5 Problemas en la estructuraci6n de las sesiones de terapia Invariablemente aparecen problemas referidos a la estructu- racién de las sesiones. Cuando el terapeuta toma conciencia del problema, lo primero que hace es especificarlo y luego esboza una teoria acerca de su causa. Finalmente, disefia una solucion que no perjudique la alianza terapéutica. Con frecuencia, el problema aparece porque el terapeuta no ha instruido al paciente adecuadamente. En esos casos, es posible que sélo deba mejorar su capacidad para instruir a los pacientes oque deba evaluar y controlar sus propios pensamientos automa- ticos con respecto a la estructuracion. El terapeuta debe comprender que un paciente que acaba de ponerse en contacto con la terapia cognitiva no sabe de antemano que aquel desearia que le informe acerca de los acontecimientos dela semana, describa su estado de 4nimo y determine sintética- mente un plan. Tampoco sabe que debe resumir la sesién, dar retroalimentacién al terapeuta, recordar el contenido de la sesion y realizar diariamente tareas para el hogar. Por otra parte, el terapeuta no solo le esté ensefiando ciertas habilidades, sino también una nueva manera de relacionarse con un profesional (en el caso de que anteriormente haya recibido otra clase de terapia) yun modo diferente de relacionarse con sus dificultades, para que pueda adoptar una actitud mas objetiva y mas orientada a la resolucién de problemas. Por esas razones, el terapeuta debe, a menudo, repetir muchas veces sus descripciones, dar explicaciones y controlar cada uno de los elementos de la sesién, dando respuestas correc- 89uando no lo} tivas. C i nformacion menos i c eficaces. Otro tip paciente para adaptarse @ la ‘percepciones y creencias terapeuta y/o la formular una eX] disefiar una solucié modidad del paciente, uctura como W plicacion esa estrt al comportamien' comienzo domine y controle en la mayor parte d satisfactoria para ambos Y; llevar al paciente a la es' 4Cémo puet paciente se debe a falta de co aceptar la propues' paciente respecto del respuestas verbales y gra hacer estas cosas, muchas veces consigy del paciente y las sesiones no resulta, on io dificultad se refiere a la renuencia del estructura prescripta a causa de lag disfuncionales acerca de s{ mismo, e] terapia. En estos casos, el terapeuta debe acerca de la causa del problema y nn. Puede optar, 0 bien por aceptar la inco- pidiéndole de todas maneras que acepte in experimento, 0 bien por acomodarse to del paciente, permitiendo que sea él quien al el curso de la sesién. Sin embargo, le los casos, Se llega a una negociacién a lo largo del tiempo, se intenta tructura estandar. de el terapeuta determinar si la actitud del nocimiento o a una resistencia para ta? En primer lugar, debe instruir més al modelo cognitivo y debe controlar sus ( no verbales. Si se trata solamente de un problema de conocimiento, la respuesta del paciente suele ser neutra (0, a veces, autocr' Si el paciente, en cambio, r ha tomado los requerimien' debe investigar sus reacciones. ‘itica) y después la aceptacién es buena. eacciona negativamente, sin duda tos negativamente y el terapeuta | También puede haber dificultades para mantener la estruc- tura de la sesién cuando el terapeuta la ha impuesto de una manera demasiado controladora 0 demandante. El terapeuta diagnostica este problema revisando una grabacién (de audio 0 video) de la sesi6n y lo corrige enel siguiente encuentro: “Creo que lasemana pasada actué de una manera demasiado autoritaria. Lo lamento. Quiero asegurarm modalidad de la sesién”. A continuacién se prese momento de la sesién, excepto aquellos que se relaciona e de que estés de acuerdo con la ntan los problemas tfpicos de cada in con errores significativos cometidos por el terapeuta. Breve actualizacién Una dificultad bastante el paci i 16: paciente comienza la sesién con un relato demasiado © caético. Luego de varias 90 ce cuando detallado viene comin es la que se produ oraciones, el terapeuta inte!amablemente, sefialando la importancia de centrars, mas especificos. © en proble- Terapeuta: Perdona que te interrumpa un mom tante para m{ comprender ahora el cuadr semana. Veremos los detalles mas tarde. ;Podrias sintetizar | ocurrido en la semana en tres 0 cuatro oraciones? ;Fue una semana mala? Tuvo altibajos? ;Qué cosas importantes ac rrieron? ento. Es impor- ‘© general de la Si el paciente sigue relatando detalles en lugar de presentar el cuadro general, el terapeuta puede ejemplificar lo que esta pidiendo. T: Pareceria que me estas diciendo: “Tuve una semana bastante dificil. Tuve una pelea con una amiga, me angustié bastante cuando tenia que salir y tuve dificultades para concentrarme en mi trabajo”. Ese es el cuadro general al que yo me referia. A partir de él, puedo darme cuenta de cuales son las cosas importantes para incluir en el plan y tratarlas mds tarde. {Esta mas claro ahora qué es lo que busco cuando te pido al comienzo de la sesién que me hagas una actualizacién? {Te parece bien hacerlo de ese modo? En otro momento de la sesidn, el terapeuta puede sugerir que, para el siguiente encuentro, el paciente prepare por escrito un panorama general de lo que ha ocurrido en la semana, en unas pocas oraciones. Algunos pacientes comprenden el pedido y son capaces de hacer una sintesis concisa, pero eligen no hacerlo. Si el terapeuta cuenta con elementos que le sugieren que cuestionar la falta de cumplimiento con la estructura puede dajiar la alianza terapéu- tica, tal vez le convenga permitir que el paciente controle la par- te de actualizacién de la sesién. (Esos elementos pueden ser reacciones verbales o no verbales del paciente frente a inten- tos previos de estructurar la sesién, afirmaciones directas sobre preferencias respecto del proceso terapéutico o relatos acerca de reacciones fuertes del pasado, en momentos en que percibié que alguien trataba de controlarlo o dominarlo.) a Sin embargo, las reacciones extremas frente a lo es ; tr rado no son frecuentes. El terapeuta generalments ee ca plorar con tranquilidad las razones de la resistencia del pi glT: Lamento cortarte nuevamente. Veo en tu mente y me gustaria escuchar] con tu repaso de la semana o prefi nel plan y dedicarle una buena parte del tiempo dela Sesién, después que hayamos controlado tu estado de animo y que decidamog que / otros temas quieres incluir en el plan? que tienes much; as. {Quieres go, eres incluirlo ¢, as COsas Suir ahora Usualmente, esta ultima o; pcién es mejor que ayudar al paciente a evaluar sus pensamie: ntos automaticos en un momento Control del estado de Aanimo Muchas veces el paciente no logra lenar bien los formula- rios, le desagradan, 0 tiene dificultades para expresar subjetiva- mente (de una manera concisa) su estado de 4nimo general durante la semana. Si el problema radica solamente en la falta de instruccién para com; pletar formularios, el terapeuta pregunta al paciente si recuerda y esta de acuerdo con las explicaciones parallenarlos y determina si existe alguna dificultad practica que deba ser resuelta (como falta de tiempo, olvidos o un problema en la escritura). Siel paciente se siente moles: te formularios, el terapeuta pue mientos automaticos. Sino resul ta acerca del significado de la sii hecho de que te pidan que ci to cuando se le pide que comple- de indagar acerca de sus pensa- ita facil acceder a ellos, le pregun: ituacion: “Qué significa para) ti fl completes estos formularios?”. a terapeuta Puede responder empaticamente a las preocupaciont® del paciente, ayudarlo a evaluar sus pensamientos y creenci 92relevantes y/o ayudarlo a resolver el problema, Estas respuesta; aparecen en tres ejemplos, a continuacién: 8 PacientE: Estos formularios son una pérdida de tiempo. La mitad de las preguntas son irrelevantes, T: Si, comprendo que los formularios te Parezcan una pérdida de tiempo porque no todas las preguntas se aplican a tu situacién, Sin embargo, ahorran mucho tiempo en la sesién, porque puedo mirarlos raépidamente y tener un Panorama, sin moles- tarte con decenas de preguntas. éEstads de acuerdo con com- pletarlos nuevamente para la préxima sesién? En el caso de que te sigan molestando, volveremos a hablar. En el ejemplo que sigue, la paciente expresa claramente que se siente molesta a través de las palabras que elige, su tono de voz y su lenguaje corporal. P: Estos formularios son una pérdida de tiempo. La mitad de las preguntas son irrelevantes. T: {Qué significa para ti que te pida que completes estos formu- larios? P: Estoy ocupada. Tengo muchas cosas que hacer. Si lleno mi vida de tareas que no sirven, nunca Ilegaré a hacer nada. T: Me doy cuenta de que estas bastante irritada. ;Cudnto tiempo toma llenar estos formularios? P: ... No lo sé. Quiza diez minutos. T: Sé que los formularios te parecen irrelevantes, pero de hecho nos ahorran tiempo en la sesién, porque no tengo que hacerte muchas preguntas. ,Podemos tratar de resolver el problema y ver si puedes encontrar en la semana los diez minutos que necesitas para completarlos? | . P: No es gran cosa. Lo haré. Trataré de salir del trabajo un poco mas temprano la préxima vez. En este caso el terapeuta identifica elsleme heel situacién. El paciente exagera el tiempo que le insume esta tarca, hasta que el terapeuta le ayuda a ver lo breves que s 4a dil alidez de las formularios. El terapeuta no evalia directamente lava somuridad ideas del paciente porque, al encontrarse molesto, emativa, interpretarfa estas observaciones de una manera ee tar per- En un tercer caso, el terapeuta conse a lariod podria suadir al paciente para que complete los for afectar negativamente la alianza terapéutica. 93P: (Con enojo) Detesto estos formularios. No sirven para mi Sé que usted quiere que los complete, pero le estoy diciendo que no sirven para nada. Estoy de acuerdo en que los dejes de ladooen que los completes o. Sin embargo, me Sustaria tener una idea . 6Podrias contarme Ojado, triste y angustiado has estado, en cien? 7: una escala de cero a puede, en esos casos, interrumpirlo amablemente y formularle preguntas especificas 0 demostrarle cémo debe responder. T: gPuedo interrumpirte un momento? {Puedes decirme en una sola oracién cémo ha sido tu estado di le Animo esta semana, en comparacién con la semana pasad; a? Quiero saber mas del problema que has tenido con tu hermano. Lo veremos en unos minutos, pero primero necesito saber cémo te has sentido en general y si has estado igual, mejor o peor que la semana anterior. : Creo que algo peor. | : Mas angustiada? {Ms triste? ;M4s enojada? : Quizds un poco mas angustiada. Mas o menos igual de triste. No muy enojada. a, Hy Si el paciente tiene dificultades para dar un nombre a sus estados de dnimo, el terapeuta puede responder: T: Parece que te cuesta expresar cémo te has sentido. 7Te parece que incluyamos en el plan el item “identificacién de senti- mientos”? Durante la sesidn, el terapeuta puede utilizar las técnicas descriptas en el capitulo 7 para ensefarle al paciente a especificar su estado de Animo. Puente desde la sesién anterior En este punto, suelen aparecer problemas por Ja dificultad del paciente para recordar el contenido de la sesién o por su 94reticencia para expresar sentimientos negativos hacia el terapeu- ta. Una solucién es pedir al paciente que complete un Formulario Puente entre Sesiones (véase capitulo 4, figura 4.1) antes de cada sesién. Sin embargo, en la mayor parte de los casos, la dificultad para referir los puntos més importantes de la sesién anterior, se debe a que el terapeuta ha olvidado alentar al paciente para que tome nota de esos puntos durante la sesién 0 a que este no ha cumplido con la tarea de leer diariamente esas notas. Cuando el paciente no logra expresar con sinceridad sus reacciones frente a lo sucedido en la sesion anterior, se pueden adoptar distintas soluciones. En primer lugar, si sospecha que ha habido una reaccién negativa, el terapeuta puede alentar més al paciente a expresarla, como se consigna en el ejemplo que sigue. 7 T: gCrees entonces que todo ha estado bien en la sesién anterior? {Piensas que si algo te hubiese molestado, me lo habrias dicho? P: Creo que si. T: Esta bien, porque yo quiero adaptar esta terapia a tus necesi- dades. Si realmente algo te hubiese molestado, yo desearia saberlo, para poder solucionar el problema. En segundo lugar, el terapeuta puede trabajar sobre el significado que tiene para el paciente la expresién de sentimien- tos negativos. T: Esta bien. Quiere decir que, basicamente, estas conforme con la sesién que tuvimos la semana pasada. De todos modos, gqué sentirias si algo no te hubiese satisfecho y me lo hubieses dicho? : jOh!, yo nunca lo criticaria, porque sé que esta haciendo lo mejor para mi. : Bien, gracias, pero yo soy sélo un ser humano y sé que cometo errores a veces. {Qué sucederia si me criticaras? Oh... creo que seria una ingrata. : Humm. Me pregunto si verdaderamente significa que serias ingrata al darme retroalimentacién cuando la deseo y tela estoy pidiendo. ,Podriamos incluir este tema en el plan, para conversar un poco més al respecto? , Hy oa oY 95Establecer el plan Las dificultades tipicas que aparecen en este tramo son |, falta de colaboracién del paciente en el armado del plan, tas divagaciones que pueden aparecer, o la actitud negativa ent las conversaciones para fijar temas. El paciente que no contribu- ye con temas para el plano bien no esta suficientemente instrui- do, o esta atribuyendo un significado negativo especial a su colaboracién. gQué temas te gustaria incluir en el plan? En realidad, nada. T: Qué problemas tuviste esta semana 0 supones que vasa tener Ja proxima? - No lo sé, creo que todo esta bien. {Qué te parece si incluimos en el planelexamendecémoteesta / yendo respecto de los objetivos que fijamos al comenzar la terapia? P: Esta bien. T: Si te parece bien, entonces quisiera que anotaras como tarea para lasemana entrante reflexionar acerca de los temas que te gustaria incluir en el plan de la proxima sesién. ( Si en Ja semana siguiente el paciente tampoco logra sugerir un tema, aun cuando la revision de la semana sugiera que experimenté algunas dificultades, el terapeuta debe averiguar acerca de sus pensamientos automaticos y/o acerca del significa- do de este pedido. : GRecuerdas que debias pensar en un tema para el plan? : Si, pero no sé... no se me ocurrié nada. : ¢Qué pasaba por tu mente mientras tratabas de pensar en un tema? . : No lo sé... que usted es el médico y sabe mejor que yo de qué temas deberiamos hablar. 4C6mo te sientes cuando te presiono para que pienses en UP tema? Creo que esta bien. : {No te sientes un poco molesta? : Un poco. way 3 oP B58El terapeuta puede entonce: i tativas que tiene el paciente respecto dela aac de aa expec. eee las ventajas y desventajas de esas eee eee nal ‘Laspacintes que, en lugar de limitarse a nombrovg Dn le armado del plan, comienzan a d: ee cion detallada, habitualmente sélo necesitan nds instru ee ‘ucciones, T: (Interrumpe amablement p /e) Me doy cuenta de peer importante. Quisiera que ahora te Tinitaren, ‘nom. rarlo y que lo retoméramos en unos minutos “Podriamos Hamarlo “un problema con mi jefe”? ees P: Si. p: Esté bien. Puedes darme los nombres de otros problemas que quieras incluir en el plan? Si en la siguiente sesién el paciente persiste en relatar los problemas en lugar de limitarse a nombrarlos, se le puede pedir que los anote como tarea para el hogar. Untercer tipo de problema se presenta cuando el pacienteno tiene expectativas respecto del planteamiento de sus problemas. En este caso, el terapeuta trata de implementar técnicas de resolucién de problemas. jan el problema 3 en nuestro pl tiones de TT: Esta bien. Hasta ahora tenemo tus finanzas en cuest del cansancio y el de organizar impuestos. {Algo més? P: (Suspira) No... ‘sf... no lo sé... Me siento muy abrumada y no creo que nada de esto {No crees que hablar acerca de tus p) a ayudarte? No. ¢Para qué? Usted no puede solu debo mucho dinero y estoy tan cansada que mu ni siquiera puedo levantarme. Sin mencionar é estoy tan atrasada con el trabajo de mis cursos que mente repruebe. : Bien, Es verdad que no neamente. También es ciel debemos trabajar juntos tenemos tiempo para trabajar sobre w que seria mas util que nos dedicdramos? a dejar la cama, P: No lo sé... quizds al cansancio. Si pudier: probablemente po ar mas cosas. me vaya a ayudar. roblemas en la sesién vaya 8 cionar el problema de que chas mafianas | hecho de que probable- x ¢ solucionarlo todo instantd- tienes problemas reales y que ora bien, si hoy sélo al piensas podemo: to que sobre ellos. Ah‘ n tema, 4a cu! dria solucion: 97 ellEn este caso, el terapeuta confirma a la paciente que sus problemas son reales, que deben trabajar sobre cada uno, toman- do uno por vez y que no es necesario que ella trabaje sola. Al pedirle que haga una eleccién forzosa, la ayuda98 a concentrarse en Ja seleccién de un problema y la orienta hacia la resolucién. Si la paciente se rehusa a elegir, el terapeuta debera intentar con una tactica diferente. T: Parece que no tienes muchas esperanzas. No puedo asegurarte que el hecho de trabajar juntos mejorara las cosas, pero quiero intentarlo. {Quieres probar ta también? {Te parece bien con- versar sobre el cansancio durante diez 0 quince minutos y ver qué sucede? , Reconocer la falta de esperanzas de la paciente y la incapa- cidad del terapeuta para garantizar el éxito lleva a la paciente a aceptar un trabajo de resolucion de problemas por unos minutos. f Revision de la tarea para el hogar \ Un problema tipico es que el terapeuta, apresurado por \ abordar los temas del plan, no Ilegue a preguntarle al paciente acerca de las tareas que realiz6 durante la semana. Es mas probable que el terapeuta recuerde hacerlo si tiene adelante consignados los seis elementos que configuran una sesion de terapia (véase capitulo 4, p.67)y las notas de terapia dela semana anterior, que contienen la asignacién de tareas. En ocasiones aparece el problema contrario: el terapeuta revisa Jas tareas (no relacionadas con los problemas de ese dfa del paciente) demasiado detalladamente antes de pasar al plan del dia. En el capitulo 14 se tratan en profundidad otr i ‘os problemas vinculados con las tareas para el hogar. P vineul Abordaje de los items del plan Algunos re falta ae problemas tipicos de esta parte de la sesién son la le es e un manejo. eficen ae ane creaciones tangenciales o dispersas, intervenciones terapéuticas, Les’, la incapacidad para realizar lo el anes conversaciones dispersas suelen ecuade, Pent’ no estructura la conversacién de wtiando al pace enn debe realizar interrupcio- Para que retome el tema que se aparecer cuand una manera ad nes amables, gy 98esté tratando. También se producen intercambios cuando no logra concentrar la actividad en los Pensamientos automaticos, las emociones y comportamientos clave y cuando no consigue realizar la sintesis con frecuencia. En la transcripcién que sigue, el terapeuta resume en pocas palabras varios minutos de una descripci6n de la paciente y la orienta Para que pueda identificar sus pensamientos automaticos. de escaso valor T: Permiteme asegurarme de que he comprendido bien. Tuviste una pelea con tu hermana ayer. Esa situacién te record peleas anteriores y comenzaste a enojarte cada vez mas. Anoche volviste a llamarla y ella comenzé a criticarte porque no la ayudas con tu madre. {Qué pasaba por tu mente cuando ella dijo: “Eres la oveja negra de la familia”? El manejo del tiempo suele ser un problema para el terapeu- ta novato, que muchas veces sobrestima la cantidad de temas que pueden ser abordados en la sesién. Es preferible establecer prioridades y especificar solamente uno o dos temas para con- versar en la sesién. Tanto el terapeuta como el paciente deben mantener el control del tiempo y decidir juntos qué hacer cuando es escaso. (En términos practicos, es bueno tener a la vista uno o dos relojes para controlar el paso del tiempo.) T: Sdlo nos quedan diez minutos antes de comenzar el cierre dela sesién. {Te gustaria seguir hablando acerca de este problema con tu vecina o prefieres que terminemos en un par de minutos para poder asi conversar del otro problema con tu compafiera de trabajo? Un tercer problema que suele aparecer durante el tratamien- to de los {tems del plan es que el terapeuta no acierte a hacer una intervencién terapéutica. Dedicarse simplemente a describir un problema 0 a identificar pensamientos disfuncionales 0 creencias relacionadas no redundara en el bienestar del paciente. El tera- peuta debe ser consciente de que su objetivo es ayudar al paciente (durante la sesién) a combatir sus cogniciones disfuncionales, resolver o al menos solucionar parcialmente un problema o asig- nar tareas pensadas para mejorar el problema o hacer que se Sienta menos perturbado. 99Asignar nuevas tareas Es menos probable que un paciente cumpla con lag tareag para el hogar si 1) el terapeuta sugiere una tarea demasiado difici} o no relacionada con las preocupaciones del paciente, 2) no le da una explicacién adecuada, 3) olvida revisar las tareas asignadas en sesiones anteriores, 4)no enfatiza la importancia de las tareas diarias en general y de cada asignacion especifica en particular 5) no ensejia especificamente a realizar la tarea, 6) no inicia la tarea, ni realiza ensayos dela misma (capitulo 14, pp. 304-305) nj formula preguntas estandar acerca de los obstaculos Potenciales que podrian interponerse, 7) no hace que el paciente anote lo que se le asigna u 8) fija unilateralmente una tarea que el paciente no desea realizar. f Sj las causas de los problemas no fueron las anteriores, el f terapeuta averigua si el paciente no tiene creencias disfuncio- nales respecto de las tareas (p. ej., “Deberia poder sentirme mejor NX sin tener que trabajar tanto”, “Mi terapeuta tendria que curarme sin que yo tuviese que cambiar las cosas”, “Soy demasiado initil como para poder hacer tareas”, “La tareaesbanalynomeayudara ¢ a mejorar”). En esos casos, el terapeuta ayuda al paciente a especificar y poner a prueba sus ideas disfuncionales respecto de la tarea. En el capitulo 14 se trata con mas detalle el tema de las tareas para el hogar. Resumen final Alo largo de la sesi6n, el terapeuta resume periédicamente los contenidos para asegurarse de haber comprendido lo que el paciente ha expuesto. Si le ha pedido que registre por escrito los puntos mas importantes de la sesién, el resumen final consistiré tbpicos breve revision de esas notas y una sintesis oral de otros aciente (a se hayan tratado. Cuando el terapeuta no hace que el © tome notas, generalmente resulta mds dificil hacer una sintesis de la sesién y lograr que el i Me! tratados durante la semana. a Retroalimentacién al parecer problemas cuando el paciente est molesto h Suelen acia el final de +6 solver su alse Sesion y no tiene suficiente tiempo para Fe- © cuando no logra expresar en absoluto sus reaccioneg ei Negativas. U; .Una > Togra ex ; 100 solucién préctica para evitar quedarsesin tiempo es comenzar el cierre unos diez minutos antes del final E] terapeuta puede entonces asignar nuevas tareas de una ma. nera més efectiva, resumir la sesién y pedir retroalimentacion, A continuaci6n transcribimos un ejemplo de respuesta ante una retroalimentacién negativa: Hay algo que te haya molestado en lo que dije hoy? : Creo que usted no se da cuenta de lo dificil que es para mi hacer las cosas. Tengo muchas responsabilidades y muchos proble- mas. Para usted es facil decir que debo concentrarme en mi trabajo y olvidar lo que est ocurriendo con mi jefe. T: jOh!, lamento que hayas tenido esa impresién. Quise decir que me daba cuenta de que estas muy perturbada por el proble- ma con tu jefe y que hubiese deseado resolverlo esta semana. Espero que podamos hablar mas de eso la préxima sema- na, pero, {hubo algo que yo hiciera o dijera para hacerte pensar que sugeria dejar de lado ese problema? {El terapeuta, a continuacién, daclara el malentendido.] Problemas que surgen de las cogniciones del terapeuta Los problemas antes mencionados presuponen que el tera- peuta esta de acuerdo con la estructura habitual de la sesién de terapia y se siente competente para implementarla. Los que si- guen son pensamientos y creencias tipicos de los terapeutas, que pueden interferir con laimplementacién de la estructura habitual. Pensamientos automdticos “No logro estructurar la sesién.” “{A mi paciente] no le gustaré la estructura.” “No se puede expresar sintéticamente.” “No deberfa interrumpirlo.” “Si soy demasiado directivo, se enojara.” “No cumplira con las tareas.” “Si evaluo sus ideas, se sentird menospreciado.” ___ Es importante que el terapeuta controle su propio nivel de incomodidad e identifique sus pensamientos automaticos duran- te y entre las sesiones. De esta manera podra identificar proble- mas, evaluar y modificar sus pensamientos y resolver problemas Para facilitar la implementacién de la estructura habitual en la Siguiente sesién, 101