= FORMULARIO DE DATOS DE CLIENTES ‘srupe financiere GD PERSONAS NATURALES: sM35101 SF-361-02 (V3) NOTASACARATORAS: andes crm uta nfrmacn autres one dome cntencl et Cheney BSA Seguros Resegis SA, mr Std mane cn est reser tencin 105 recep eben a rss 21 24 Constants del Sad, so eaermente de ature Fc minster compeete ado Lye ‘eter debtors, ‘cra verac2nbacn ae he roprcanad a BSA Seg eaegves 5. resect ered, omc, cunt ry gen em gos crepe) ‘erecta feign an eat cal de ecards, aoe crt vray eta pra de fori Cn eA 1927 el ig Oe ya 15? ‘rir del igo Process acepand em pare a ao Generac faded pac Gas eae sabia eh AN 16 et Cog Penal ome fo soma ‘Aercln de Sli de loadin: asda nscrpn de te Sonmento arn 2 BA Source yRemegurce SA. star y einen, mers die ue proceso {onset Bue enlomacon rea ye Os heres de ornacen utes oan. ‘ocumeris de Resp: Dando cpr con a sonia wns argo pare Ends Apacer, con abet cnc, etary ere oma fhe nora «eee formulas sarcomere resp ue BSA Seguros Reasgios SA reqs poe En cumplimiento al Artculo 26 del Decreto Supremo 24771 (Poltica Conozca a su Cliente), BISA Seguros y Reaseguros S.A, a inciar una relacién comercial y mientras dure la misma, debe conocer y mantener actualizada la siguiente informacion del cient: LOS PUNTOS MARCADOS CON (*) SON DE LLENADO OBLIGATORIO Tipo de Persona Persona Natural: [a] Empresa Unipersonat: * Tipo de Documento: pesaporte [Ei] cdeenmaniero ‘*Numero de Documento: 3603189 * Expedido en: Cochabamba, NIT: 3603189037, *Apellido Paterno: _ PEREZ * Apellido Materno: GUERRA ‘*Nombres: JOSE ENRIQUE Apellido Casada: Screen * Actividad principal / Rubro: ‘Servicios comunitarios, sociales y personales. * Datos de Sexo: Masculine Tl Protein: saat * E-mail: Je renovecionehotmallcom Telefon: asaega6T celui: | Zazaraaee * Estado Civil: [Solterola)___* Nombre Completo NP Cl Cényuge: del Cényuge: (s su estado chiles casado(al/eoncubinala)) or favor registre a informacién de su cuenta bancara (caja de ahorrs 0 cuenta corriente) para obonar ls pages através de transerencis bancarias en aso de: Pago de Sinestos, Reembolsos 0 Devoluciones de prima, seg correspond. Banco destino: Sucursal: Seton banc ds Scr nc da bans BS IN" de Cuenta Bancaria: Tipo de moneda: Pais denacimiento: Bolivia Estado PlurinacionalDe == * Departamento: LAPAZ. Ciudad: LAPAZ, * Nacionalided: — Bolivano/al ‘FechadeNacimiento: 21/31/68) ‘su nadonaidod es estodounidense fovr paseo punt 3, su naconoided es astint alo mencionodo for pose ol punto 4 * Cludad de residencia, Estado de Domiciio en Estados Unidos: * Direcci6n de Domicilio en Estados Unidos: (ae Wie Conor: Not) ** Namero de teléfono en Estados Unidos: Cédigo Postal en Estados Unidos is de residencia: Bolivia, Estado Plurinacional De * Departamento: COCHABAMBA Cludad: COCHABAMBA ‘tom: GleuGuey STS SSS * Direccién: Av ‘Av, VILLARROEL - Edi, PORTAL DE. = PISO 13, (Cae tice Conor: Opt) sttuacin aboral: []oepencliente T2independiente tabores de casa estusiante [A luniiado / Rentista [oesempleado ‘Simarcé la casa "Dependiente” o "Independiente" complete la siguiente informacién, caso contraro pase al inciso b) * Lugarde trabajo: ACADEMIA SUPERIOR DE CHOFERES MINNEAPOLIS* Cargo: GERENTE PROPIETARIO —* Fecha de ingreso al lugar de trabajo: * Pals de Trabajo: Estado Plu De * Departamento: COCHABAMBA * Ciudad: PUNATA Zona: CENTRAL ‘Tene actividades qu le generen ingresosaconales? Simert xa" olen fomecl cnr psf ent 6 Tipo de actividad y rub: DIRECTOR GENERALDELSSTEMA DE RADIO YTELEVISON PATE “Fever etal ol eigen de los fonds poe ol ago dela pie: INGRESOS DE A AUTOESCUELAYSUELDOS COMO DIRECTOR GENERAL DEPA.C ‘Marque con una "X* donde preflere ques le cobra prima: Dboeceisn bora ‘* TOTAL INGRESOS MENSUALES (Sumatora dela actvidod orn ota actividad expresadoen dares americanos USD) TLeolsiningresos [uso1-usos00 —— EJusosor-usos000 — EJusoxoni-uso2so0 — [EJusoasor-enadetante etdecumert yey tlt BISA Seguros y Reaseguros S.A. reg