MODELO DE SOLICITUD

[Lugar], [Fecha]
Señor(a):
Director/a General de Políticas e Instrumentos de Gestión Ambiental
Ministerio del Ambiente
Presente.-

[Nombre de la persona natural o jurídica] identificado/a con RUC N° [Indicar número de RUC],
debidamente representada por [Indicar nombres y apellidos del representante legal] con DNI N°
[Indicar DNI], domiciliado para estos efectos en [Indicar dirección – distrito – provincia - ciudad],
Titular la Inversiones de Optimización, de Ampliación Marginal, de Rehabilitación y de Reposición
(IOARR) denominada: [Indicar nombre del proyecto de inversión] el cual no se encuentra en
ejecución, me presento ante usted para:

Solicitar, en razón a lo establecido en el literal 11.2) del artículo 11° de la modificatoria del
Reglamento de Protección Ambiental para el Sector Transportes (DS N° 004-2017-MTC),
aprobado por Decreto Supremo N° 008-2019-MTC, referido a la FITSA aplicable a proyectos de
inversión, actividades y servicios de competencia del Sector Transportes que no están sujetos al
SEIA; indicando que para aquellos que se encuentren dentro de un Área Natural Protegida o Zona
de Amortiguamiento deben hacer la consulta ante el MINAM sobre la pertinencia de desarrollar
una FITSA.

En ese sentido, la IOARR en mención se superpone a la ZA denominada [Colocar nombre de la

ZA o ANP]; por tanto, se solicita pronunciamiento sobre la pertinencia de desarrollar la FITSA.
Para este fin, adjunto la información solicitada por su Dirección General con el objeto de que mi
solicitud sea atendida. Asimismo, autorizo a la Dirección General de Políticas e Instrumentos de
Gestión Ambiental del Ministerio del Ambiente, para que efectúe las verificaciones que considere
necesarias con relación a la información proporcionada, comprometiéndome a comunicar, en caso
sea solicitado, cualquier cambio o variación.

Atentamente,

_________________________
Firma del Titular (Alcalde)
Nombres y apellidos del Titular (Alcalde)
INFORMACIÓN PARA LA SOLICITUD DE EMISIÓN DE OPINIÓN O PRONUNCIAMIENTO, RESPECTO A
LA PERTIENCIA DE APLICACIÓN DE LA FITSA EN CUMPLIMIENTO AL LITERAL 11.2, ARTÍCULO 11°
REGLAMENTO DE PROTECCIÓN AMBIENTAL PARA EL SECTOR TRANSPORTES (DS N°
004-2017-MTC), APROBADO POR DECRETO SUPREMO N° 008-2019-MTC

1. IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR

1.1. DATOS DEL TITULAR
NOMBRE DEL TITULAR (PERSONA NATURAL O JURÍDICA)
[Nombre de la persona natural o jurídica]
DIRECCIÓN REGIÓN – PROVINCIA - DISTRITO
[Indicar Jr, Calle, Avenida, Pasaje, según corresponda] [Indicar región, provincia y distrito del Titular]
TELÉFONOS FAX E-MAIL PÁGINA WEB
[Ingresar teléfono y/o celular] [Fax, de [Correo electrónico] [Sitio web, en caso
corresponder] cuente]
RUC ACTIVIDAD DEL TITULAR, GIRO, O RUBRO DEL NEGOCIO

[RUC según SUNAT] [De acuerdo con la ficha RUC - CIIU]

1.2. DATOS DE REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDOS Y NOMBRES
Ap. Paterno: [Apellido paterno del
representante legal]
CARGO
[Cargo]
Ap. Materno: [Apellido materno del Nombres: [Nombres del
representante legal] representante legal]
DOCUMENTO DE IDENTIDAD EMAIL
DNI [DNI] [Correo electrónico]

1.3. DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DE PROPORCIONAR INFORMACIÓN SOBRE ESTA

SOLICITUD
APELLIDOS Y NOMBRES
Ap. Paterno: [Apellido paterno del Ap. Materno: [Apellido materno del Nombres: [Nombres del
responsable] responsable] responsable]
CARGO DOCUMENTO DE IDENTIDAD EMAIL
[Cargo] DNI [DNI] [Correo electrónico]
TELÉFONO O CELULAR
Zona: [Zona o código, según Número: [Número telefónico o de Anexo: [Anexo]
departamento] celular]

1.4. NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA

Autorizo al Ministerio del Ambiente a notificarme de manera electrónica, en el marco de lo señalado en
el numeral 20.4 del artículo 20 del Texto Único Ordenado de la Ley del Procedimiento Administrativo
General respecto a cualquier requerimiento de información adicional u observaciones a la
documentación presentada, al siguiente correo electrónico:
CORREO ELECTRÓNICO PARA EFECTOS DE NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA
Dirección Electrónica: [Correo electrónico]

2. DECLARACIÓN DE SUPUESTOS
DECLARO QUE:
He revisado el Listado del Anexo II del Reglamento de la Ley del SEIA en su primera actualización
(Resolución Ministerial N° 157-2011-MINAM y sus modificatorias), y no he identificado que mi proyecto
se-sujete al SEIA
He revisado los Reglamentos de protección y/o gestión ambiental sectorial establecido en el literal 11.2)
del artículo 11° de la modificatoria del Reglamento de Protección Ambiental para el Sector Transportes
(DS N° 004-2017-MTC), aprobado por Decreto Supremo N° 008-2019-MTC, referido a la FITSA
aplicable a proyectos de inversión, actividades y servicios de competencia del Sector Transportes que
no están sujetos al SEIA; indicando que para aquellos que se encuentren dentro de un Área Natural
Protegida o Zona de Amortiguamiento deben hacer la consulta ante el MINAM sobre la pertinencia de
desarrollar una FITSA.
 DECLARO QUE:
Mi proyecto de inversión, es un proyecto nuevo1.
Mi proyecto de inversión, no es una ampliación, modificación o diversificación de uno prexistente2.

3. IDENTIFICACIÓN DE ÁREA NATURAL PROTEGIDA (ANP) O SU ZONA DE AMORTIGUAMIENTO,

ÁREA DE CONSERVACIÓN REGIONAL, SITIOS RAMSAR COLINDANTES O ECOSISTEMAS
FRÁGILES

Nombre

Documento de compatibilidad emitido por SERNANP

Documento del pronunciamiento emitido por MINAM

Coordenadas
Progresiv Altitud UTM WGS 84 – Provinci
Ubicación Longitud Región Distrito
a (msnm) Zona (17/18/19) a
Inicio Fin

Adjuntar el Pronunciamiento de Compatibilidad del SERNANP, que se gestionó previamente a esta

solicitud.

4. INFORMACIÓN DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

4.1. IDENTIFICACIÓN DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

DENOMINACIÓN DEL PROYECTO DE INVERSIÓN
[Ingresar el nombre con el que se le conocerá al proyecto]
TIPO DE PROYECTO CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN DEL PROYECTO
[Público, Privado o Mixto] [En el caso de proyectos a ser ejecutados en el
marco del Invierte.pe]
OBJETIVO O FINALIDAD DEL PROYECTO DE INVERSIÓN
[Objetivo de la infraestructura del proyecto, por ejemplo “El proyecto tiene como finalidad producir
zapatos”]
VIDA ÚTIL DEL PROYECTO:
[Período en el cual se estima que los activos instalados por el proyecto mantengan la capacidad de
generar los beneficios previstos por el proyecto de inversión]
FASE EN LA QUE SE ENCUENTRA EL PROYECTO DE INVERSIÓN:
[En caso de las inversiones en el marco del Invierte.pe, indicar la fase que corresponda según lo
previstos en el artículo 4 del Decreto Legislativo N° 12523. En el caso de proyectos de inversión
privados, indicar si el proyecto se encuentra a nivel de Perfil o Anteproyecto o Factibilidad o Definitivo u
otro que corresponda]

4.2. UBICACIÓN
LUGAR, CENTRO POBLADO, COMUNIDAD

1
Las actividades que a la fecha se encuentren en curso y no cuenten con Certificación Ambiental, se sujetan
a la normativa sectorial que regule la presentación de un instrumento de gestión ambiental correctivo, en el
plazo y condiciones que esta hubiera establecido.
2
Las modificaciones, ampliaciones o diversificaciones que supongan un cambio del proyecto original que por
su magnitud, alcance o circunstancias, pudieran generar nuevos o mayores impactos ambientales
negativos, se sujetan al proceso de evaluación del impacto ambiental, a través de la modificación de su
estudio ambiental, conforme se encuentre regulado por la autoridad sectorial. Las modificaciones a
componentes auxiliares o ampliaciones en proyectos de inversión con certificación ambiental aprobada que
tienen impacto ambiental no significativo o se pretendan hacer mejoras tecnológicas en las operaciones, se
ejecutan previa conformidad de la autoridad competente a un Informe Técnico Sustentatorio.
3
Decreto Legislativo que crea el Sistema Nacional de Programación Multianual y Gestión de Inversiones.
 [Indicar el Lugar (por ejemplo, Urbanización), Centro Poblado o Comunidad, según corresponda]
REGIÓN PROVINCIA DISTRITO
[Región] [Provincia] [Distrito]

4.3. COORDENADAS DEL PUNTO CENTRAL (REFERENCIAL) DEL PROYECTO

COORDENADA COORDENADA
ZONA DATUM
ESTE NORTE
18 Wgs84

4.4. COORDENADAS DEL POLÍGONO DEL ÁREA DEL PROYECTO

COORDENADA COORDENADA
ZONA UTM DATUM
ESTE NORTE
1 Wgs84
2 Wgs84
3 Wgs84
…
3.5 DATOS GENERALES DEL PROYECTO DE INVERSIÓN
Área total de la superficie del proyecto [Área del terreno que ocupará el proyecto de inversión]
(m2)
Área por construir (m2) [Área total por construir, por ejemplo, si el terreno tiene 100 m2
y se construyen dos pisos, el ara por construir será de 200 m2]
Niveles o número de pisos [Indicar el número de pisos o niveles de la edificación]
Área destinada a estacionamientos (m2) [Área destinada a los estacionamientos]
Número de estacionamientos [Número de espacios de estacionamiento]
Aforo total [Capacidad total para el aforo de personas]
Flujo de personas estimado [Flujo de personas – vehicular y peatonal-]
Cantidad estimada insumos químicos Peligrosos4 (A) No peligroso (B) Total (A+B)
sólidos y líquidos a ser utilizados por
mes (Kg)
Tipo de zonificación distrital o provincial [Indicar la zonificación, por ejemplo “Zona Industrial”]
en donde se ubicará el proyecto.
Vertimiento (en caso cuente) [Al alcantarillado o a un cuerpo de agua]
Características de los efluentes, [Diferenciar los residuos peligrosos de los no peligrosos]
emisiones, residuos, etc., que podrían
generarse en cada una de las etapas
del proyecto (cantidades aproximadas a
generar).
Tiempo de ejecución de la obra [Señalar en meses o en años el tiempo de ejecución de la
obra, es decir, desde la construcción hasta la entrada en
operación]
Presupuesto calendarizado estimado [Adjuntar el presupuesto calendarizado, en donde se observe
el monto estimado destinado a cada uno de los componentes a
implementar]

3.6 COMPONENTES DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

Detallar componentes principales y componentes auxiliares o actividades asociadas al proyecto de
inversión perteneciente a la empresa o titular del proyecto (infraestructura tales como: plantas,
almacenes, centro de recreación, etc.).
NOMBRE DEL COMPONENTE DESCRIPCIÓN DEL COMPONENTE
[Describir brevemente el componente, e indicar el área (m2) y
volumen (m3) aproximada a ser ocupado por el componente)]

Adjuntar plano de distribución.

3.6 ACTIVIDADES DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

3.6.1. Precisar, en la siguiente matriz, las actividades que se realizará para cada una de las etapas del ciclo
de vida del proyecto (etapa de construcción, de funcionamiento, de mantenimiento, cierre, etc.)
ETAPA DE CIERRE
ETAPA DE ETAPA DE OPERACIÓN
ACCIÓN O ABANDONO DE
CONSTRUCCIÓN FUNCIONAMIENTO MANTENIMIENTO LA ACTIVIDAD
1

3.6.2. Presentar un diagrama de flujo de los procesos y subprocesos del proyecto de inversión.

4
Al estar incluidos en la versión vigente del Sistema Globalmente Armonizado de Clasificación y Etiquetado de Productos Químicos de
las Naciones Unidas – Libro Púrpura de las Naciones Unidas o por sus características
3.6.3. Según cuente con la información (de acuerdo con la fase en la que se encuentra el proyecto), adjuntar
en un disco compacto la: 1) Memoria Descriptiva y 2) Especificaciones técnicas de los componentes del
proyecto.

5. CARACTERÍSTICAS DEL ÁREA Y EL ENTORNO DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

4.1 DECLARACIÓN DE UBICACIÓN

LOS COMPONENTES DEL PROYECTO SE
UBICAN:
Dentro de área natural protegida o su zona de
amortiguamiento
A menos de 100 metros de un cuerpo de agua,
canal de conducción, pozos de captación de aguas
subterráneas, manantiales o puquiales
En terrenos de Comunidades Campesinas o
Nativas
En áreas de Pueblos Indígenas en Situación de
Aislamiento y en Situación de Contacto Inicial
(PIACI)
En áreas identificadas como patrimonio cultural
RESPUESTA EN CASO LA RESPUESTA SEA SI,
(SI O NO) INDICAR EL NOMBRE
[Al haber marcado SI, deberá indicar
el nombre. Por ejemplo: “Reserva
paisajística Nor-yauyos Cochas”]
[Al haber marcado SI, deberá indicar
el nombre. Por ejemplo: “A 75 metros
de la quebrada el Tigre”]
[Al haber marcado SI, deberá indicar
el nombre. Por ejemplo: “En la
Comunidad Campesina de Pilco”]
[Al haber marcado SI, deberá indicar
el nombre. Por ejemplo: “En PIACI
Pueblo Amahuaca”]
[Al haber marcado SI, deberá indicar
el nombre. Por ejemplo “Área de
Reserva de las Líneas y Geoglifos de
Nasca”]

4.2 CONDICIONES AMBIENTALES

Breve descripción de las condiciones ambientales (aspectos abióticos, bióticos, sociales, culturales y
económicos) del área del proyecto y del área de influencia identificada de manera preliminar.

Adjuntar mapa georeferenciado en el cual se ubique el proyecto sobre las características más importantes del
entorno (señalar red hidrográfica, áreas naturales protegidas y sus zonas de amortiguamiento, vías de
transporte, centros poblados, entre otros detalles que permitan describir las características y particularidades
del proyecto)

4.3 OTRAS CARACTERÍSTIAS DEL ENTORNO DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

Existencia de focos [Existencia de focos contaminantes en el entorno, tales como botaderos,
contaminantes en el entorno, pasivos ambientales, sitios contaminados, entre otros.]
tales como botaderos,
pasivos ambientales, sitios
contaminados, entre otros.
Principales edificaciones, [Principales edificaciones, centros comerciales, industrias, predios de
centros comerciales, interés cultural o zonas arqueológicas alrededor del proyecto, centros
industrias, predios de interés educativos (en caso aplique)]
cultural o zonas
arqueológicas alrededor del
proyecto, centros educativos
(en caso aplique)
Proyecto fraccionado [Indicar si se trata de un proyecto a ser ejecutado por tramos o fases. En
dicho caso la información de esta solicitud deberá dar cuenta del
proyecto en su integridad]

__________________________
Firma del Titular
Nombres y Apellidos del Titular