DECLARACIÓN JURADA

(Ley N° 29566, Art. 6° - Habilitación de Profesionales y de proyectos)

Yo Joseph Baldir Zuñiga Ancasi, con DNI N°……………….. Ingeniero de profesión en la

especialidad de Sanitario con Registro CIP N° 134 674, del Colegio de Ingenieros del Perú,
Consejo Departamental de Arequipa, y profesional responsable del proyecto Edificio
Mixerfunction a ejecutarse en el inmueble ubicado en: Urb. “Villa del Mar”, Asociación
Pro Vivienda de los Trabajadores Embarcados de Pesca Perú Zona 5, Mz. “A”, Lt. 1,
distrito del Ilo, en la Provincia y Departamento de Ilo de propiedad de: Sr. Gabino Henry
Arispe Tito y de la Sra. Rosa Mónica Muñoz Muñoz de Arispe.
DECLARO BAJO JURAMENTO encontrarme Habilitado(a) para el ejercicio
profesional en calidad de proyectista ante el Colegio de Ingenieros del Perú.
Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información proporcionada es
verdadera y autorizo la verificación de lo declarado; asumiendo la responsabilidad
administrativa, civil, y penal en caso de falsedad de acuerdo a la Ley N° 274444 Ley de
Procedimiento Administrativo General.

Ilo, 05 de Noviembre del 2019

FIRMA Y SELLO DEL INGENIERO

Nombre:
DNI: