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Solicitud de reparación N° Valoración de la

urgencia
Ubicación de la avería / desperfecto
(Marque con una X)
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Muy urgente
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Urgente
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__________________________________________________ Poco urgente

Descripción de la avería / Defecto:


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Espacio reservado al responsable de mantenimiento general


Fecha de reparación: Reparado por:

Observaciones adicionales:
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Hora: Fecha: Firma:

Persona que solicita o detecta la avería / defecto: Fecha y Firma:

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