Autorización de Atención Médica Nº de Solicitud: 100067998

Fecha: 03/08/2022

A: Centro No. Recibo de

Para que le sean practicados los exámenes médicos indicados a continuación,
Dirección con el objetivo de valorar su estado de salud para otorgar un seguro de vida

De: METLIFE COLOMBIA SEGUROS DE VIDA S.A. VALOR ASEGURADO $ 747.798.302

Perfil 2 Declaración de Salud, Examen Médico, Orina Otro

Declaración de Salud, Examen Médico, Orina, HIV test,
Perfil 3
Sangre Simple
Declaración de Salud, Examen Médico, Orina, ECG, HIV test,
Perfil 4
Sangre Completa Con C.C. No.
Con la presente WILLIAM ORLANDO CARDENAS
Declaración de Salud, Examen Médico, Orina Especial, ECG ,
Perfil 5 remitimos al señor CRUZ 80177955
HIV test, Sangre Completa

ii
Informativo preparación para los exámenes médicos y tiempo promedio

NOTA:Por favor comuníquese con el laboratorio y confirme los requisitos mínimos para la
toma del exámen o laboratorio, esto es una guía, estos tiempo pueden variar.

PERFIL 2:
El exámen y preparado para recoger una muestra de orina puede ser realizado a
cualquier hora del día y no requiere ninguna preparación, tiempo disponible 25
minutos.
PERFIL 3:
El cliente debe encontrarse completamente en ayunas, preparado para recoger
muestra de orina, tiempo disponible 35 minutos.
PERFIL 4:
El cliente debe encontrarse completamente en ayunas, preparado para recoger
una muestra de orina, tiempo disponible 50 minutos.
PERFIL 5:
El cliente debe encontrarse completamente en ayunas, preparado para recoger
una muestra de orina, tiempo disponible 60 minutos.

Descripción de Nuestros
Laboratorios

Orina: Sangre Completa

Análisis químico y microscópico. Hemograma, velocidad de sedimentación globular, glucosa, HbA1C, colesterol
total, HDL, triglicéridos, nitrógeno ureico (BUN), uricemia, creatinina, bilirrubina,
Orina Especial: GPT, TGO, GGT, PSA, fosfata alcalina, proteínas totales discriminada en cantidad
Análisis químico y microscópico con prueba de nicotina, cocaína y marihuana. de albúmina y cantidad de globulina, marcadores de Hepatitis B y C.

Sangre simple incluye:

Colesterol total, HDL, triglicéridos, glucosa, HbA1C, GGTP, creatinina, PSA.

Fecha y Código
Canal FVP Agencia

Dirección de domicilio del propuesto asegurado Firma del Asesor

CALLE 150 # 16 - 56

Nombre del Asesor Susana Hernandez

Yo WILLIAM ORLANDO CARDENAS CRUZ Autorizo a MetLife Colombia Seguros de Vida S.A. a coordinar con el
Laboratorio o Médico Examinador, arriba indicado, para que se me efectúe la prueba de VIH/SIDA contenida en los exámenes descritos como Perfil 3, 4 y 5
Así mismo autorizo a la Clínica, Centro Médico, Laboratorio o Médico Examinador a entregar mi(s) exámen(es) únicamente a MetLife Colombia Seguros de Vida

Dichos exámenes deben ser enviados con la cuenta de cobro al Departamento de Suscripción.
Los gastos médicos serán pagados en su totalidad por MetLife Colombia Seguros de Vida S.A. sólo serán pagadas las órdenes de atención médica que se
adjunten a la factura o recibo de honorarios médicos.
Firma del Propuesto Asegurado