Yo Luis Alberto Briceño Mendoza, de nacionalidad venezolano mayor de edad, de

estado civil soltero, domiciliado en la ciudad de Caracas del Distrito Capital y titular
de la Cédula de Identidad Número V-15.420.871, asistido en este acto por la
ciudadana Aida Silva Hernández, titular de la
Cedula de Identidad número 3.882.296, Abogada en ejercicio e inscrita en el
Inpreabogado bajo el número 177.656. por medio del presente documento declaro
que: De conformidad con lo establecido en el Articulos 391 y 392 de la Ley
Orgánica para la Protección del  Niño Niña y del Adolescente, por medio del
presente documento autorizo a mi hija Briceño Gómez Giselle, de nacionalidad
venezolana, nacida en la ciudad de xxxxxxxxxxxx estadoxxxxxxxel día 04/04/2006,
titular de la Cédula de Identidad número V-32.100.433, y del Pasaporte
Colombiano Número: AV720667, para que viaje dentro de todo el territorio de la
República Bolivariana de Venezuela y desde éste hasta la ciudad de Bogota
Colombia y posteriormente desde este a la ciudada de Madrid España, retornando
a Colombia el 12 de Enero del 2023 acompañado de su abuelo materno, el
ciudadano Luis Emilio Gomez Angarita, de nacionalidad colombiano, mayor de
edad domiciliado en la ciudad de ------------------------------, estado de----------------, y
titular del documento de Identidad Número 91.215.271 y Pasaporte Número
AU922001, durante el mes(es) de-----------------------------------del
año----------------------------y en donde  permanecerá por un período aproximado de
---------------------------------días.
 ----------------------------------------- Firma y Cédula