ANAMNESIS PSICOPEDAGÓGICA

I.- ANTECEDENTES DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del niño(a) ______________________________________________________________

Fecha de nacimiento: _______________________________ Edad: ____________________
Dirección: _______________________________________ Teléfono. _________________
Nivel de escolaridad: ___________________________
Nombre de la madre: _____________________________________ Edad: ______________
Nivel de escolaridad de la madre: _________________________________________________
Ocupación de la madre: _________________________________________________________
Nombre del padre: ______________________________________ Edad: _________________
Nivel de escolaridad del padre: _____________________________________________________
Ocupación del padre: ______________________________________________________________
Estado Civil de los padres: ______________________________________________________
Nombre y Edades de hermanos:
a) ___________________________________________
b) ___________________________________________
c) ___________________________________________
d) ___________________________________________

II.-ESTRUCTURA FAMILIAR
1.- ¿Con quién vive el niño? _________________________________________________________
2.- Describa relación existente entre su hijo(a) y hermanos(as)___________________________
_________________________________________________________________________________
3.- ¿Quién pasa mayor tiempo con él?_________________________________________________
4.- ¿Logra su hijo cumplir con ciertas normas y tareas de la casa?
Describa_______________________________________________________________________

II.- DATOS DEL EMBARAZO Y PARTO

1.- ¿Cuántos embarazos ha tenido?__________________________________________

2.- ¿Ha tenido pérdidas? ¿Cuántas? Señale motivos.
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
3.- ¿Fue embarazo deseado? ________________________________________________________
4.- ¿Qué edad tenía usted al momento de concebir a su hijo(a)?___________________________
5.- ¿Fue un embarazo asistido? (problemas de fertilización) ______________________________
6.- ¿Presentó síntomas de aborto? ¿Durante que mes? ___________________________________
7.- ¿Consumió Ud. Algún medicamento o droga durante el embarazo?

Frecuentemente Esporádicamente No Consumió

Alcohol
Marihuana
Otras drogas
Medicamentos
Tranquilizantes
Cigarrillo

** Si consumió medicamentos especificar cual: _______________________________

8.- ¿Tuvo Ud. Alguna enfermedad durante el embarazo? Especifique_________________
9.- ¿El niño(a) fue de término o prematuro? _____________________________________
10.- ¿Fue parto normal o cesárea? ______________________________________________
11.- ¿Cuánto peso y midió al nacer? _______ cm. __________kg.
12.- ¿cuál fue puntaje apgar? __________

III.- ANTECEDENTES DE SALUD DEL NIÑO(A)

1.- ¿Ha tenido el niño(a) enfermedades significativas?___________________________________

________________________________________________________________________________
2.- ¿Ha sido operado alguna vez? ¿De qué? ¿Cuándo?_____________________________________
________________________________________________________________________________
3.- ¿Ha sufrido accidentes? ¿De que tipo? ______________________________________________
________________________________________________________________________________
4.- ¿Ha consultado algunos de éstos especialistas? Motivo (solicitar informe)
Neurólogo
Psiquiatra
Psicólogo
Psicopedagogo/Educadora
Diferencial
Fonoaudiólogo
Otros (especificar)

5.- Antecedentes de salud importante familiares. Especifique (padres, hermanos, familiares

cercanos)_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

a.-Problemas en la alimentación: __________________________________________

b.-Problemas oculares: __________________________________________________
c.- Ausencias o convulsiones: __________________________________________
d.- Patologías del sueño: __________________________________________________
e.- Epilepsia: ___________________________________________________________
f.- Reacción frente a un medicamento: ______________________________________
g.- Problemas de sensibilidad y percepción auditiva: ___________________________
h.- Enfermedades:
Difteria ______________ Parotiditis ____________
Varicela ______________ Encefalitis ____________ Meningitis ___________
Rubéola ______________ Traumatismos __________ Alergias _____________
i.- Intoxicaciones (alimentos, alcohol, medicamentos) _____________________________

IV.- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

1.- ¿Tuvo lactancia materna? Duración________________________________________________
2.- ¿A edad comenzó a? Gatear_____________ Caminar_______________________________
3.- ¿A edad controlo esfínteres diurno y nocturno? ______________________________________
4.- ¿Se baña sólo o lo bañan? _________________ ¿Se viste sólo?__________________________
5.- ¿Cómo sólo? __________ ¿Tiene dificultad para alimentarse?___________________________
6.- ¿Cómo duerme? ¿Necesita de algo o de alguien? _____________________________________
_________________________________________________________________________________
7.- ¿Presenta su hijo(a) pataletas o rabietas ante cualquier cambio impredecible? Cómo
reacciona la familia._______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
8.- ¿Presenta su hijo(a) algún miedo o fobia especial hacia algo o alguien?__________________
_________________________________________________________________________________
9.- ¿Fue o va al jardín infantil? ¿Le costó ir? ___________________________________________
10.- ¿Quién lo lleva y recoge de la escuela? ____________________________________________
11.- ¿Ha tenido cambios colegio o ha permanecido siempre en el mismo?
________________________________________________________________________________
12.- ¿Ha repetido de curso?
_________________________________________________________________________________
13.- ¿Cómo se lleva con su profesora o profesor de aula?
_________________________________________________________________________________
V.-ANAMNESIS ACTUAL

1.- ¿Cómo y a qué edad detecta problemas en el desarrollo del aprendizaje de su hijo(a)?
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
2.- ¿Hubo alguna situación significativa cercana al momento de la aparición de los síntomas?
Especificar________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
4.- Tratamientos realizados y cambios percibidos ______________________________________
________________________________________________________________________________
5.- Tratamiento actual______________________________________________________________
6.- Especifique los medicamentos que esta consumiendo o halla consumido su hijo(a)
_________________________________________________________________________________
VI.- RELACIONES INPERPERSONALES
Actualmente el niño
a) Se relaciona adecuadamente con otros niños_________________________________________
______________________________________________________________________________
b) Se muestra indiferente frente a las emociones de los demás___________________________
c) Juega con otros niños____________________________________________________________
a) Reacciona frente a los sonidos__________________________________________________
b) Tiene noción del peligro_______________________________________________________
VII.- LENGUAJE Y COMUNICACIÓN

1.- ¿A edad comenzó a hablar? _________________________________________________

2.- ¿Presenta su hijo(a) algún tipo de habilidad especial que le llame a Ud. la
atención?_________________________________________________________________________
3.- ¿Le agrada a su hijo la música u otra actividad artística?______________________________
4.- ¿Su hijo(a) se comunica o expresa su cariño? De que forma, con quienes y con que
frecuencia. _______________________________________________________________________
5.- Describa en cuatro palabras a su hijo:
a)
b)
c)
d)

7.- ¿Hay algo importante que considere que debo saber sobre su hijo(a)?
_________________________________________________________________________________
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