DECLARACION JURADA

Por el presente documento:

Yo Juan Chipana Antay, identificado con DNI N°. 41111467 con domicilio en Sector 5 de Mayo Mz
G6 Lote. 25 Pamplona Alta, en cumplimiento del RGG N° 023-2020 SUNAFIL y RM N° 128-2020
MINEM/DM y modificatorias.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que de acuerdo a la coyuntura frente a la Pandemia por COVID 19, los datos brindados en el detalle
del presente documento son fidedignos y eximo de responsabilidad a SOLGAS S.A, por cualquier daño
o lesión que se pueda generar a mi salud como consecuencia de omisión y/o datos falsos de
información sobre mi estado.

La presente declaración jurada la realizamos a los 13 días del mes de Noviembre del 2022.

Fiebre Si tengo No tengo x

Tos Si tengo No tengo x

Estornudo / congestión nasal Si tengo No tengo x

Malestar general Si tengo No tengo x

Dolor de garganta Si tengo No tengo x

Respiración rápida Si tengo No tengo x

Dificultad para respirar Si tengo No tengo x

Contacto con caso sospechoso / x

confirmado de Coronavirus Si tengo No tengo

Historial de viaje en los últimos 14 x

días dentro o fuera del Perú Si tengo No tengo

Contacto con persona llegado del

extranjero y/o provincias del Perú Si tengo No tengo x
en los últimos 14 días

Nombre: Juan Chipana Antay.

DNI: 41111467

Hora: 10:00 am

Firma: