Número Único de Noticia Criminal

61 2 5 2 6 5 4 5 5 2 5 3 5 1 1 0 0 1 6 1 5 2 8 5 2 2 0 2 2 5 2 2 5 2
Entidad Radicado Interno Dpto. Municipio Entidad Unidad Receptora Año Consecutivo

ARRAIGO - FPJ- 34
Este formato será diligenciado por Policía Judicial y/o 1 4 3 8 8
vigilancia
Departamento Cu Municipio Bogotá Fecha 2022 11 02 Hora
ndi D.C
Señalar con x a través de que medio se obtienen los datos:
Vía telefónica Person x Correo electrónico Otro Cuál

Verificó la información SIx Cómo: mediante acta NO Por qué: No aplica

x
laboral

1. DATOS DE LA PERSONA
Primer Nombre Derly Segundo Maryure
Primer Apellido Echavarria Segundo Serrano
Identificado (a) con Cedula de ciudadania Número 52.752.645
Expedida en Bogota D.C Pasaport No aplica
Visas que posee No aplica Vigencia edeNº
No aplica
las visas
Edad 41 Se M x F Fecha de
22 02 1981
xo nacimiento
Pa Municip
Lugar de nacimiento Colombia Departamento Cimitarra
ís Sant io
Profesión Docente Oficio No aplica
Compensar Lugar de Liceo Celestin Freinet
EPS
trabajo
Derlyechavarria11@
Estado Casada Nivel Superior
Correo electrónico gmail.com
civil Educativo
Dirección de residencia o georreferenciación Alias, seudónimo o apodo

Carrera 12 # 55- 46 No aplica

Ciudad Soacha BLa despensa Teléfono 3123045002

Redes sociales No aplica
Calidad Indiciado O ¿Cuál? No aplica
__x_Imputado t

2. DESCRIPCIÓN DEL INMUEBLE

Casa ubicada en el barrio la despensa, correspondiente al municipio de Soacha, Cundinamarca medidas 8m de

frente x 30m de fondo. Cuenta con puerta de entrada principal y puerta de garaje con direccion Carrera 12 # 55-30.

Versión: 01
Página 1 de 3
Publicación: 2018-12-27
 3. DATOS DEL CÓNYUGE O COMPAÑERO(A)
Nombres y Apellidos Ricardo Gómez Raquira
Identificación 80.440.897
Edad 50 años
Lugar de Residencia Carrera 12# 55-45
Tel. Fijo y Celular 9024171 / 3115465506
Lugar de Trabajo Aldia Logistica
E.P.S. Compensar
Correo electrónico y redes Ricardogomezraquira04@gmail.com
sociales

4. HIJOS (Solo mayores de edad. Si son varios ampliar la tabla cuantas veces sea necesario)
Nombres y Apellidos Paula Valentina Gómez Echavarria
Identificación 1000133717
Edad 19 años
Lugar de Residencia Carrera 12 # 55-46
Tel. Fijo y Celular 9024171 / 3107834550
Correo electrónico y redes paulatinagomeze@hotmail.com
sociales
Lugar de Trabajo Promopop S.A.S
E.P.S. Compensar
Plantel educativo Universidad Sergio Arboleda

5. PADRES
Nombres y Apellidos Maria de las Nieves Serrano Ariza

Identificación 63.250.707
Edad 60
Lugar de Residencia Cimitarra Santander (corregimiento cascajero)
Tel. Fijo y Celular 3102541101
Correo Electrónico y redes No aplica
sociales
Lugar de Trabajo No aplica
E.P.S. Coosalud

Nombres y Apellidos Carlos Enrique Echavarria Barrera (Fallecido)

Identificación
Edad No aplica
Lugar de Residencia No aplica
Versión: 01
Página 2 de 3
Publicación: 2018-12-27
 Tel. Fijo y Celular No aplica
Correo Electrónico y redes sociales No aplica
Lugar de Trabajo No aplica
EPS No aplica

6. OTROS RESIDENTES
Parentesco Hija
Nombres y Apellidos Maria Fernanda Gómez Echavarria
Identificación T.I 1012371894
Edad 13 años
Lugar de Residencia Carrera 12 # 55-46
Tel. Fijo y Celular No Aplica
Correo electrónico y redes sociales No aplica
Lugar de Trabajo No aplica
E.P.S. Compensar
Si son varios, ampliar cuantas veces se necesite

7. QUIEN APORTA LA INFORMACIÒN

Nombres y Apellidos Identificación
Derly Maryure Echavarria Serrano 52.752645
Dirección Teléfono Firma
Carrera 12 # 55 - 46 3123045002
Fecha Hora
2022 - 11 - 02 15:00 Huella índice derecho

8. OBSERVACIONES
No Aplica

9. SERVIDOR DE POLICÍA JUDICIAL

Nombres y Apellidos Identificación Entidad
Paula Valentina Gómez Echavarria 1000133717 Fiscalia
Cargo Teléfono / Celular Correo electrónico Firma
Investigador 3107834550 Paula.gomez0.@usa.eu.co

El servidor de policía judicial, está obligado en todo tiempo a garantizar la reserva de la información, esto conforme a las
disposiciones establecidas en la Constitución y la Ley.

Versión: 01
Página 3 de 3
Publicación: 2018-12-27