Leyruta & Associates, PC

1110-D Elden Street, Suite 107, Herndon, Virginia 20170

(703) 796-0801Fax: (703) 796-0802

Information needed for your National Visa Center / Consular Process/

Informacion necesaria para su Proceso con el Centro de Visas y Consulado

BENEFICIARY / BENEFICIARIO(A)

Last name / Apellido (s) First name / Primer nombre Middle name /Segundo nombre
Martiínez de Argueta Claudia Elizabeth
_________________________ __________________________ ____________________________

Claudia Elizabeth Martínez Torres

Other names used ___________________________________ Nationality: ____________________
Salvadoreña If dual give both.
Otros nombres que uso Nacionalidad Si tiene mas de una, escriba.

em6646459@gmail.com
E-mail address: _____________________________

Have you used any other email addresses during the last
five years? /Ha usado otro email en los ultimos 5 anos? If YES, write them here: ________________________________
Si respondio SI, escribalos aqui

Date of Birth 04/18/1978

___________________ Age: __________________
44 años Gender Male Female
Fecha de Nacimiento mm/dd/yyyy Edad Genero Masculino Femenino

011 503 7477 6062

Telephone number ____________________ Have you used any other telephone numbers during the last five years?/
Numero de telefono Ha usado otros numeros de telefono en los ultimos 5 años?
If YES, write here: _________________ ______________________

Usulután
Place of Birth: ______________________________ Usulután
___________________________ _________________________
El Salvador
Lugar de Nacimiento (City of Town / Ciudad) (Province / Departamento) (Country / Pais)

Marital Status: Single Married Widowed Divorced Separated Languages spoken or read __________________
Español
Estado Civil Soltero Casado Viudo Divorciado Separado Idiomas que habla

Social Security Number # _______________ Alien # _________________ I-94# ___________________

Seguro Social Registracion A

C03068559
Passport Number# ____________________ 06/16/2021
Issuance Date: _________________ 06/16/2027
Expiration Date: _______________
Numero de pasaporte Fecha de Emision Fecha de Expiracion

Have you ever performed military service? Yes X No

Ha estado o hecho el Servicio Militar Si

** if yes, please state place, dates and branch, rank/position, dates of service, military specialty/occupation.
si respondio Si, escriba donde, que fechas y que rango y/o titulo tenia.

Do you have a Work Authorization Card?/ Yes No **if Yes, enter the Date you applied for the FIRST time/Tiene
Tiene Permiso de Trabajo Si No si respndio SI, escriba la Fecha que le dieron su
primer Permiso
1
PREVIOUS U.S. TRAVEL INFORMATION / INFORMACION DE VIAJE (S)

Have you even been in the U.S.?/ Esta o Ha estado Ud. en los Estados Unidos antes.? Si No

**If yes, state the Date and Place of your last date of entry (or your 1st if only came once):
05/2005
Escriba la fecha y el lugar de su ultima entrada (o la primera si esque solo vino una vez): __________________________

Have you traveled to any countries/regions within the last five years? List them: ____________________________________
No
Ha viajado a otros paises/regiones en los ultimos 5 años? Esciba donde

Provide information on your last five U.S. Visits, begin with the most recent. (if only came to the US once and stayed, enter that
information) / Proporcione informacion sobre TODAS sus visitas a USA, empieze por la mas reciente. (si solo entro una
vez y se quedo, ponga esa informacion. Si INTENTO entrar y fue detenido, explique con DETALLE lo que paso).

05/2005
Date Arrived / Fecha que entro (1): ________________ 07/14/2012 or Present
Length of Stay / Tiempo de estadia: ____________

Date Arrived / Fecha que entro (2): ________________ Length of Stay / Tiempo de estadia: _____________

Have you even been issued a U.S. Visa? Yes No Date Visa Was Issued: _____________________
Alguna vez ha tenido Visa Si No Fecha de Emission

Visa Classification: _____________________ Visa Number: _____________________________

Categoria de Visa Numero de Visa

Have you ever been Denied a visa? Yes No **if Yes, provide the explanation and details.
Alguna vez le han Negado una visa? Si No si respondio SI, escriba los
detalles._____________________________

Have you ever been refused a U.S. Visa, been refused admission to the United States, or withdrawn your application for
admission at the port of entry? / Alguna vez le han rechazado una visa de los Estados Unidos, le han negado la admisión o
entrada a los Estados Unidos o le han retirado su solicitud de admisión en el puerto de entrada?

Yes /Si No

**if YES, explain in detail what happened / Si respondió SI, explique en detalle todo lo que paso.

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

SOCIAL MEDIA / MEDIOS DE COMUNICACION SOCIAL

Provide the User ID or name for any Social Media account you have used in the past 5 years / Proporcione el nombre de
Usuario de cualquier medio de comunicacion social que Usted uso en los ultimos 5 anos .

This is the list that the NVC has, white the user name next to each account that applies to you. Esta es la lista que el Centro de
Visas tiene, escriba el nombre de usuario al lado de cada cuenta que aplica a usted:

Ask.fm · Google + · Myspace Reddit · Twitter · Vkontakte

· Douban · Instagram · Pinterest · Sina Weibo · Twoo · Youku
· Flickr · Linkedin · Qzone · Tumblr · Vine · Youtube

Youtube: Elizabeth Martínez (em6646459@gmail.com)

2
Other Social Media / Otros medios de comunicacion social

Do you wish to provide information about your presence on any other websites or applications you have used within the
last five years to create or share content (photos, videos, status updates, etc.)? / Desea proporcionar informacion sobre su
presencia en otros sitios de internet o aplicaciones que ha usado en los ultimos 5 anos para crear o compartir contenido (fotos,
videos,actualizaciones de su estado, etc?) YES/SI NO

If YES, Please provide the name of the platform and the associated unique social media identifier (username or handle)
for each social media platform you would like to list. This does not include private messaging on person-to-person
messaging services, such as WhatsApp./ En caso afirmativo, proporcione el nombre de la plataforma y el identificador único
asociado de las redes sociales (nombre de usuario o identificador) para cada plataforma de redes sociales que desee enumerar.
Esto no incluye mensajes privados en servicios de mensajería de persona a persona, como WhatsApp.
Facebook (Cris Torres)
______________________________ _______________________________ _________________________________

MARRIAGE / MATRIMONIO

Nelson Argueta Romero

Name of Spouse ________________________________________________________________________________
Nombre de su Esposa(o)

Date of birth _______________________

11/30/1981 Place of birth ____________________________________________
Arambala / Morazán / El Salvador
Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento (City/Town/Country / Ciudad/Departamento/Pais)

Date of Marriage _____________________________

11/13/2012 Place ______________________________________
San Miguel / San Miguel / El Salvador
Fecha de Matrimonio Lugar

Spouses Employer _________________________________

TTNA HAULING LLC Spouses Occupation _________________________
Motorista
Empleador de su esposo(a) Posicion

Employer Address: ______________________________________________

PO Box 3391 Leesburg VA 20177 571 442 1418
Telephone: _______________________
Direccion del trabajo Telefono

DIVORCE (S)/ DIVORCIO (S)

Full name of prior spouse(s) (if applicable) ___________________________________________________________

Nombre de su anterior esposo(a)

Date and Place of Birth of prior spouse(s) _____________________ _____________________________

Fecha y Lugar de Nacimiento de su anterior (mm/dd/yyyy -mes/dia/ano) (City/Country – Ciudad/Departamento/Pais)
esposo(a)

Date and place of Marriage with prior spouse(s)____________________ _____________________________

Fecha y Lugar de Matrimonio con su anterior (mm/dd/yyyy -mes/dia/ano) (City/Country – Ciudad/Departamento/Pais)
esposo(a)

Date and place of Divorce of previous Marriage(s) _____________________ ______________________________

** or death date & place (if applicable) (mm/dd/yyyy -mes/dia/ano) (City/Country – Ciudad/Departamento/Pais)
Fecha y Lugar de Divorcio de su anterior
esposo(a) o Defuncion (si aplica)

3
 CHILDREN / HIJOS

Do you have any children? Yes No 2

Number of Children: _______________
Tiene Hijos Si No Cuantos

Child #1 Full Name Date of birth Place of Birth Current Address

Hijo #1 Nombre completo Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Direccion actual
Col. Milagro de La Paz Zona Alta AV. El
Madeline Elizabeth Cruz Martínez ______________
________________________ 02/07/2002 Usulután / Usulután / El Salvador
____________________ ___________________________
Pedregal Casa #16, San Miguel, El
Salvador
Child #2 Full Name Date of birth Place of Birth Current Address
Hijo #2 Nombre completo Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Direccion actual
Col. Milagro de La Paz Zona Alta AV.
Nelson________________________ 08/28/2007
Adalberto Argueta Martínez ______________ Leesburg / Virginia / USA___________________________
____________________ El Pedregal Casa #16, San Miguel, El
Salvador
Child #3 Full Name Date of birth Place of Birth Current Address
Hijo #3 Nombre completo Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Direccion actual

________________________ ______________ ____________________ ___________________________

Child #4 Full Name Date of birth Place of Birth Current Address

Hijo #4 Nombre completo Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Direccion actual

________________________ ______________ ____________________ ___________________________

***If you need more space, write below. / Si necesita mas espacio, escriba abajo.

PARENTS / PARENTS

Give Full name, Date of Birth, Place of Birth and full address for your parents. ( If deceased, give Year of death) / Escriba
el Nombre completo, Fecha de nacimiento, Lugar de nacimiento y Direccion actual de sus padres. Si fallecieron, escriba el
Ano que sucedio.

Father / Padre

José Efraín Torres

Full name ______________________________________________________ Fallecido
Age ______________________
Nombre completo Edad

Date of Birth ____________________

Desconocido Place of Birth ____________________________________________
Usulután / El Salvador
Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento

Current address ______________________________________________________________________________

Desconocido
Direccion actual (If deceased, give Date and Place of death / Si Fallecio, escriba que Ano).

Mother / Madre

Cristina Isabel Martínez Bermúdez

Full name ______________________________________________________ Age ______________________
70 Años
Nombre completo Edad

11/24/1952
Date of Birth ____________________ Place of Birth ____________________________________________
Usulután / El Salvador
Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento

Col. Brisas del Edén Calle Los Laureles, San Miguel, El Salvador
Current address ______________________________________________________________________________
Direccion actual (If deceased, give Date and Place of death / Si Fallecio, escriba que Ano).
4
ADDRESSES / DIRECCIONES

Col. Milagro de La Paz Zona Alta AV. El

Present Address: _________________________________________________________ 10/2019 To: PRESENT
From:________
Direccion actual Pedregal Casa #16, San Miguel, El Salvador Desde (mm/yy) Hasta

Have you lived anywhere other than this address since the age of 16? Yes No **List them below
Ha vivido en otras direcciones desde la edad de 16 años? IMPORTANTE Si No Escriba abajo

Colonia Esmeralda, San Miguel, El Salvador

Previous Address: _________________________________________________________ From:________ 06/2015
07/2012 To: ________
Direccion anterior Desde (mm/yy) Hasta (mm/yy)

Previous Address: _________________________________________________________

Colonia Palo Blanco, San Miguel, El Salvador From:________
06/2015 To: ________
02/2017
Direccion anterior Desde (mm/yy) Hasta (mm/yy)

Colonia San Carlos, San Miguel, El Salvador

Previous Address: _________________________________________________________ 02/2017 To: ________
From:________ 07/2017
Direccion anterior Desde (mm/yy) Hasta (mm/yy)

Previous Address:Col. Brisas del Edén Calle Los Laureles, San Miguel, El Salvador From:________
_________________________________________________________ 07/2017 To: ________
10/2019
Direccion anterior Desde (mm/yy) Hasta (mm/yy)

011 503 7477 6062

Primary Phone Number: _________________________ Secondary Phone Number: ________________________
Telefono principal Telefono Secundario

Work Phone Number: ___________________________ Email Address: _________________________________

em6646459@gmail.com
Telefono del trabajo Correo electronico

EDUCATION / EDUCACION

Have you attended any educational institutions at a secondary level or above? Yes No
Ha asistido a alguna institución educativas a nivel secundario o superior? Si No

Number of Educational Institutions Attended / Numero de Instituciones Educativas asistidas: ___________

3

Instituto Nacional de Usulután, Usulután, El Salvador

Name and Address of Institution (1): ________________________________________________________________
Nombre y Direccion de la Institucion

Course of Study: ______________________________

Noveno Grado Degree or Diploma: _______________________________
No
Curso de estudio Grado o Diploma

Date of Attendance From: ______________________

02/1993 11/1993
Date of Attendance To: ____________________________
Fecha que empezo Fecha que termino

Colegio Técnico Mercantil de Usulután, Usulután, El Salvador

Name and Address of Institution (2): _______________________________________________________________
Nombre y Direccion de la Institucion
Primer año de Bachillerato
Course of Study: ______________________________ No
Degree or Diploma: _______________________________
Curso de estudio Grado o Diploma

Date of Attendance From: ______________________

02/1994 Date of Attendance To: ____________________________
11/1995
Fecha que empezo Fecha que termino

***If you need more space, write on the back / Si necesita mas espacio, escriba atraz.

5
WORK and TRAINING INFORMATION / TRABAJO Y ENTRENAMIENTO
Ama de Casa
Primary Occupation: _____________________ Do you have any other occupations? Yes No
Ocupacion principal Tiene otras ocupaciones? Si No

Other Occupations: ______________________ In which occupation do you intend to work in the U.S.: _________
Otra ocupacion En que ocupacion trabajara en los Estados Unidos

CURRENT EMPLOYMENT / TRABAJO ACTUAL

Company Name: ___________________________ Full Address: ____________________________

Nombre Compania Direccion completa

Telephone Number: ___________________ Job Title: ________________ Supervisor Name: _________________

Numero de telefono Titulo Nombre de su Supervisor

Employment Date From: ______________________ Employment Date To: ________________________

Fechas que empezo (mm/dd/yyyy) Fecha que termino (mm/dd/yyyy)

Were you previously employed? / Trabajaba anteriormente Yes/Si No

Employer Name (1): ___________________________ Employer Full Address:_______________________________

Empleo #1 Nombre Direccion completa

Telephone Number: ___________________ Job Title: ___________________ Supervisor Name: ____________________

Numero de telefono Titulo Nombre de su Supervisor

Employment Date From: ______________________ Employment Date To: _____________________________

Fechas que empezo (mm/dd/yyyy) Fecha que termino (mm/dd/yyyy)

Employer Name (2): ___________________________ Employer Full Address:_______________________________

Empleo #1 Nombre Direccion completa

Telephone Number: ___________________ Job Title: ___________________ Supervisor Name: ____________________

Numero de telefono Titulo Nombre de su Supervisor

Employment Date From: ______________________ Employment Date To: _____________________________

Fechas que empezo (mm/dd/yyyy) Fecha que termino (mm/dd/yyyy)

DOCUMENTS YOU NEED TO BRING

DOCUMENTOS QUE NECESITA TRAER

1. Copy of Birth certificate / Copia del Certificado de Nacimiento ;

2. 2 front view color pictures, white background 2 x 2 Inches / 2 fotos tipo y tamano pasaporte;
3. Copy of a Valid Passport / Copia del Pasaporte Valido/Vigente;
4. Copy of ANY and ALL Work Authorization Documents / Copia de TODOS sus permisos de trabajo.
5. Copy of the Police Certificate (s) / Copia del Certificado de la Policia (ONLY IF YOU ARE OUT OF THE US /
SOLO SI USTED VIVE FUERA DE LOS ESTADOS UNIDOS);
6. Copy of any Deportation papers, Court and prison records, Military records (if any) / Copia de los Documentos
de Deportacion, Prision, Militar;
7. Copy of Marriage Certificates / Copia de Certificado (s) de Matrimonio (s);
8. Copy of Termination of prior Marriages (Divorce, Death, other) / Copia de Documentos de Divorcio(s),
Defuncion, otros;
9. Copy of Custody Documents/Final Order / Copia de Documentos de Custodia / Orden Final.;
10. Evidence of Joint Residence/Address / Evidencia de que tienen la misma direccion.

*** If any document is not in English, you must provide its Certified Translation as well / Traiga las traducciones al Ingles.

6
 Security and Background Information

***IMPORTANT ****** please note that if you answer YES to any question, you MUST explain the details and attach the
related paperwork.

• Do you have a communicable disease of public health significance such as tuberculosis (TB)? Yes No
• Do you have documentation to establish that you have received vaccinations in accordance with U.S. law? Yes No
• Do you have a mental or physical disorder that poses or is likely to pose a threat to the safety or welfare of yourself or others?
Yes No
• Are you or have you ever been a drug abuser or addict? Yes No
• Have you ever been arrested or convicted (found guilty) for any offense or crime, even though subject or a pardon, amnesty, or
other similar action? Including Traffic Tickets _____ Yes No
• Have you ever violated, or engaged in a conspiracy to violate, any law relating to controlled substances? Yes No
• Are you the spouse, son, or daughter of an individual who has violated any controlled substance trafficking law, and have knowingly
benefited from the trafficking activities in the past five years? Yes No
• Are you coming to the United States to engage in prostitution or unlawful commercialized vice or have you been engaged in
prostitution or procuring prostitutes within the past 10 years? Yes No
• Have you ever been involved in, or do you seek to engage in, money laundering? Yes No
• Have you ever committed or conspired to commit a human trafficking offense in the United States or outside the United States?
Yes No
• Have you ever knowingly aided, abetted, assisted, or colluded with an individual who has been identified by the President of the
United States as a person who plays a significant role in a severe form of trafficking in persons? Yes No
• Are you the spouse, son, or daughter of an individual who has committed or conspired to commit a human trafficking offense in the
United States or outside the United States and have you within the last five years, knowingly benefited from the trafficking activities?
Yes No
• Do you seek to engage in espionage, sabotage, export control violations, or any other illegal activity while in the United States?
Yes No
• Do you seek to engage in terrorist activities while in the United States or have you ever engaged in terrorist activities? Yes No
• Have you ever or do you intend to provide financial assistance or other support to terrorists or terrorist organizations? Yes No
• Are you a member or representative of a terrorist organization? Yes No

• Are you the spouse, son, or daughter of an individual who has engaged in terrorist activity, including providing financial assistance
or other support to terrorists or terrorist organizations, in the last five years? Yes No

• Have you ever ordered, incited, committed, assisted, or otherwise participated in genocide? Yes No
• Have you ever committed, ordered, incited, assisted, or otherwise participated in torture? Yes No
• Have you committed, ordered, incited, assisted, or otherwise participated in extrajudicial killings, political killings, or other acts of
violence? Yes No
• Have you ever engaged in the recruitment of or the use of child soldiers? Yes No
• Have you, while serving as a government official, been responsible for or directly carried out, at any time, particularly severe
violations of religious freedom? Yes No
• Are you a member of or affiliated with the Communist or other totalitarian party? Yes No
• Have you ever directly or indirectly assisted or supported any of the groups in Columbia known as the Revolutionary Armed Forces
of Columbia (FARC), National Liberation Army (ELN), or United Self-Defense Forces of Columbia (AUC)? Yes No
• Have you ever, through abuse of governmental or political position converted for personal gain, confiscated or expropriated property
in a foreign nation to which a United States national had claim of ownership? Yes No
• Are you the spouse, minor child, or agent of an individual who has through abuse of governmental or political position converted for
personal gain, confiscated or expropriated property in a foreign nation to which a United States national had claim of ownership?
Yes No
7
• Have you ever been directly involved in the establishment or enforcement of population controls forcing a woman to undergo an
abortion against her free choice or a man or a woman to undergo sterilization against his or her free choice? Yes No
• Have you ever disclosed or trafficked in confidential U.S. business information obtained in connection with U.S. participation in the
Chemical Weapons Convention? Yes No
• Are you the spouse, minor child, or agent of an individual who has disclosed or trafficked in confidential U.S. business information
obtained in connection with U.S. participation in the Chemical Weapons Convention? Yes No
• Have you ever sought to obtain or assist others to obtain a visa, entry into the United States, or any other United States immigration
benefit by fraud or willful misrepresentation or other unlawful means? Yes No
• Have you ever been removed or deported from any country? Yes No

• Have you ever been the subject of a removal or deportation hearing? Yes No
• Have you failed to attend a hearing on removability or inadmissibility within the last five years? Yes No
• Have you ever been unlawfully present, overstayed the amount of time granted by an immigration official or otherwise violated the
terms of a U.S. visa? Yes No
• Are you subject to a civil penalty under INA 274C? Yes No
• Have you been ordered removed from the U.S. during the last five years? Yes No
• Have you been ordered removed from the U.S. for a second time within the last 20 years? Yes No
• Have you ever been unlawfully present and ordered removed from the U.S. during the last ten years? Yes No
• Have you ever been convicted of an aggravated felony and been ordered removed from the U.S.? Yes No
• Have you ever been unlawfully present in the U.S. for more than 180 days (but no more than one year) and have voluntarily departed
the U.S. within the last three years? Yes No
• Have you ever been unlawfully present in the U.S. for more than one year or more than one year in the aggregate at any time during
the last 10 years? Yes No
• Have you ever withheld custody of a U.S. citizen child outside the United States from a person granted legal custody by a U.S.
court? Yes No
• Have you ever intentionally assisted another person in withholding custody of a U.S. citizen child outside the United States from a
person granted legal custody by a U.S. court? Yes No
• Have you voted in the United States in violation of any law or regulation? Yes No
• Have you ever renounced United States citizenship for the purpose of avoiding taxation? Yes No
• Have you attended a public elementary school or a public secondary school on student (F) status after November 30, 1996 without
reimbursing the school? Yes No
• Do you seek to enter the United States for the purpose of performing skilled or unskilled labor but have not yet been certified by the
Secretary of Labor? Yes No
• Are you a graduate of a foreign medical school seeking to perform medical services in the United States but have not yet passed the
National Board of Medical Examiners examination or its equivalent? Yes No
• Are you a health care worker seeking to perform such work in the United States but have not yet received certification from the
Commission on Graduates of Foreign Nursing Schools or from an equivalent approved independent credentialing organization?
Yes No
• Are you permanently ineligible for U.S. citizenship? Yes No
• Have you ever departed the United States in order to evade military service during a time of war? Yes No
• Are you coming to the U.S. to practice polygamy? Yes No
• Are you a former exchange visitor (J) who has not yet fulfilled the two-year foreign residence requirement? Yes No
• Has the Secretary of Homeland Security of the United States ever determined that you knowingly made a frivolous application for
asylum? Yes No
• Are you likely to become a public charge after you are admitted to the United States? Yes No
If you answer yes to any of the ABOVE questions, please explain below and attach the documents:
___________________________________________________________________________________________________________
8
 ESPANOL

INFORMACION DE SEGURIDAD Y ANTECEDENTES

***IMPORTANTE ****** Note que si respondio SI a cualquiera de las preguntas, usted DEBE explicar los detalles y
adjuntar los documentos relacionados a los hechos.

• ¿Tiene una enfermedad transmisible de importancia para la salud pública, como la tuberculosis (TB)? Si No
• ¿Tiene documentación para establecer que ha recibido las vacunas de acuerdo con la ley de Estados Unidos? Si No
• ¿Tiene un trastorno mental o físico que plantea o pueda suponer una amenaza para la seguridad o el bienestar de sí mismo o para
otros? Si No
• ¿Es usted o ha sido un adicto a las drogas o es adicto? Si No
• ¿Alguna vez ha sido arrestado o condenado (encontrado culpable) por cualquier delito o crimen, aunque haya sido perdonado,
le hayan dado amnistia o alguna accion similar? Incluyendo Multas or Cargos de Trafico Si No
• ¿Alguna vez ha violado, o participando en una conspiración para violar cualquier ley relacionada con sustancias controladas?
Si No
• ¿Es usted el cónyuge, hijo o hija de un individuo que ha violado alguna ley controlado el tráfico de drogas, y han beneficiado a
sabiendas de las actividades de tráfico en los últimos cinco años? Si No
• ¿Está llegando a los Estados Unidos a ejercer la prostitución o vicio comercializado ilegales o ha estado involucrado en la
prostitución o prostitutas contratante dentro de los últimos 10 años? Si No
• ¿Alguna vez has estado involucrado en, o hacer que usted busca participar en, el lavado de dinero? Si No
• ¿Alguna vez has cometido o conspirado para cometer un delito de trata de personas en los Estados Unidos o fuera de los Estados
Unidos? Si No
• ¿Alguna vez a sabiendas ayudado, incitado, ayudado, o en connivencia con un individuo que ha sido identificado por el Presidente
de los Estados Unidos como una persona que desempeña un papel importante en una forma grave de la trata de personas? Si No
• ¿Es usted el cónyuge, hijo o hija de un individuo que ha cometido, o conspirado para cometer un delito de trata de personas en los
Estados Unidos o fuera de Estados Unidos y tiene dentro de los últimos cinco años, se benefició con conocimiento de las actividades
de tráfico? Si No
• ¿Es usted busca para realizar espionaje, sabotaje, violaciónes de control de exportación, o cualquier otra actividad ilegal, mientras
que en los Estados Unidos? Si No
• ¿Busca usted a participar en actividades terroristas, mientras que en los Estados Unidos o ha participado en actividades terroristas?
Si No
• ¿Alguna vez o ¿tiene intención de proporcionar asistencia financiera o de otro tipo de apoyo a terroristas u organizaciones
terroristas? Si No
• ¿Es usted miembro o representante de una organización terrorista? Si No
• Es usted cónyuge, hijo o hija de una persona que ha participado en actividades terroristas, incluida la prestación de asistencia
financiera u otro tipo de apoyo a terroristas u organizaciones terroristas, en los últimos cinco años? SI NO

• ¿Alguna vez ha ordenado, incitado, cometido, ayudado o participado de otro modo en el genocidio? Si No
• ¿Alguna vez has cometido, ordenado, incitado, ayudado o participado de otro modo en la tortura? Si No
• ¿Ha cometido, ordenado, incitado, ayudado o participado de otro modo en las ejecuciones extrajudiciales, asesinatos políticos u otros
actos de violencia? Si No
• ¿Alguna vez ha participado en el reclutamiento o la utilización de niños soldados? Si No

9
• ¿Tiene usted, mientras se desempeñaba como funcionario del gobierno, ser responsable o directamente llevado a cabo, en cualquier
momento, especialmente violaciónes graves de la libertad religiosa? Si No
• ¿Es usted miembro o afiliado con el comunista o el otro partido totalitario? Si No
• ¿Alguna vez directa o indirectamente ayudado o apoyado ninguno de los grupos en Columbia conocidos como las Fuerzas Armadas
Revolucionarias de Colombia (FARC), Ejército de Liberación Nacional (ELN), o Emiratos Autodefensas de Colombia (AUC)? Si No
• ¿Alguna vez, a través del abuso de la posición gubernamental o política convertida para su beneficio personal, confiscadas o
expropiadas propiedad en una nación extranjera a la que un nacional de Estados Unidos tenía reclamación de propiedad? Si No
• ¿Es usted el cónyuge, hijo menor de edad, o agente de una persona que tiene a través del abuso de la posición gubernamental o
política convertida para su beneficio personal, confiscadas o expropiadas propiedad en una nación extranjera a la que un nacional de
Estados Unidos tenía reclamación de propiedad? Si No
• ¿Alguna vez ha estado involucrado directamente en el establecimiento o la ejecución de los controles de población obligando a una
mujer a someterse a un aborto en contra de su libre elección o un hombre o una mujer a someterse a la esterilización en contra de su
libre elección? Si No
• ¿Alguna vez ha revelado o traficado con información confidencial de negocios de Estados Unidos obtenido en relación con la
participación de Estados Unidos en la Convención sobre Armas Químicas? Si No

• ¿Es usted el cónyuge, hijo menor de edad, o agente de una persona que ha revelado o traficado con información confidencial de
negocios estadounidense obtenida en relación con la participación estadounidense en la Convención sobre Armas Químicas? Si No

• ¿Alguna vez ha tratado de obtener o ayudar a otros a obtener una visa, la entrada en los Estados Unidos, o cualquier otro beneficio de
inmigración de Estados Unidos por fraude o falsificación intencional u otros medios ilegales? Si No

• Alguna vez ha sido expulsado o deportado de algún país? SI NO

¿Alguna vez ha sido objeto de una audiencia de expulsión o deportación? Si No

• ¿Ha usted no pudo asistir a una audiencia en la capacidad de eliminación o inadmisibilidad dentro de los últimos cinco años? Si No
• ¿Alguna vez ha estado ilegalmente, sobrepasado la cantidad de tiempo otorgado por un funcionario de inmigración o de otro modo
violado los términos de una visa de Estados Unidos? Si No
• ¿Está sujeto a una multa civil bajo INA 274C? Si No
• ¿Se le ha ordenado que abandonen los EE.UU. durante los últimos cinco años? Si No
• ¿Se le ha ordenado que abandonen los EE.UU. por segunda vez en los últimos 20 años? Si No
• ¿Alguna vez ha estado ilegalmente y ordenó retirado de los EE.UU. durante los últimos diez años? Si No
• ¿Alguna vez ha sido condenado por un delito grave y ha ordenado que abandonen los EE.UU.? Si No
• ¿Alguna vez ha estado ilegalmente en los EE.UU. por más de 180 días (pero no más de un año) y se han apartado voluntariamente
los EE.UU. en los últimos tres años? Si No
• ¿Alguna vez ha estado ilegalmente en los EE.UU. por más de un año o más de un año en el agregado en cualquier momento durante
los últimos 10 años? Si No
• ¿Alguna vez ha quitado la custodia de un niño ciudadano estadounidense fuera de los Estados Unidos a partir de una persona
otorgada la custodia legal por un tribunal de Estados Unidos? Si No
• ¿Alguna vez ha ayudado de forma intencionada a otra persona en la retención de la custodia de un niño ciudadano estadounidense
fuera de los Estados Unidos a partir de una persona otorgada la custodia legal por un tribunal de Estados Unidos? Si No
• ¿Ha votado en los Estados Unidos en violación de cualquier ley o regulación? Si No
• ¿Alguna vez ha renunciado a la ciudadanía estadounidense para el fin de eludir impuestos? Si No
• ¿Ha asistido a una escuela primaria pública o una escuela secundaria pública de estudiante (F) de estado después de 30 de noviembre
1996 sin reembolsar a la escuela? Si No

10
• ¿Es usted busca entrar a los Estados Unidos con el propósito de llevar a cabo la mano de obra calificada o no calificada, pero aún no
ha sido certificado por el Secretario del Trabajo? Si No
• ¿Es usted un graduado de una escuela de medicina extranjeros que buscan llevar a cabo los servicios médicos en los Estados Unidos,
pero aún no se ha aprobado la Junta Nacional de Examinadores de examen médico o su equivalente? Si No
• ¿Es usted un trabajador de la salud que buscan llevar a cabo este tipo de trabajo en los Estados Unidos, pero aún no ha recibido la
certificación de la Comisión de Graduados de Escuelas Extranjeras de Enfermería o de un equivalente aprobado organización de
acreditación independiente? Si No
• ¿Está permanentemente inelegible para la ciudadanía? Si No
• ¿Alguna vez salió de los Estados Unidos con el fin de evadir el servicio militar durante un tiempo de guerra? Si No
• ¿Vienes a los EE.UU. para practicar la poligamia? Si No
• ¿Es usted un antiguo visitante de intercambio (J) que todavía no ha cumplido con el requisito de residencia extranjera de dos años?
Si No
• ¿La secretaria de Seguridad Nacional de los Estados Unidos alguna vez determinado que usted hizo a sabiendas, una aplicación
frívola de asilo? Si No
• ¿Es probable que convertirse en una carga pública después de ser admitido en los Estados Unidos? Si No

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PETITIONER / PETICIONARIO(A)

Last name / Apellido (s) First name / Primer nombre Middle name /Segundo nombre

Martínez de Argueta
_________________________ __________________________
Claudia ____________________________
Elizabeth

Claudia Elizabeth Martínez Torres

Other names used ________________________________________ em6646459@gmail.com
E-mail address: _______________________
Otros nombres que uso

Date of Birth ___________________

04/18/1978 Age: __________________
44 Años Gender Male Female
Fecha de Nacimiento Edad Genero Masculino Femenino

011 503 7477 6062

Telephone number ____________________ Nationality: Salvadoreña
____________________ If dual give both.
Numero de telefono Nacionalidad Si tiene mas de una, escriba.

Place of Birth: ______________________________

Usulután ___________________________
Usulután El Salvador
_________________________
Lugar de Nacimiento (City of Town / Ciudad) (Province / Departamento) (Country /
Pais)

Marital Status: Single Married Widowed Divorced Separated Español

Languages spoken or read __________________
Estado Civil Soltero Casado Viudo Divorciado Separado Idiomas que habla

Social Security Number # _______________ Alien # _________________ I-94# ___________________

Seguro Social Registracion A

C03068559
Passport Number# ____________________ 06/16/2021
Issuance Date: _________________ 06/16/2027
Expiration Date: _______________
Numero de pasaporte Fecha de Emision Fecha de Expiracion

Have you ever performed military service? Yes X No

Ha estado o hecho el Servicio Militar Si

** if yes, please state place, dates and branch, rank/position, dates of service, military specialty/occupation.
si respondio Si, escriba donde, que fechas y que rango y/o titulo tenia.

Permanent address in the United States (including zip code)/

Direccion en los Estados Unidos (incluya el codigo postal) _____________________________________________________

Place of work: ________________________________________________ Date started ____________________

Lugar de Trabajo Company name/ Address / Nombre de la compania y direccion Fecha que empezo

Your present occupation / Posicion _______________________________________

Hours per week __________ Hourly rate $ __________________ Salary $____________________

Horas por semana Ingraso por hora Salario

Total household size / Personas que reporta en sus Impuestos # _______________________

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MARRIAGE /MATRIMONIO (if Beneficiary is not the Spouse /Si el Beneficiario NO es su esposo (a))

Name of Spouse _______________________________________________________________________________

Nelson Argueta Romero
Nombre de su esposo (a)

11/30/1981
Date of birth _______________________ Place of birth ____________________________________________
Arambala / Morazán / El Salvador
Fecha de nacimiento (mm/dd/yy) Lugar de nacimiento (City / Town / Country/ Ciudad/ Departamento/Pais)

11/13/2012
Date of Marriage _____________________________ San Miguel / San Miguel / El Salvador
Place ______________________________________
Fecha de Matrimonio Lugar de Matrimonio

Spouses Employer _________________________________

TTNA HAULING LLC Motorista
Spouses Occupation _________________________
Empleado Posicion

DIVORCE(S) / DIVORCIOS

Full name of prior spouse(s) (if applicable) ___________________________________________________________

Nombre de su anterior esposo(a)

Date and Place of Birth of prior spouse(s) _____________________ _____________________________

Fecha y Lugar de Nacimiento de su anterior (mm/dd/yyyy -mes/dia/ano) (City/Country – Ciudad/Departamento/Pais)
esposo(a)

Date and place of Marriage with prior spouse(s)____________________ _____________________________

Fecha y Lugar de Matrimonio con su anterior (mm/dd/yyyy -mes/dia/ano) (City/Country – Ciudad/Departamento/Pais)
esposo(a)

Date and place of Divorce of previous Marriage(s) _____________________ ______________________________

** or death date & place (if applicable) (mm/dd/yyyy -mes/dia/ano) (City/Country – Ciudad/Departamento/Pais)
Fecha y Lugar de Divorcio de su anterior
esposo(a) o Defuncion (si aplica)

***If more than One divorce, write down the above Information for the other divorce(s) / Si tiene mas de Un
divorcio, escriba toda la informacion de arriba sobre su(s) otro(s) divorcios(s).

DOCUMENTS / DOCUMENTOS

1. Bring a *VOIDED Check to pay for the NVC Fees. Your account will be debited $325 & $120 / Traiga un Cheque
Anulado para que podamos pagar al Centro de Visas. Se cobraran de su cuenta $325 y $120;
2. Bring a copy of your most recent 3 years of Taxes, including W-2 and/or 1099 forms / Impuestos de los últimos 3
años , incluya sus formas W-2 y/o 1099;
3. Bring a Recent employment Verification Letter (Request is To Whom It May Concern. Not to us or Immigration)/
Carta de Verificación de Empleo reciente (Pidala para su Record personal, NO diga que nosotros la pedimos);
4. Bring a copy of the most recent 3 months of pay stub checks / Ultimas 3 (tres) Colillas de cheque;
5. Bring a copy of your Greencard, Certificate of Citizenship or Birth Certificate / Copia de su Residencia, su
Certificado de Ciudadanía o su Certificado de Nacimiento;
6. Copy of Divorce Decree , Death Certificate / Certificado de Divorcio (s) , Defuncion (si aplica);
7. Copy of your Drivers License and One Evidence of Domicile; Copia de su Licencia de conducir y Una prueba de
Residencia;
8. Evidence of Relationship with the Beneficiary/ Evidencia de Relación con el Beneficiario (a).

* For I-601A Waiver cases, the Voided check was already collected / Para los casos que tienen el Perdon I-601A, el cheque ya fue dejado.

** If you filed your taxes Jointly, bring items #2,3,4 and 5 from your Spouse / Si hizo los taxes junto con su esposo (a), debera traer los documentos 2,3,4, y 5 de el
(ella).
*** If any document is not in English, you must provide its Certified Translation as well / Todos los documentos que no sean en Ingles, deberán tener su
traducción certificada.
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