Shock hipovolmico.

Definicin:
y Un shock hipovolmico es una afeccin de emergencia en la cual la prdida severa de sangre y lquido hace que el corazn sea incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo. Este tipo de shock puede hacer que muchos rganos dejen de funcionar. El choque hipovolmico, a menudo llamado choque hemorrgico, es un sndrome complejo que se desarrolla cuando el volumen sanguneo circulante baja a tal punto que el corazn se vuelve incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo.[1] Es un estado clnico en el cual la cantidad de sangre que llega a las clulas es insuficiente para que estas puedan realizar sus funciones. Este tipo de shock puede hacer que muchos rganos dejen de funcionar, por lo tanto, el choque hipovolmico es una urgencia mdica. El trmino hipovolemia significa disminucin del volumen, en este caso, sanguneo. La hemorragia es la causa ms comn por la que un individuo puede caer en hipovolemia y luego en choque, ya que disminuye la presin arterial media de llenado del corazn por una disminucin del retorno venoso. Debido a esto, el gasto cardiaco, es decir, la cantidad de sangre que sale del corazn por cada minuto, cae por debajo de los niveles normales. Es de notarse que la hemorragia puede producir todos los grados del choque desde la disminucin mnima del gasto cardiaco hasta la supresin casi completa del mismo. Se sabe que a una persona se le puede extraer hasta un 10% del volumen sanguneo sin efectos importantes sobre la presin sangunea ni el gasto cardiaco. Sin embargo, la prdida mayor de un 20% del volumen normal de sangre causa un choque hipovolmico.[1] Cuanto mayor y ms rpida sea la prdida de sangre, ms severos sern los sntomas del shock.

Etologa.
El choque hipovolmico es consecuencia de prdidas de lquidos internos o externos por la disminucin de la masa de hemates y de plasma sanguneo por hemorragia o por la prdida de volumen plasmtico como consecuencia del secuestro de lquido en el espacio extravascular o de prdidas digestivas, urinarias o prdidas insensibles.[2]

Las prdidas internas pueden deberse a una desviacin al tercer espacio, escape de lquidos de los capilares del intestino hacia la luz intestinal, hemorragia interna y deterioro del retorno venoso por obstruccin de la vena cava. Dos causas comunes de la rpida prdida de sangre interna son las lesiones de rganos slidos y rotura de un aneurisma artico abdominal. Un choque hipovolmico significativo puede ser el resultado de prdida de fluidos, diferentes a la sangre. Dos ejemplos son la gastroenteritis y las quemaduras extensas. Las prdidas externas de lquidos se refieren al escape de lquidos, plasma o lquidos del cuerpo, por hemorragia debido a heridas externas. La cantidad de sangre circulante en el cuerpo puede disminuir cuando se pierde demasiada cantidad de otros lquidos corporales, como en las quemaduras, diarrea y vmitos.[3] La prdida aguda de sangre externa secundaria a trauma penetrante y trastornos de sangrado gastrointestinal graves son las dos causas ms comunes de choque hemorrgico. El choque hemorrgico tambin puede resultar de gran prdida interna sbita de sangre en las cavidades torcica y abdominal.

Sntomas:
Ansiedad o agitacin Piel fra y pegajosa Confusin Disminucin o ausencia de la diuresis Debilidad general Piel de color plido (palidez) Respiracin rpida Sudoracin, piel hmeda Prdida del conocimiento Cuanto mayor y ms rpida sea la prdida de sangre, ms severos sern los sntomas del shock.
y y y y y y y y y

Signos y exmenes:
Un examen muestra signos de shock, incluyendo: y Presin arterial baja y Temperatura corporal baja y Pulso rpido Los exmenes que se pueden llevar a cabo comprenden: y Conteo sanguneo completo (CSC) y Tomografa computarizada o radiografa de las reas bajo sospecha y Eco cardiografa y Endoscopia y Cateterismo cardiaco derecho (swan-ganz).

Expectativas (pronstico):
El shock hipovolmico siempre es una emergencia mdica, aunque hay una variacin amplia tanto en los sntomas como en el pronstico, dependiendo de: y La cantidad de sangre perdida y La tasa de prdida de sangre y La enfermedad o lesin causante de la prdida En general, los pacientes con grados de shock ms leves tienden a tener un mejor pronstico que aquellos con uno ms severo. En los casos de shock hipovolmico severo, se puede producir la muerte aun con atencin mdica inmediata. Las personas de edad avanzada corren un riesgo mayor de tener pronsticos desalentadores a causa del shock.

Complicaciones:
y y

Dao renal Dao cerebral

Cuadro

clnico

diagnostico.
del volumen

Para efectos didcticos se divide al shock en cuatro etapas: Etapa I: La prdida es menor del 15% intravascular. El paciente est asintomtico.

Etapa II: La prdida es del 15 al 30% del volumen intravascular. El enfermo se encuentra inquieto, taquicrdico, taquipneico, refiere sed, la presin arterial sistlica se mantiene normal pero la presin arterial diastlica aumenta como efecto de una vasoconstriccin intensa que aumenta la resistencia vascular perifrica, por lo que la diferencia entre ambas (presin de pulso) disminuye. El flujo urinario se encuentra entre 20 y 30 ml/hora. Etapa III: La prdida es del 30 al 40% del volumen intravascular. El enfermo presenta taquicardia, ansiedad y confusin, mayor taquipnea, hipotensin y franca oliguria (5 a 15 ml/hora). La piel est plida, hay diaforesis, piloereccin, llenado capilar lento de ms de 3 segundos, presenta piel marmrea en rodillas y partes distales. Los enfermos coronarios pueden presentar angina. Etapa IV: La prdida es mayor del intravascular. La vctima est confusa 40% del volumen y letrgica, muy

taquicardita (ms de 140 latidos por minuto) y taquipnea (ms de 35 respiraciones por minuto), la presin arterial est muy baja y la presin de pulso se reduce o no se puede auscultar la presin diastlica, no orina. Las manifestaciones cutneas son ms intensas que en la etapa anterior. Su progreso puede llevar a la disociacin electromecnica (trazo electrocardiogrfico presente y pulso carotideo ausente) y a la muerte en pocos minutos.

1.
.1.

MANEJO DEL PACIENTE EN

Shock hemorrgico

La disminucin de la volemia como consecuencia de una hemorragia aguda puede producir un shock por disminucin de la precarga. Al menos se requiere una prdida del 30% del volumen intravascular para provocarlo. La gravedad del cuadro depender de la cantidad de sangre perdida y de la rapidez con que se produzca. Como consecuencia de la hipovolemia habr un gasto cardiaco (GC) bajo y una precarga baja con aumento de las resistencias 1. vasculares sistmicas (RVS)
2. II.2.

Shock hipovolmico no hemorrgico

Se produce como consecuencia de una importante prdida de lquido de origen gastrointestinal (vmitos, diarrea), renal (diurticos, diuresis osmtica, diabetes inspida), fiebre elevada (hiperventilacin y sudoracin excesiva), falta de aporte hdrico y extravasacin de lquido al tercer espacio (quemaduras, peritonitis, ascitis, edema traumtico). El perfil hemodinmico es prcticamente igual al del shock hemorrgico.

Fases del shock.

El reconocimiento del shock en una fase precoz implica reversibilidad y por lo tanto disminucin de la morbimortalidad; se distinguen 3 estadios evolutivos de shock; III.1 Fase de shock compensado En una etapa inicial donde se ponen en marcha una serie de mecanismos que tratan de Preservar las funciones de rganos vitales (corazn y sistema nervioso central) a expensas de una vasoconstriccin de rganos no vitales (piel, msculos, rin, rea esplcnica). Tambin una vasoconstriccin de rganos no vitales (piel, msculos, rin, rea esplcnica). Tambin se intenta mantener el GC aumentando la frecuencia cardiaca y la contractilidad El volumen efectivo intravascular se mantiene mediante el cierre arteriolar precapilar, con lo que se favorece la entrada de liquido desde el espacio intersticial al intravascular. Desde el punto de vista clnico se aprecia desaparicin progresiva de las venas de dorso de manos y pies, frialdad y palidez cutnea y sequedad de mucosas, debilidad muscular y oliguria. En esta fase la presin arterial suele estar dentro de los lmites normales. Si en este momento se acta enrgicamente contra la causa y se usa una terapia de soporte adecuada, el pronstico ser bueno. III.2 Fase de shock descompensado Los mecanismos de compensacin se ven sobrepasados. Empieza a disminuir el flujo a rganos vitales. Clnicamente existe hipotensin, deterioro del estado neurolgico, pulsos perifricos dbiles o ausentes, diuresis an ms disminuida, acidosis metablica progresiva y pueden aparecer arritmias y alteraciones isqumicas en el ECG. III.3 Fase de shock irreversible Si no se logra corregir el shock se entra finalmente en la fase irreversible en la que el paciente desarrolla un fallo multisistmico y muere.

Tratamiento.
Tratamiento: Consiga ayuda mdica de inmediato y mientras tanto siga estos pasos: Mantenga a la persona caliente y cmoda para evitar la hipotermia. Haga que la persona se acueste horizontalmente y que levante los pies unos 30 cm (12 pulgadas) para incrementar la circulacin. Sin embargo, si sta presenta alguna lesin en la cabeza, el cuello, la espalda o la pierna, no la cambie de posicin, a menos que est en peligro inmediato No le administre lquidos por va oral. y Si la persona sufre alguna reaccin alrgica, trate dicha reaccin si se sabe cmo hacerlo. y Si hay que trasladar a la persona, trate de mantenerla acostada, la cabeza hacia abajo y los pies elevados. Estabilice la cabeza y el cuello antes de mover a una persona con sospecha de lesin en la columna. El objetivo del tratamiento hospitalario es reponer los lquidos y la sangre. Se coloca una va intravenosa en el brazo de la persona para permitir la administracin de sangre o hemoderivados.

. Reposicin de la volemia
Independientemente de la causa del shock, y si no existen signos de sobrecarga de volumen, es imprescindible restaurar el volumen circulante. Para ello se pueden usar: a. Soluciones cristaloides. Se emplean habitualmente las soluciones salina fisiolgica (ClNa 0,9%) y el Ringer Lactato. Son soluciones baratas, pero con algn efecto secundario, ya que rpidamente difunden al espacio extravascular, por ello se requieren grandes volmenes para conseguir una volemia adecuada. Recientemente se han empleado soluciones salinas hipertnicas (7,5%) en el tratamiento del shock hipovolmico, con mejora en los parmetros hemodinmicas, requirindose volmenes mucho ms pequeos; sin embargo, ningn estudio ha demostrado que el suero salino hipertnico logre una disminucin de la mortalidad y que su utilizacin no est exenta de complicaciones, en el momento actual no se recomienda su uso.

b. Soluciones coloides Su ventaja es que expanden la volemia con un menor aporte. El coloide natural por excelencia es la albmina. Sin embargo las soluciones coloides mas empleadas son sintticas: excelencia es la albmina. Sin embargo las soluciones coloides mas empleadas son sintticas: Dextranos :son polisacridos de alto peso molecular (PM), formados por polmeros de glucosa. Se comercializan en dos formas: dextrano-70 y dextrano-40. Los principales inconvenientes de los dextranos son su capacidad antignica, por lo que pueden provocar reacciones anafilcticas severas . Gelatinas :Son compuestos obtenidos de la hidrlisis del colgeno bovino; producen una expansin de volumen de el 80100% de la cantidad infundida. Almidones : Son derivados sintticos de la amilopectina; son muy buenos expansores y producen una expansin volmica de un 150% del volumen infundido. c. Frmacos cardiovasculares: Son los frmacos ms empleados en la actualidad en el tratamiento del shock. Se dividen en dos grupos: frmacos que actan sobre el inotropismo cardiaco y frmacos que actan sobre las resistencias vasculares. Sin embargo la mayora de ellos tienen ambos efectos dependiendo de la dosis empleada y todos se administran en perfusin continua. Adrenalina. Es una catecolamina endgena que acta sobre los receptores adrenrgicos alfa-1 y alfa-2 y beta-1 y beta-2. Su accin es dosis dependiente; por debajo de 0,02 mcg/Kg/min tiene un efecto predominantemente beta, produce vasodilatacin sistmica y aumenta la frecuencia y el gasto cardiaco con poco efecto sobre la presin arterial, a dosis superiores tiene un efecto predominantemente alfa y produce vasoconstriccin importante. Noradrenalina. Al igual que la adrenalina tiene efecto beta-1 a dosis bajas, pero a las dosis empleadas habitualmente tiene un potente efecto alfa-1, produciendo una vasoconstriccion que es especialmente til para elevar la PA. Dopamina. Es un precursor de la noradrenalina, tambin tiene accin mixta y dosis dependiente: por debajo de 4 mcg/Kg/min tiene efecto sobre los receptores dopaminrgicos, favoreciendo la perfusin renal,(aumentando la diuresis) esplcnica, coronaria y cerebral, entre 4 y 10 mcg/Kg/min su accin es predominantemente beta y por encima de 10 mcg/Kg/min tiene un predominio alfa produciendo vasoconstriccin con aumento de la presin arterial.

Dobutamina. Es una catecolamina sinttica que acta sobre los receptores beta-1 y beta-2, aumenta la contractilidad miocrdica, elevando el GC y por su efecto beta-2 disminuye ligeramente las RVS. No modifica la presin arterial. .4 Tratamiento etiolgico Sobre la base del tratamiento general del apartado anterior, se debe tratar de manera lo ms especifica posible cada tipo de shock; destacaremos los ms frecuentes: Shock hemorrgico: Lo fundamental es localizar y controlar el foco de sangrado. Se deben colocar 2 angiocatteres de grueso calibre e infundir rpidamente 2 L de Ringer lactato. Si a pesar de ello persiste la inestabilidad hemodinmica se debe administrar concentrado de hemates, previa realizacin de pruebas cruzadas o en caso de extrema gravedad usar sangre 0 Rh negativo; en hemorragias graves se debe transfundir 1 unidad de plasma fresco congelado por cada 5 unidades de concentrado de hemates para reponer factores de la coagulacin y 1 Unidad de concentrado de plaquetas por cada 10 Kg de peso si el recuento plaquetario es < 100.000/mm3. Recientemente se ha estudiado que si se aumenta de manera prematura la presin arterial cuando el foco hemorrgico no est controlado se puede provocar mayor prdida de sangre; as, la reposicin enrgica de fluidos solo debe realizarse cuando el foco hemorrgico est o va a estar controlado de manera inminente. Shock hipovolmico no hemorrgico La elevacin de las extremidades inferiores es una medida general que se debe aplicar inicialmente para aumentar el retorno venoso. En cuanto a la administracin de volumen, se puede comenzar administrando 1 2 L de cristaloides en aproximadamente 10 minutos y valorando con frecuencia la situacin clnica. Continuar con la administracin de cristaloides a un ritmo de 1 2 L en 20 minutos hasta que se alcance una PAM mayor de 70 mmHg o aparezcan signos de sobrecarga de volumen. No se deben emplear frmacos vasoactivos hasta que la volemia est controlada.