EXÁMEN MÉDICO DE TERMINACIÓN

Cardón, /11/2022

Yo, FERNANDEZ SUAREZ, JESUS RAFAEL C.I 13541271 Gerencia: DSI. Declaro estar
enterado que conforme a la práctica establecida por la empresa, ésta me ha ofrecido un
examen médico con motivo de Renuncia Personal.

Me ha sido explicado igualmente por la Empresa y así lo convengo, que en el caso de aceptar
este examen médico, debo presentar la presente Solicitud al personal de Salud.

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Firma del trabajador

Hago constar que la Empresa me ofrece el examen médico arriba mencionado y que por
voluntad propia rehúso al mismo.

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Firma del trabajador

Nombre del Supervisor: _____________________

Número de teléfono: _________________

Indicador: ______________
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Firma del Supervisor

INFORME DEL RESULTADO DEL EXAMEN MEDICO

He examinado al trabajador arriba mencionado, con el siguiente resultado:

APTO

NO APTO

Observaciones: ________________________________________________________

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Nombre del Médico: ____________________

Número de teléfono: ____________________

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Firma del Médico