REGISTRO PARA CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INVESTIGACIÓN DE

SARS-CoV-2 PARA LA ENFERMEDAD COVID-19

Este consentimiento se solicita para cumplir con el requerimiento establecido por el MSP en
esta emergencia sanitaria. El objetivo de este consentimiento informado es que usted apruebe
que el resultado de la prueba de investigación del virus SARS-CoV2 sea entregada
directamente a epidemiología del MSP y la muestra biológica sea congelada para futuras
investigaciones.

Nombre del paciente: _________________________________________________________

Cedula de Identidad: _______________________________Edad: _____________________
Fecha: ____________________ Codigo del caso:____________________

Otorgo mi consentimiento y autorizo en forma libre y voluntaria que el resultado de mi muestra

biológica tomada en el Laboratorio Clínico Inmunolab para investigación de SARS-CoV2 sea
enviada a Epidemiología del MSP. Autorizo igualmente a que mi nuestra biológica sea utilizada
en un futuro para una investigación.

Mi firma reconoce que leí, entendí y estoy de acuerdo con el contenido y autorización de este
consentimiento informado.

Firma del paciente: ____________________________

(Llenar esto solo si aplica)

Nombre del representante legal del menor de edad:_________________________________
Cedula de Identidad: ______________________________Edad: ______________________
Fecha: _________________________________________Hora:_______________________