Encuesta Factores de Riesgo

Nombre Empleado(a):

Apellidos Empleado(a):

RUT Empleado(a):

La respuesta a esta encuesta es absolutamente voluntaria y en caso de querer responder o

encontrarse en alguno de los grupos mencionadas, responder Si o No a continuación.

¿Ha presentado o se encuentra actualmente con alguna de las condiciones nombradas a

continuación?

Si No

 Hipertensión
 Enfermedad Cardiovascular
 Cáncer
 Diabetes
 Asma
 Enfermedad Pulmonar Crónica
 Insuficiencia Renal Crónica
 Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
 Obesidad con un IMC de 30 ó más.
 Embarazo
 Hospitalización últimos 12 meses

En caso de dudas, mantener alguna condición o presentar condiciones diferentes a las

mencionadas anteriormente, favor contactar a tu supervisor.

En caso de ser necesario, IBM podría solicitar que usted voluntariamente entregue más
antecedentes respecto de la pertenencia a los grupos mencionados previamente por ejemplo un
certificado médico, entre otros.

La información entregada en este contexto será utilizada solo con el objetivo antes señalado y se
tratará de acuerdo a las políticas de confidencialidad de la compañía respecto del manejo de
información confidencial y sensible de nuestros trabajadores.