ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

TEMA: “Proceso de Atención de Enfermería de un paciente con insuficiencia

respiratoria aguda”

INTERNA: Zamora Navarro, Clara Janet

CURSO: Internado I

DOCENTE:
Lic. Padilla Martha
Lic. Polanco Diana

CICLO: IX

AÑO 2022

LIMA-PERÚ

1
ENFERMERÍA - UCV
 ÍNDICE

1. CARÁTULA……………………………………………………………………pg.1
2. ÍNDICE ……………………………………………………………………pg.2
3. INTRODUCCIÓN...............................................................................................pg.3
4. CUERPO
4.1. FASE DE VALORACIÓN
4.1.1. Datos de Observación (Guías de observación de enfermería por
Patrones
Funcionales) ................................................................................pg.4
4.1.2. Datos de entrevista: (Guía de entrevista de Enfermería por Patrones
Funcionales) .................................................................................pg.8
4.1.3. Datos de examen físico (Guía de exploración física - Céfalo
caudal). ......................................................................................................
..pg.12
4.1.4. Datos de historia clínica.................................................................pg.15
4.1.5. Organización de datos según modelo de patrones
funcionales.....................................................................................pg.16
4.1.6. Situación problemática...................................................................pg.18
4.2. FASE DE DIAGNÓSTICO .......................................................................pg.19
4.2.1. BASE TEÓRICA para la deducción y análisis del problema
“diagnóstico enfermero” (marco conceptual, modelos y/o teorías de
enfermería, taxonomías, lenguaje enfermero) .................................pg.25
4.3. FASE DE PLANIFICACIÓN
4.3.1. Priorización de diagnósticos de enfermería ...................................pg.28
4.3.2. Fase planificación ............................................................................pg.29
4.4. EJECUCIÓN ...............................................................................................pg.40
4.5. FASE DE EVALUACIÓN..........................................................................pg.47
4.6. REGISTRO DE ENFERMERÍA (Cuadro SOAPIE) ..................................pg.48

2
ENFERMERÍA - UCV
 5. REFERENCIA.........................................................................................................pg.50
6. ANEXOS..................................................................................................................pg51
INTRODUCCIÓN:

Se entiende como ciclo vital familiar a un concepto ordenador, que intenta explicar la
evolución secuencial de las familias y las crisis transicionales que atraviesan en
función del crecimiento y desarrollo de sus miembros. Podríamos decir que describe
el transcurrir en la vida que realizan las personas, desde que nacen hasta que
mueren, en forma de etapas preestablecidas.

Figurativamente se lo describe como un ciclo o un espiral, debido a que se suceden

tanto ciclos o procesos en forma simultánea de acuerdo al número de miembros que
integran dicha familia.

Para la OMS “la familia es la unidad básica de la organización social y también la

más accesible para efectuar intervenciones preventivas y terapéuticas. La salud de la
familia va más allá de las condiciones físicas y mentales de sus miembros; brinda un
entorno social para el desarrollo natural y la realización personal de todos los que
forman parte de ella”

¿Para qué nos sirve el ciclo vital familiar?:

1. Para realizar actividades preventivas a través de guías anticipatorias y de

intervenciones normalizadoras en las transiciones del ciclo vital. Hay problemas
de salud que surgen más frecuentemente en determinadas crisis transicionales,
pudiéndose prever, anticiparse, y prevenir riesgos.
2. El diagnóstico temprano de riesgos psicosociales: Neurgaten y Haley señalan
que si los acontecimientos vitales están desfasados del tiempo del ciclo vital
podrían ser más traumáticos. Las mayores tensiones se presentan en
acontecimientos que trastornan la secuencia del ciclo vital (crisis no normativas)
por ejemplo la muerte de un padre en la infancia, el matrimonio en un momento
no deseado o el nacimiento a destiempo de un niño, o el no logro laboral
esperado, etc.

3
ENFERMERÍA - UCV
3. en el diseño de programas integrales de salud que tengan en cuenta las
necesidades y tareas evolutivas de las familias y las comunidades en las que
están insertas.
4. planificación de intervenciones familiares cuando una enfermedad grave o
crónica afecte el desarrollo de un miembro o una familia.

Las etapas del ciclo vital familiar según la OMS lo dividen en 6 etapas evolutivas que
son:

1. Formación: Matrimonio, nacimiento del primer hijo.

2. Extensión: Nacimiento del primer hijo, nacimiento del último hijo.
3. Extensión completa: Nacimiento del último hijo, primer hijo abandona el hogar.
4. Contracción: Primer hijo abandona el hogar, último hijo abandona el hogar.
5. Contracción completa: Último hijo abandona el hogar, muerte del primer
cónyuge.
6. Disolución: Muerte del primer cónyuge, muerte del cónyuge sobreviviente.

4
ENFERMERÍA - UCV
Situación problemática:
El señor Julio de 45 años y la señora Carmen de 42 años; quienes se unieron en
matrimonio en el año 1999 aproximadamente, tuvieron 3 hijas, María de 22 años,
Juana de 20 años y Fernanda de 16 años. La cual sus dos primeras hijas ya no viven
con sus padres porque cada una formó su propia familia debido a que el papá es una
persona alcohólica y cuando llegaba mareado a su casa las agredía físicamente y
verbalmente a su esposa e hijas. La señora Carmen refiere que no deja a su esposo
porque lo quiere y no quiso que sus hijas crezcan sin una figura paterna. Nunca
denunció las agresiones porque para ella era una situación normal ya que ella creció
en un entorno familiar violento.
Situación actual:
El señor Julio con problemas de alcoholismo refiere que consume bebidas
alcohólicas porque de esta manera le ayuda a olvidar sus problemas económicos y
justifica el maltrato físico y verbal a su esposa e hijas para imponer respeto y
autoridad, la señora Carmen últimamente se encuentra deprimida y se siente muy
sola ya que sus 2 primeras hijas no viven con ella y la última casi no permanece en
casa, presenta baja autoestima. Fernanda que es la última hija refiere que ella se
siente más segura con sus amistades que en su propia casa, por motivo de que su
papá llega mareado y la golpea sin que su madre haga algo por ayudarla.

5
ENFERMERÍA - UCV
Datos de historia clínica
 Alergias: niega.
 Transfusiones: niega.
 Antecedentes familiares: familiar no refiere.
 Dieta: dieta licuada mas líquidos abundantes.
 Diagnostico Médico: insuficiencia respiratoria aguda, neumonía, postrada crónica,
enfermedad de Parkinson
 Grupo sanguíneo: O positivo
 Hemoglobina: 6.1g/dl
 Prueba rápida para antígeno covid-19: no reactivo.
 Tratamiento médico: ClNa 9/1000 cc. endovenoso xx gotas por minuto,
Ceftriaxona 2gr endovenoso cada 24 horas, salbutamol 100mg 3 puff cada 8 horas por
aerocámara, bromuro de ipatropio 3 puff cada 8 horas por aerocámara.

6
ENFERMERÍA - UCV
Organización de datos según modelo de patrones funcionales. (Valoración:
Correspondencia con los dominios Organización de Datos por Patrones Funcionales de
Marjory Gordón)

DATOS
SIGNIFICATIVOS
PATRONES ALTERADOS
PATRÓN DOMINIO CLASE
DATOS DATOS
SUBJETIV OBJETIVO
OS S
Patrón 1: Familiar Higiene Dominio 1: Clase 2: Gestión de la
percepción- refiere que regular, Promoción de salud.
manejo de la solo tiene la vestimenta la salud.
salud. 1 dosis de adecuada
vacuna
covid-19
Patrón 2: Consume Contextura Dominio 2: Clase 1: ingestión.
nutricional- dieta licuada delgada. Nutrición.
metabólico. por sonda IMC: 19 Dominio 11: Clase: 2 lesión física
nasogástrica Bajo peso. Seguridad
protección.

Patrón 3: No refiere No datos ................... ..................

eliminación.
Patrón 4: No practica Ventila con Dominio 4: Clase 4: respuestas
actividad- deporte. cánula Actividad/repos cardiovasculares/pulmona
reposo binasal a 2 o. res.
litros y

7
ENFERMERÍA - UCV
 medio,
disnea, tos,
presenta
ulceras por
presión en
region sacra
grado II,
trocánter
mayor grado
I en ambos
lados.

Patrón 5: No refiere Presenta Dominio 4: Clase 4: respuestas

sueño- somnolencia Actividad/repos cardiovasculares/pulmona
descanso. (hipersomni o res.
a).
Patrón 6: No refiere Persona no Dominio: 5 Clase 4: cognición
cognitivo- está percepción/ Clase 5: comunicación.
perceptual. consciente u cognición
orientada Dominio 12:
confort/desarrol
lo
Patrón 7: No refiere No datos ...................... ........................
autopercepció
n-
autoconcepto.
Patrón 8: rol- No refiere No datos ......................... ......................
relaciones.
Patrón 9: viuda ......................... ..........................
sexualidad- ..

8
ENFERMERÍA - UCV
 reproducción.
Patrón 10: No refiere No datos ......................... ......................
adaptación-
tolerancia al
estrés.
Patrón 11: No refiere No datos .................. ..................
valores-
creencias.

4.2. FASE DE DIAGNÓSTICO formato N°2 (cuadro Proceso diagnóstico de Enfermería)

9
ENFERMERÍA - UCV
Datos de valor o PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
significativos ANÁLISI E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS Factor Evidenciado
Datos problemas Dominio Deducción/Base Teórica Análisis e Problema Relacionad Características
interpretación Etiqueta o definitorias
Clase de datos NANDA

Dominio 4: Patrón respiratorio: Confrontando Patrón Posición Dificultad para

Datos subjetivos: actividad/re Proporciona información con la literatura respiratori corporal respirar FR: 25
Familiar refiere “mi poso acerca de la intensidad del el patrón o ineficaz que inhibe respiraciones
mamá tiene problemas Clase 4: impulso inspiratorio central, respiratorio que (00032) la por minuto,
para respirar” respuestas mediante el flujo medio presenta la expansión saturación de
Datos objetivos: cardiovascu inspiratorio, y la duración de paciente es de los oxígeno:90%
paciente lares/pulmo los distintos componentes del anormal debido pulmones
se observa paciente nares ciclo respiratorio. a que se
con dificultad para La función principal del encuentra
respirar sistema respiratorio es alterada la
mantener la concentración de frecuencia
gases, oxígeno y dióxido de respiratoria con
carbono en unos rangos que 24 respiraciones
garanticen el estado por minuto y la
homeostático del cuerpo saturación de

10
ENFERMERÍA - UCV
 humano. oxigeno que se
Berger AJ, Mitchell RA, encuentra por
Severinghaus JW. debajo del valor
Regulation of respiration. N normal 90%.
Engl J Me, 297 (1977), pp. 92-
97

Datos de valor o PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

significativos ANÁLISI E INTERPRETACIÓN Factor Evidenciado
Datos Problema Dominio Deducción/Base Teórica Análisis e Problema Relacionado por
interpretación Etiqueta (Característic
Clase NANDA as
definitorias)
Dominio: Deterioro de la Se infiere que la Deterioro de la Fatiga de los Saturación de
4 ventilación espontánea paciente tiene ventilación músculos de oxígeno 90%,
Datos objetivos: actividad/ (00033) dificultad espontánea la PaO2<58mm
Se observa usuario con reposo La ventilación pulmonar respiratoria, por (00033) respiración. Hg
dificultad para se refiere al flujo de la cual realiza PaCO<30mm
respirar. entrada y salida de aire esfuerzos Hg, Cánula

11
ENFERMERÍA - UCV
Con cánula binasal. Clase: 4 entre la atmósfera y los respiratorios binasal.
respuesta alvéolos pulmonares. Este para aumentar
s proceso puede ser activo la ventilación y
cardiovas o pasivo según que el de esta manera
culares/p modo ventilatorio sea restaurar las
ulmonare espontáneo, cuando se concentraciones
s realiza por la actividad de de los gases de la
los músculos respiratorios sangre arterial
del individuo, o mecánico hasta valores
cuando el proceso de normales.
ventilación se realiza por
la acción de un
mecanismo externo.
Guyton y Hall Tratado de
fisiología medica 12ª
Edición

12
ENFERMERÍA - UCV
Datos de valor o PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
significativos ANÁLISI E INTERPRETACIÓN Factor Evidenciado
Datos Problema Dominio Deducción/Base Teórica Análisis e Problema Relacionado por
interpretación Etiqueta (Característic
Clase NANDA as
definitorias)
Dominio: Deterioro de la deglución Se confronta con Deterioro de la Problemas Dificultad
Datos objetivos: 2 (00103) la literatura y la deglución con la para
Se observa paciente Nutrición. paciente (00103) conducta masticar,
portadora de sonda La disfagia o deterioro de
presenta alimentaria. salivación,
nasogástrica para la deglución es una
cambios del deglución,
alimentación y Clase: 1 dificultad para tragar
envejecimiento deterioro
tratamiento. Ingestión. que entorpece el paso de
que inciden en la sensorial.
los alimentos líquidos y/o
alimentación y
sólidos desde la boca
en el estado
hasta el estómago. 
nutricional del
adulto mayor;
Tragar es un proceso
presentando:
neuromuscular complejo
Dificultad para
que puede afectarse con
masticar,
facilidad de forma aislada
salivación,
y accidental en cualquier

13
ENFERMERÍA - UCV
 deglución,
persona sana o de forma
deterioro
establecida y
sensorial.
problemática en personas
con procesos patológicos
o de envejecimiento.

Caviedes I, Buchi D,
Yazigi R, Lavados P. Rev.
chil. enferm.
respir. v.18 n.1 Santiago e
ne. 2002

Disponible en:
http://dx.doi.org/10.4067/
S0717-
73482002000100004

Datos de valor o PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

14
ENFERMERÍA - UCV
significativos ANÁLISI E INTERPRETACIÓN Factor Evidenciado
Datos Problema Dominio Deducción/Base Teórica Análisis e Problema Relacionado por
interpretación Etiqueta (Característic
Clase NANDA as
definitorias)
Dominio: Deterioro de la integridad La capa de la Deterioro de la Disminución Ulceras por
11 tisular (00044) piel es una integridad de la presión en
Datos objetivos: seguridad Definido como el estado barrera que tisular (00044) actividad grado II
Se observa usuario con /protecció en el que un individuo impide que los física.
ulceras por presión en n experimenta daños en la microorganismo
región sacra grado II membrana mucosa o en s ingresen a
los tejidos corneal, nuestro cuerpo,
Clase: 2 tegumentario o al encontrarse
lesión subcutáneo, su principal esta deteriora
física característica es el tejido facilita la
dañado o destruido. entrada de
Heardman T, Kamitsuru microorganismo
S, Takao C, a nuestro cuerpo
“Diagnósticos causando daños
enfermeros, definiciones a nivel de la piel.
y clasificación 2021-2023.

15
ENFERMERÍA - UCV
 Ed. Elsevier 12ª edición.
Barcelona 2021.

Datos de valor o PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

significativos ANÁLISI E INTERPRETACIÓN Factor Evidenciado
Datos Problema Dominio Deducción/Base Teórica Análisis e Problema Relacionado por
interpretación Etiqueta (Característic
Clase NANDA as
definitorias)
Dominio: Síndrome de fragilidad Confrontando Síndrome de Disminución Deterioro de
1 del anciano (00257) con la literatura fragilidad del de la fuerza la movilidad
Datos objetivos: promoció Con el paso de los años se se infiere que el anciano (00257) muscular. física
Se observa usuario en n de la va produciendo un paciente debido (postrada
cama, su tono y fuerza salud. envejecimiento en el a su edad crónica).
muscular en miembros organismo lo que trae presenta varios
superiores e inferiores consigo cambios cambios
se encuentran Clase: 2 morfológicos fisiológicos y
disminuidos, no gestión de cardiovasculares, cognitivos
conversa. la salud. cambios patológicos deteriorados,
estructurales del aparato muy distinta a la
respiratorio, muscular, de los sujetos en

16
ENFERMERÍA - UCV
óseo, digestivo, genito- edad media de la
urinario, cambios en la vida. Esto
boca y dientes, cambios debiera implicar
en los órganos sensoriales ajustes
tales como disminución específicos en su
de la agudeza visual y cuidado y
pérdida auditiva, la piel supervisión de
denota enrojecimiento, se salud
acompaña
frecuentemente de una
mayor lentitud en la
capacidad psicomotriz y
de una disminución en los
mecanismos
termorreguladores del
anciano, todo ello puede
suponer un riesgo para la
salud del individuo.
Aniorte N, MEDwave, el
proceso del
envejecimiento disponible

17
ENFERMERÍA - UCV
en:
http://doi.org/10.5867/me
dwave.2003.11.2753

18
ENFERMERÍA - UCV
FASE DE PLANIFICACIÓN:
Priorización de diagnósticos enfermeros:

1.-(00032) Patrón respiratorio ineficaz relacionado con posición corporal que inhibe la
expansión de los pulmones evidenciado por dificultad para respirar, frecuencia
respiratoria 25 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno 90%.
2.- (00033) Deterioro de la ventilación espontánea relacionado con fatiga de los
músculos de la respiración evidenciado por saturación de oxígeno 90%, PaO2<58mmHg,
PaCO< 30mmHg, cánula binasal.
3.- (00103) Deterioro de la deglución relacionado con problemas con la conducta
alimentaria evidenciado por dificultad para masticar, salivación, deglución, deterioro
sensorial.
4.- (00044) Deterioro de la integridad tisular relacionado con disminución de la actividad
física evidenciado por ulceras por presión grado II
5.- (00257) Síndrome de fragilidad del anciano relacionado con disminución de la fuerza
muscular evidenciado por deterioro de la movilidad física (postrada crónica).

4.3.2. Fase planificación (Plan de cuidados en función a Diagnósticos Priorizados.

19
ENFERMERÍA - UCV
 DOMINIO Y CLASE DOMINIO CODIGO ESCALAS DOMINIO PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO
DIAGNÓSTICOS DE CLASE INDICADORES NÚMEROS CLASE MANTENER A....AUMENTAR A....
ENFERMERÍA CÓDIGO NOMBRES CÓDIGO ETIQUETA NOC
(PRIORIZADOS) ETIQUETA INTERVENCIONES PUNTUACIÓN DE PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN
NOC NIC INICIO DE FINAL
Resultados OBJETIVO
esperados

Dominio: 4 Actividad/reposo Dominio II: Código: (041501) Dominio: (2) fisiológico: complejo 1. - 3.- 4. - Desviación
Clase: 4 respuestas Salud Indicador: . Clase: (k) control respiratorio Desviación Desviación leve del rango
cardiovasculares/pulmonares. fisiológica. frecuencia Etiqueta: (3350) monitorización grave del moderada normal.
Etiqueta diagnostica: Clase E: respiratoria respiratoria. rango del rango
(00032) Patrón respiratorio Cardiopulmonar. Actividades: normal. normal.
.
ineficaz relacionado con Etiqueta:  Vigilar la frecuencia, ritmo,
1.-Desviación
posición corporal que inhibe Estado profundidad y esfuerzo de las
grave del
la expansión de los pulmones respiratorio respiraciones.
rango normal.
evidenciado por dificultad (0415)  Observar si se producen
2.-Desviación
para respirar, frecuencia respiraciones ruidosas, como
sustancial del
respiratoria 25 respiraciones estridor o ronquidos.
rango normal.
por minuto, saturación de

20
ENFERMERÍA - UCV
oxígeno 90%. Código: (041508) 3.-Desviación  Vigilar las secreciones 1.-Desviación grave 3.
Indicador: moderada del respiratorias. del rango normal. Desviación
saturación de rango normal.  Observar si hay disnea y los moderada
oxígeno 4.-Desviación factores que lo mejoran y del rango
leve del rango empeoran. normal.
normal. Dominio: (2) fisiológico: complejo
5.-Sin Clase: (K) Control respiratorio
desviación del Etiqueta: (3320) oxigenoterapia
rango normal. Actividades:
 Eliminar las secreciones bucales,
nasales y traqueales, según
corresponda
Código: (041515)  Mantener la permeabilidad de
disnea de las vías aéreas.
pequeños  Administrar oxigeno
esfuerzos suplementario según órdenes.
 Vigilar el flujo de litros de
oxígeno.
 Comprobar periódicamente el
dispositivo de aporte de oxígeno
para asegurar que se administra
la concentración prescrita.

21
ENFERMERÍA - UCV
DOMINIO Y CLASE DOMINIO CÓDIGO ESCALAS DOMINIO
DIAGNÓSTICOS DE CLASE INDICADORES NÚMEROS CLASE PUNTUACÍON DIANA DEL RESULTADO
MANTENER A....AUMENTAR A..
ENFERMERÍA CÓDIGO NOMBRES CÓDIGO ETIQUETA
(PRIORIZADOS) ETIQUETA NOC INTERVENCIONES
Resultados NIC
PUNTUACIÓ PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN
esperados N DE INICIO OBJETIVO FINAL

22
ENFERMERÍA - UCV
Dominio: 4 Dominio: (II) Código: (040301) 1.-desviación Dominio: (2) fisiologico: complejo 2. Sustanc 3. Moderadam 4.levemente
actividad/reposo. Salud fisiológica. Indicador: grave del rango Clase: (K) control respiratorio. ialment ente comprometido.
e comprometi
Clase: 4 respuestas Clase: (E) frecuencia normal. Etiqueta: (3140) manejo de la vía
compro do
cardiovasculares/pul Cardiopulmonar respiratoria. 2.-desviación aérea. metido.
monares. Etiqueta: (1101) sustancial del Actividades:
Etiqueta diagnostica: estado respiratorio: rango normal.  Abrir la vía aerea,
(00033) deterioro de ventilación. 3.- desviación mediante la tecnica de
la ventilación moderada del elevacion de barbilla o
espontánea rango normal. pulsion mandibular, según
relacionado con fatiga 4.- desviación corresponda.
de los músculos de la leve del rango  Insertar una vía aerea oral
respiración normal. o nasofaringea, según
evidenciado por 5.-sin corresponda.
saturación de oxígeno desviación del  Realizar fisioterapia
90%, rango normal. toraxica si esta indicada.
PaO2<58mmHg,  Eliminar las secreciones
PaCO< 30mmHg, fomentando la tos o
cánula binasal. mediante succión..
 Administrar
broncodilatadores, según
corresponda.
 Colocar al paciente en una
posición que alivie la
disnea.
 Vigilar el estado 2.
sustancialmente 3. moderadamente
respiratorio y de
comprometido. comprometido
oxigenación, según

23
ENFERMERÍA - UCV
 Código: (040310) corresponda. 2.sustancial 3. moderadamente
ruidos respiratorios mente comprometido
comprometi
patológicos. Dominio: (2) fisiológico: complejo do.
Clase: (K) Control respiratorio
Código: (040314) Etiqueta: (3320) oxigenoterapia
disnea de esfuerzo. Actividades:
 Eliminar las secreciones
bucales, nasales y
traqueales, según
corresponda
 Mantener la permeabilidad
de las vías aéreas.
 Administrar oxigeno
suplementario según
órdenes.
 Vigilar el flujo de litros de
oxígeno.
 Comprobar periódicamente
el dispositivo de aporte de
oxígeno para asegurar que
se administra la
concentración prescrita.

DOMINIO Y CLASE DOMINIO CODIGO ESCALAS DOMINIO PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO
DIAGNÓSTICOS CLASE INDICADORES NÚMEROS CLASE MANTENER A....AUMENTAR A....
DE ENFERMERÍA CÓDIGO NOMBRES CÓDIGO ETIQUETA NOC

24
ENFERMERÍA - UCV
 (PRIORIZADOS) ETIQUETA INTERVENCIONES PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN DE PUNTUACIÓ
NOC NIC DE INICIO OBJETIVO FINAL
Resultados
esperados

Dominio:2 Nutrición Dominio II: Código: (101001) Dominio I: fisiológico: básico. 1.- gravemente 3.-
Clase: 1 Ingestión Salud fisiológica. Indicador: mantiene . Clase D: apoyo nutricional comprometido. 2.-sustancialmente moderadamen
Etiqueta diagnostica: Clase K: la comida en la Etiqueta: (1056) alimentación enteral por comprometido. comprometid
digestión y boca. sonda.
(00103) deterioro de
nutrición. Actividades:
la deglución
.
Etiqueta: (1010)  Insertar una sonda nasogástrica,
relacionada con
1.-Gravemente
estado de la nasoduodenal o nasoyeyunal.
problemas de la
comprometido.
deglución.  Aplicar sustancias de anclaje a
conducta alimentaria
2.-
evidenciado por la piel y fijar el tubo de
Sustancialmente
dificultad para Código: (101004) alimentación con esparadrapo. 1.- gravemente 2.-sustancialmente
comprometido.
masticar, salivación, Indicador:  Observar si la colocación de la comprometido. comprometido.
3.-
deglución, deterioro capacidad de sonada es correcta
Moderadamente
sensorial masticación. inspeccionando la cavidad
comprometido.
bucal, comprobando si hay
4.-Levemente
Código: (101016) residuos gástricos o escuchando 1.- gravemente 2.-sustancialmente
comprometido.
Indicador: acepta la durante la inyección o comprometido. comprometido.
5.-No
comida. extracción de aire.
comprometido.
 Marcar el tubo en el punto de
salida para mantener la
colocación correcta.
 Elevar el cabecero de la cama
de 30° a 45° durante la
alimentación.

25
ENFERMERÍA - UCV
 Dominio I: fisiológico: básico.
Clase D: apoyo nutricional
Etiqueta: (1874) cuidados de la sonda
gastrointestinal.
Actividades:
 Observar la correcta colocación
de la sonda.
 Observar si hay sensación de
plenitud, náusea y vomito.
 Iniciar y monitorizar el aporte
por de alimentación por la
sonda enteral.
 Proporcionar cuidados de la
piel alrededor de la zona de
inserción de la sonda.
 Extraer la sonda cuando este
indicado.

DOMINIO Y CLASE DOMINIO CÓDIGO ESCALAS DOMINIO

DIAGNÓSTICOS DE CLASE INDICADORES NÚMEROS CLASE PUNTUACÍON DIANA DEL RESULTADO
MANTENER A....AUMENTAR A..
ENFERMERÍA CÓDIGO NOMBRES CÓDIGO ETIQUETA
(PRIORIZADOS) ETIQUETA NOC INTERVENCIONES
Resultados NIC
PUNTUACI PUNTUACI PUNTUACIÓ
esperados ÓN DE ÓN N FINAL
INICIO OBJETIVO
Dominio:11 Dominio II: Salud Código: (110108) 1.-Gravemente Dominio: (II) fisiologico: complejo. 1.- 3.- 3.-
Seguridad/protección fisiológica. Indicador: textura. comprometido. Clase: (L) control de la piel/heridas. Gravemente Moderadamen Moderadamente

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ENFERMERÍA - UCV
Clase: 2 lesión física Clase I: Integridad 2.- Etiqueta: (3520) cuidados de la úlcera por presión. comprometido te comprometido.
Etiqueta diagnostica: tisular. Sustancialmente Actividades: . comprometido
(00044) Etiqueta: (1855) comprometido.  Describir las caracteristicas de la ulceras, .
Deterioro de la Conocimiento: 3.- tamaño, posicion, tejido necrotico,
integridad tisular estilo de vida Código: (110113) Moderadamente exudacion. 1.- 3.-
relacionado con saludable Indicador: comprometido.  Controlar el color, la temperatura,el Gravemente Moderadamen
disminución de la integridad de la 4.- Levemente edema,humedad y el aspecto de la piel comprometido te
actividad física piel. comprometido. circundante. . comprometido
evidenciado por 5.-No  Limpiar la piel alreddor de la ulcera con .
ulceras por presión comprometido. jabon suave y agua.
Código: (110115) 1.- 3.-
grado II.  Desbridar la ulcera si es necesario.
Indicador: lesiones Gravemente Moderadamen
 Limpiar la ulcera con solucion no toxica
cutáneas. comprometido te
adecuada, con movimientos circulares
. comprometido
desde dentro.
.
 Aplicar pomadas según
corresponda.observar si hay signos y
sintomas de infeccion en la herida.
 Cambiar de posicion cada 1-2 horas.
 Utilizar camas y colchones especiales.
 Enseñar a los familiares los
procedimientos de la curacion de las
heridas.
Dominio: (II) fisiologico: complejo
Clase: (L) control de la piel/heridas
Etiqueta: (3590) vigilancia de la piel.
Actividades:
 Observar si hay enrojecimiento, calor
extremo, edema o drenaje en la piel y las

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ENFERMERÍA - UCV
 mucosas.
 Vigilar el color y temperatura de la piel.
 Observar si hay zonas de decolaracion,
hematomas y perdida de la piel y
mucosas.
 Observar si hay zonas de presión y
friccion.
 Observar si la ropa le queda ajustada.
 Instaurar medidas para evitar mayor
deterioro (por ejemplo: colchon
antiescaras,horario de cambios
posturales).

DOMINIO Y CLASE DOMINIO CÓDIGO ESCALAS DOMINIO

DIAGNÓSTICOS DE CLASE INDICADORES NÚMEROS CLASE PUNTUACÍON DIANA DEL RESULTADO
MANTENER A....AUMENTAR A..
ENFERMERÍA CÓDIGO NOMBRES CÓDIGO ETIQUETA
(PRIORIZADOS) ETIQUETA NOC INTERVENCIONES
Resultados NIC
PUNTUACIÓ PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN
esperados N DE INICIO OBJETIVO FINAL

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ENFERMERÍA - UCV
Dominio: 1 Dominio I: Salud Código: (020401) 1.-grave. Dominio: (I) fisiologico: Basico. 1.-grave. 2.-sustancial. 3.-moderado.
Promoción de la salud funcional. Indicador: ulceras 2.-sustancial. Clase: (A) control de actividad y
Clase: II Gestión de la Clase C: Movilidad. por presión. 3.-moderado. ejercicio.
salud. Etiqueta: (0204) 4.- leve. Etiqueta: (0224) terapias de
Etiqueta diagnostica: Consecuencias de la 5.-ninguno ejercicios: movilidad articular.
(00257) síndrome de inmovilidad: Actividades:
fragilidad del anciano fisiológicas.  Ayudar al paciente a
relacionado con colocarse en una posición
disminución de la óptima para el movimiento
fuerza muscular articular pasivo/activo.
evidenciado por Código: (020415)  Realizar ejercicios pasivos
deterioro de la Indicador: o asistidos de rango de
movilidad física articulaciones movimientos si esta
(postrada crónica). contraídas. indicado.
 Enseñar al familiar a
realizar los ejercicios.

Código: (020416)  Proporcionar al alta las

Indicador: instrucciones escritas sobre
articulaciones los ejercicios.
anquilosadas. Dominio: (I) fisiologico: basico.
Clase (A): control de actividad y
ejercicio.
Etiqueta: (0226) terapia de
ejercicios: control muscular.
Actividades:
 Evaluar las funciones
sensoriales (visión,
audición y propiocepción).

29
ENFERMERÍA - UCV
  Explicar al familiar el
fundamento del tipo de
ejercicio y el protocolo.
 Disponer privacidad para
el paciente.
 Establecer una secuencia
de actividades diarias de
cuidados para potenciar los
efectos de la terapia.
 Proporcionar un ambiente
relajado al paciente
despues de cada periodo de
ejercicio.
 Vigilar la respuesta
emocional, cardiovascular
y funcional del paciente al
protocolo de ejercicios.

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ENFERMERÍA - UCV
 4.4. EJECUCIÓN:

EVALUACIÓN DEL LOGRO

DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA NOC
ENFERMERÍA EVALUACIÓN NIC
NANDA NOC
Dominio: 4 Dominio II: Salud Dominio: (2) fisiológico: complejo (041501) frecuencia respiratoria (4)
Actividad/reposo fisiológica. Clase: (k) control respiratorio (041508) saturación de oxígeno (4)
Clase: 4 Clase E: Etiqueta: (3350) monitorización respiratoria. (041515) disnea de pequeños
respuestas Cardiopulmonar. Actividades: esfuerzos (4)
cardiovasculares/ Etiqueta:  Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y
pulmonares. Estado respiratorio esfuerzo de las respiraciones.
Etiqueta (0415)  Observar si se producen respiraciones ruidosas,
diagnostica: Indicador: como estridor o ronquidos.
(00032) Patrón (041501)  Vigilar las secreciones respiratorias.
respiratorio frecuencia  Observar si hay disnea y los factores que lo
ineficaz respiratoria (1) mejoran y empeoran.
relacionado con (041508) Dominio: (2) fisiológico: complejo
posición corporal saturación de Clase: (K) Control respiratorio
que inhibe la oxígeno (1) Etiqueta: (3320) oxigenoterapia

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ENFERMERÍA - UCV
expansión de los (041515) disnea de Actividades:
pulmones pequeños esfuerzos  Eliminar las secreciones bucales, nasales y
evidenciado por (1) traqueales, según corresponda
dificultad para  Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
respirar,  Administrar oxigeno suplementario según
frecuencia órdenes.
respiratoria 25  Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
respiraciones por  Comprobar periódicamente el dispositivo de
minuto, aporte de oxígeno para asegurar que se administra
saturación de la concentración prescrita.
oxígeno 90%.

Dominio: 4 Dominio: (II) Dominio: (2) fisiologico: complejo

actividad/reposo. Salud fisiológica. Clase: (K) control respiratorio. (040301)
Clase: 4 Clase: (E) Etiqueta: (3140) manejo de la vía aérea. frecuencia respiratoria (4).
respuestas Cardiopulmonar Actividades: (040310) ruidos respiratorios
cardiovasculares/ Etiqueta: (1101)  Abrir la vía aerea, mediante la tecnica de patológicos (4).
pulmonares. estado respiratorio: elevacion de barbilla o pulsion mandibular, según (040314) disnea de esfuerzo (4).
Etiqueta ventilación. corresponda.
diagnostica:  Insertar una vía aerea oral o nasofaringea, según
(00033) deterioro Indicador: corresponda.

32
ENFERMERÍA - UCV
de la ventilación (040301)  Realizar fisioterapia toraxica si esta indicada.
espontánea frecuencia  Eliminar las secreciones fomentando la tos o
relacionado con respiratoria (2). mediante succión..
fatiga de los (040310) ruidos  Administrar broncodilatadores, según
músculos de la respiratorios corresponda.
respiración patológicos (2).  Colocar al paciente en una posición que alivie la
evidenciado por (040314) disnea de disnea.
saturación de esfuerzo (2).  Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación,
oxígeno 90%, según corresponda.
PaO2<58mmHg,
PaCO< 30mmHg, Dominio: (2) fisiológico: complejo
cánula binasal. Clase: (K) Control respiratorio
Etiqueta: (3320) oxigenoterapia
Actividades:
 Eliminar las secreciones bucales, nasales y
traqueales, según corresponda
 Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
 Administrar oxigeno suplementario según
órdenes.
 Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte

33
ENFERMERÍA - UCV
 de oxígeno para asegurar que se administra la
concentración prescrita.

Dominio:2 Dominio II: Salud Dominio I: fisiológico: básico. (101001) mantiene la comida en la
Nutrición fisiológica. Clase D: apoyo nutricional boca (3)
Clase: 1 Ingestión Clase K: digestión Etiqueta: (1056) alimentación enteral por sonda. (101004)
Etiqueta y nutrición. Actividades: capacidad de masticación (3).
diagnostica: Etiqueta: (1010)  Insertar una sonda nasogástrica, nasoduodenal o (101016) acepta la comida (3)
(00103) deterioro estado de la nasoyeyunal.
de la deglución deglución.  Aplicar sustancias de anclaje a la piel y fijar el
relacionada con Indicador: tubo de alimentación con esparadrapo.
problemas de la (101001) mantiene  Observar si la colocación de la sonada es correcta
conducta la comida en la inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si
alimentaria boca (1) hay residuos gástricos o escuchando durante la
evidenciado por (101004) inyección o extracción de aire.
dificultad para capacidad de  Marcar el tubo en el punto de salida para
masticar, masticación (1). mantener la colocación correcta.
salivación, (101016) acepta la  Elevar el cabecero de la cama de 30° a 45°
deglución, comida (1) durante la alimentación.
deterioro Dominio I: fisiológico: básico.
sensorial. Clase D: apoyo nutricional

34
ENFERMERÍA - UCV
 Etiqueta: (1874) cuidados de la sonda gastrointestinal.
Actividades:
 Observar la correcta colocación de la sonda.
 Observar si hay sensación de plenitud, náusea y
vomito.
 Iniciar y monitorizar el aporte por de alimentación
por la sonda enteral.
 Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la
zona de inserción de la sonda.
 Extraer la sonda cuando este indicado.

Dominio:11 Dominio II: Salud Dominio: (II) fisiologico: complejo. (110108) textura (3).
Seguridad/protecc fisiológica. Clase: (L) control de la piel/heridas. (110113) integridad de la piel (3).
ión Clase I: Integridad Etiqueta: (3520) cuidados de la úlcera por presión. (110115) lesiones cutáneas (3).
Clase: 2 lesión tisular. Actividades:
física Etiqueta: (1855)  Describir las caracteristicas de la ulceras, tamaño,
Etiqueta Conocimiento: posicion, tejido necrotico, exudacion.
diagnostica: estilo de vida  Controlar el color, la temperatura,el
(00044) saludable. edema,humedad y el aspecto de la piel
Deterioro de la Indicador: circundante.
integridad tisular (110108) textura  Limpiar la piel alreddor de la ulcera con jabon

35
ENFERMERÍA - UCV
relacionado con (1). (110113) suave y agua.
disminución de la integridad de la  Desbridar la ulcera si es necesario.
actividad física piel (1).  Limpiar la ulcera con solucion no toxica
evidenciado por (110115) lesiones adecuada, con movimientos circulares desde
ulceras por cutáneas (1). dentro.
presión grado II.  Aplicar pomadas según corresponda.observar si
hay signos y sintomas de infeccion en la herida.
 Cambiar de posicion cada 1-2 horas.
 Utilizar camas y colchones especiales.
 Enseñar a los familiares los procedimientos de la
curacion de las heridas.
Dominio: (II) fisiologico: complejo
Clase: (L) control de la piel/heridas
Etiqueta: (3590) vigilancia de la piel.
Actividades:
 Observar si hay enrojecimiento, calor extremo,
edema o drenaje en la piel y las mucosas.
 Vigilar el color y temperatura de la piel.
 Observar si hay zonas de decolaracion,
hematomas y perdida de la piel y mucosas.

36
ENFERMERÍA - UCV
  Observar si hay zonas de presión y friccion.
 Observar si la ropa le queda ajustada.
 Instaurar medidas para evitar mayor deterioro
(por ejemplo: colchon antiescaras,horario de
cambios posturales).

Dominio: 1 Dominio I: Salud

Promoción de la funcional. Dominio: (I) fisiologico: Basico. (020401) ulceras por presión (3).
salud Clase C: Clase: (A) control de actividad y ejercicio. (020415) articulaciones contraídas
Clase: II Gestión Movilidad. Etiqueta: (0224) terapias de ejercicios: movilidad (3).
de la salud. Etiqueta: (0204) articular. (020416) articulaciones anquilosadas
Etiqueta Consecuencias de Actividades: (3).
diagnostica: la inmovilidad:  Ayudar al paciente a colocarse en una posición
(00257) síndrome fisiológicas. óptima para el movimiento articular
de fragilidad del Indicador: pasivo/activo.
anciano (020401) ulceras  Realizar ejercicios pasivos o asistidos de rango de
relacionado con por presión (1). movimientos si esta indicado.
disminución de la (020415)  Enseñar al familiar a realizar los ejercicios.
fuerza muscular articulaciones  Proporcionar al alta las instrucciones escritas

37
ENFERMERÍA - UCV
evidenciado por contraídas (1). sobre los ejercicios.
deterioro de la (020416) Dominio: (I) fisiologico: basico.
movilidad física articulaciones Clase (A): control de actividad y ejercicio.
(postrada anquilosadas (1). Etiqueta: (0226) terapia de ejercicios: control muscular.
crónica). Actividades:
 Evaluar las funciones sensoriales (visión,
audición y propiocepción).
 Explicar al familiar el fundamento del tipo de
ejercicio y el protocolo.
 Disponer privacidad para el paciente.
 Establecer una secuencia de actividades diarias de
cuidados para potenciar los efectos de la terapia.
 Proporcionar un ambiente relajado al paciente
despues de cada periodo de ejercicio.
 Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y
funcional del paciente al protocolo de ejercicios.

38
ENFERMERÍA - UCV
4.5. FASE DE EVALUACIÓN:

DIAGNÓSTICO DE RESULTADO LOGRO DE

ENFERMERÍA ESPERADO RESULTADOS

(00032) Patrón respiratorio Paciente mejorara la

ineficaz relacionado con posición dificultad para respirar. En proceso
corporal que inhibe la expansión
de los pulmones evidenciado por
dificultad para respirar,
frecuencia respiratoria 25
respiraciones por minuto,
saturación de oxígeno 90%.

(00033) deterioro de la
ventilación espontánea
relacionado con fatiga de los
músculos de respiración Paciente logrará mejorar En proceso
la
evidenciado por saturación de la ventilación

oxígeno 90%, PaO2<58mmHg, espontánea.

PaCO< 30mmHg, cánula binasal.

(00103) deterioro de la deglución

relacionada con problemas de la Paciente mejorará su
conducta alimentaria evidenciado estado de deglución. En proceso

por dificultad para masticar,

salivación, deglución, deterioro
sensorial.
(00044) Paciente mejorará su
Deterioro de la integridad tisular integridad tisular. En proceso
relacionado con disminución de la

39
ENFERMERÍA - UCV
actividad física evidenciado por
ulceras por presión grado II.

(00257) síndrome de fragilidad Paciente lograra mejorar

del anciano relacionado con su estado físico. En proceso
disminución de la fuerza
muscular evidenciado por
deterioro de la movilidad física
(postrada crónica).

4.6-REGISTRO DE ENFERMERÍA

S Licenciada reporta paciente adulta mayor de 88 años, ingresa al servicio

con diagnostico medico: insuficiencia respiratoria.
O Paciente se encuentra en su unidad en posición decúbito lateral derecha
despierta, desorientada, escala de Glasgow: 9/15, apertura ocular: 4
respuesta verbal: 2, respuesta motora: 3, al tacto piel tibia, afebril,
mucosa hidrata, con cánula binasal a 2 litros y medio, sin presencia de
dentadura, tórax simétrico, abdomen blando depresible, RHA (+),
presenta ulceras por presión en estadio II en zona sacra, estadio I en
trocante mayor ambos lados. tono y fuerza muscular disminuido en
miembros superiores e inferiores, presencia de vía salinizada en miembro
superior derecha, presencia de micosis en uñas de los pies
Funciones vitales: saturación 90%, frecuencia respiratorio de 25
respiraciones por minuto, presión arterial: 90/50,frecuencia cardiaca 76
latidos por minuto, temperatura 37°C
A Patrón respiratorio ineficaz relacionado con posición corporal que inhibe
la expansión de los pulmones evidenciado por dificultad para respirar,
frecuencia respiratoria 25 respiraciones por minuto, saturación de
oxígeno 90%.

40
ENFERMERÍA - UCV
P Dominio II: Salud fisiológica.
NOC Clase E: Cardiopulmonar.
Etiqueta:
Estado respiratorio (0415)
Indicador:
(041501) frecuencia respiratoria
(041508) saturación de oxígeno
(041515) disnea de pequeños esfuerzos
I Dominio: (2) fisiológico: complejo
Clase: (k) control respiratorio
Etiqueta: (3350) monitorización respiratoria.
Actividades:
• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.
• Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o
ronquidos.
• Vigilar las secreciones respiratorias.
• Observar si hay disnea y los factores que lo mejoran y empeoran.
Dominio: (2) fisiológico: complejo
Clase: (K) Control respiratorio
Etiqueta: (3320) oxigenoterapia
Actividades:
• Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, según
corresponda
• Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
• Administrar oxigeno suplementario según órdenes.
• Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
• Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno
para asegurar que se administra la concentración prescrita.
E (041501) frecuencia respiratoria (4)

41
ENFERMERÍA - UCV
(041508) saturación de oxígeno (4)
(041515) disnea de pequeños esfuerzos (4)

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ENFERMERÍA - UCV
1. REFERENCIA:

 Cisneros C. Conocimientos y aplicación del PAE con Ta taxonomía NANDA, NIC

NOC en las enfermeras del Hospital Manuel Ignacio Monteros. [tesis]. Ecuador:
Universidad Nacional de Loja; 2015[citado 2022 junio 15]. Disponible en:
https://www.msdmanuals.com/es-pe/professional/trastornos-gastrointestinales/
abdomen-agudo-y-gastroenterolog%C3%ADa-quir%C3%BArgica/apendicitis
 Heather T, Shigemi K, Takáo C. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y
clasificaciones 2021-2023, 12a . España. Elsevier. 2021.
 Howard K, Bulecheck G, Dochterman J. Clasificación de intervenciones de enfermería
NIC, Séptima edición. España. Elsevier. 2019.
 Moorhead S, Swanson E, Johnson. Clasificación de resultados de enfermería NOC,
sexta edición. España. Elsevier. 2019.
 Fallas A. Apendicitis Aguda. Medicina legal de Costa rica [revista en internet].
2011[citado 2022 junio 15]. Disponible en: https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1409-00152012000100010
 Cuervo J. Apendicitis Aguda. Revista hospital del niño de Buenos Aires. [revista en
internet]. 2014[citado 2022 junio 15]. Disponible en. http://revistapediatria.com.ar/wp-
content/uploads/2014/04/15-31-Apendicitis.pdf
 Apendicitis aguda: revisión de la literatura. Cirugía general. México [revista en
internet]. 2009[citado 2022 junio 19]. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/juarez/ju-2009/ju094g.pdf
 Teorías y modelos de enfermería [citado 2022 junio 22]. Disponible en.
https://yoamoenfermeriablog.com/teorias-y-modelos-de-enfermeria/

2. ANEXOS

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ENFERMERÍA - UCV
 4.-CUERPO
4.1.-FASE DE VALORACIÓN:
4.1.1. Datos de Observación por Patrones Funcionales

1.- PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD:

 Aspecto general: aparente estado regular de higiene.
 Habilidad de relaciones: temerosa, desorientada.

2.- NUTRICIONAL-METABÓLICO COMO SE ALIMENTA:

 Talla: 1.55cm.
 Peso: 45 kg.
 IMC:19.
 Temperatura corporal: 37ºC
 Integridad de: mucosas si ( ) no (X ) especificar
 Pelo si (X) no ( ) especificar
 Uñas si (X) no ( ) especificar
 Dientes si ( ) no ( X ) especificar:

3.- ELIMINACIÓN COMO ELIMINAR:

 Elimina por: ostomías si ( ) no ( X ) especificar

 Catéteres si ( ) no ( x ) especificar:
 Hemorroides si ( ) no (X) especificar
 Fístulas si ( ) no ( X ) especificar

4.- ACTIVIDAD- EJERCICIO

 Marcha conservada si ( ) no ( x ) especificar

 Pulso:96x
 Presión arterial: 110/70 mmHg
 Respiraciones/minuto: 13x’
 Tono muscular conservado si ( ) no ( x ) especificar: disminuido

44
ENFERMERÍA - UCV
  Fuerza si ( ) no ( x ) especificar
 Constitución física o corporal: delgada
 Especificar presenta bajo peso.

5.- SUEÑO-DESCANSO

 Cansancio si ( ) no (x ) especificar
 Ojeras si ( ) no ( x) especificar
 Ojos cansados si( ) no (x ) especificar
 Bostezos si ( ) no (x) especificar

6.- COGNITIVO-PERCEPTIVO

 Raza: Mestiza.
 Facie: simétrica si (x) no ( ) especificar
 Movimiento de la cara: si (x) no ( ) especificar
 Lesiones de la piel: si (x) no ( ) especificar: presenta ulcera por presión en estadio I
 Pigmentación: si (x ) no ( ) especificar: presenta hematomas.
 Estado anímico: facie de tranquilidad o placidez si ( ) no (x ) especificar: temerosa.
 Euforia si ( ) no (x) especificar
 Excitación si ( ) no (x) especificar
 Apatía si ( ) no (x) especificar
 Expresión si ( ) no (x ) especificar
 Angustia si ( ) no (x) especificar:
 Estado de conciencia: lucidez si ( ) no (x ) especificar: poco orientada en tiempo,
espacio y persona.
 Confusión si ( x ) no ( )
 Somnolencia si ( x ) no ( ) especificar: tendencia al sueño.
 Estupor si ( ) no (x) especificar:
 Coma si ( ) no (x) especificar
 Estado nutricional: normal si ( ) no (x) especificar: delgada.
 Sobrepeso: pre obeso si ( ) obeso si ( ) obeso I si ( ) obeso II si ( ) obeso III Si ( )

45
ENFERMERÍA - UCV
  Características la piel: lesiones si (x) no ( ) especificar: ulceras por presión en zona
sacra grado II, zona glútea grado II.
 Color de piel: blanca.
 Pigmentación: presenta hematomas.
 Tersa si ( ) seca si ( ) sudorosa si ( ) caliente si ( ) fría si ( ) tibia si (x) etc.
 El entorno: iluminado si (x) no ( ) especificar
 Ventilado si (x) no ( )
 Temperatura del ambiente adecuada si (x) no ( ) especificar
 Olores si ( ) no (x) especificar
 Visión conservada: si ( ) no ( x ) especificar
 Audición conservada: si ( ) no ( x ) especificar
 Estabilidad postural conservada si ( ) no (x ) especificar: postración crónica.
 Olfato conservado si (x) no ( ) especificar
 Tacto conservado si (x) no ( ) especificar

7.- AUTOESTIMA Y AUTO PERCEPCIÓN

¿Cómo se le ve?
 Luce aseado: si (x) no ( )
 Ropa adecuada: si (x) no ( )
 Amable: si (x) no ( )
 Tímido: si ( ) no ( )
 Parco: si ( ) no (x)
 Sociable: si ( ) no (x )
 Avergonzado: si ( ) no (x)
 Desconfiado: si ( ) no (x)
 Postura corporal adecuado para su edad: si ( ) no ( x )
 Movimientos adecuados para su edad: si ( ) no ( x )
 Contacto visual: si ( ) no ( x )
 Tono de voz adecuado: si ( ) no ( x )

46
ENFERMERÍA - UCV
8.- ROL RELACIONES CÓMO SE RELACIONA
 Se relaciona adecuadamente con familiares: si ( ) no ( )
 Amigos: si ( ) no ( )
 Con el personal: si ( ) no ( )
 Identifica barreras de comunicación: si ( ) no ( )

9.- SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN CÓMO VIVE SU SEXUALIDAD

 Embarazo si ( x) no ( )
 Lactancia si (x) no ( )
 Alteración en las mamas si ( ) no (x) especificar
 Alteración en las axilas si ( ) no (x) especificar
 Alteración en genitales si (x) no ( ) especificar: tumoración en zona genital

10.- ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉSS

 Actitud positiva si ( ) no ( ) especificar
 Nerviosismo si ( ) no ( ) especificar
 Ansiedad si ( ) no ( ) especificar
 Sudoración de rostro si ( ) no ( x )
 Sudoración de manos si ( ) no (x )

11.- VALORES-CREENCIAS
 Actitud mística si ( ) no ( )
 Prácticas culturales si ( ) no (x) especificar
 Vestimenta si (x)
 Alimentación si (x)

4.1.2. Datos de entrevista: (Guía de entrevista de Enfermería por Patrones

Funcionales)

DATOS GENERALES:

47
ENFERMERÍA - UCV
  Nombre del paciente: N.S.E
 Fecha de nacimiento: 16-02-1934
 Edad: 88 años
 Fecha de ingreso al servicio:16-06-2022
 Hora: 16:16 pm.
 Persona de referencia: Juliana Cisneros Nuñez
 Teléfono:972824488
 Procedencia: admisión ( ) emergencia (x) otro ( ) indicar
 Ingresa: caminando ( ) silla de ruedas ( x ) camilla ( )
 Peso:45kg
 Estatura:1.55m
 PA:110/70mmhg
 FC:96
 FR:13x
 Tº:37ºc
 Oximetría: portadora de cánula binasal a 2 litros y medio 30%
 Fuente de información: Paciente ( ) Familiar ( x) indicar Juliana Cisneros Nuñez
(hija) Amigo ( ) indicar otro.
 Antecedentes patológicos: HTA ( ) DM ( ) gastritis/úlceras ( ) asma ( ) TBC ( )
otros. Enfermedad de Parkinson, osteoporosis.
 Alergias y otras reacciones: Fármacos si ( ) no ( ) especificar: familiar no refiere.
 Alimentos si ( ) no ( ) especifique: familiar no refiere.
 Antecedentes quirúrgicas: cirugías si ( ) no ( ) especifique: familiar no refiere
fecha

VALORACIÓN:

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ENFERMERÍA - UCV
1.-PATRÓN PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD
 ¿Qué sabe usted sobre su enfermedad? Paciente no refiere.
 ¿Qué necesita saber sobre su enfermedad? Paciente no refiere.
 Comentarios:
 Estilos de vida/hábitos: tabaco: si ( ) no ( ) cantidad./frecuencia:
 Alcohol: si ( x ) no ( ) cantidad./frecuencia comentarios: mastica coca.
 Consumo de medicamentos: si ( ) no ( ) con indicación si ( ) no ( ) sin indicación
si ( ) no ( )
 ¿Qué toma actualmente?
 Dosis frecuencia última dosis
 En caso de incumplimiento de indicación médica indique el motivo
 Hábitos de higiene: corporal: estado de higiene corporal: aseado si (x) no ( )
indique el motivo
 Estilo de vida saludable si ( ) no (x )

2.- PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO

 Hábitos alimenticios: tipo de alimentos
 Número de comidas al día: 1( ) 2 ( ) 3 ( x ) más ( )
 Apetito: conservado (x) anorexia ( ) bulimia ( )
 Dificultad para deglutir: si ( x ) no ( ) motivo
 Nauseas ( ) pirosis ( ) vómitos ( ) características
 Forma de alimentación: por si solo si ( ) no ( x )
 SNG: si ( x) no ( ), otros indicar: presenta alteraciones en la deglución por
enfermedad de Parkinson.
 Drenaje ( ) indicar
 Abdomen: normal ( x ) distendido ( ) doloroso ( )
 Ruidos hidroaéreos: aumentado ( ) disminuido ( ) ausentes ( ) comentarios
adicionales: normales

49
ENFERMERÍA - UCV
3.-PATRÓN ELIMINACIÓN
 Hábitos intestinales: Número de deposiciones 1 x día
 Estreñimiento ( ) diarrea ( ) incontinencia ( ) ostomía ( ) comentarios adicionales (
color, olor, consistencia)
 Hábitos vesicales: frecuencia 2-3 aprox. disuria ( ) retención ( ) incontinencia ( )
otros.
 Sistemas de ayuda: si ( ) no ( ) pañal ( x) sonda vesical si ( ) no ( )
 Sonda ( ) fecha de colocación colector fecha colocación
otros comentarios adicionales
 Ruidos respiratorios claros ( ) sibilancias ( x ) estertores ( ) otros: crépitos difusos
en bases comentarios: movimientos disminuidos.

4.- PATRÓN ACTIVIDAD/EJERCICIO

 Capacidad de autocuidado
 0= independiente ( )
 1=ayuda de otros ( )
 2=ayuda de personal ( )
 3=dependiente incapaz (x) para caminar utiliza: bastón ( ) muletas ( ) otros
 Movilidad de miembros: si ( ) no (x ) indicar: no moviliza miembros superiores e
inferiores.
 Contracturas ( ) indicar flacidez ( ) indicar parálisis ( )
indicar fuerza muscular conservada( ) disminuida ( x ) fatiga si (x ) no ( )
motivo
 Otros motivos de déficit de autocuidado
 Pulso: regular (x) irregular ( )
 Edema: si ( ) no (x) localización
 Miembro inferior derecho: normal ( ) cianosis ( ) fría ( ) lesiones de la piel
describir:
 Miembro inferior izquierdo: normal ( ) cianosis ( ) fría ( ) lesiones de la piel
describir

50
ENFERMERÍA - UCV
  Presencia de catéteres invasivos: catéter periférico (x) fecha de colocación: 16-6-22
sitio de punción: miembro superior izquierdo características. Catéter central ( )
fecha de colocación sitio de punción características comentarios
adicionales
 Respiración: regular ( ) irregular ( x ) disnea ( x) otro especificar ( ) tos : no ( ) si
( x ) especificar ruidos respiratorios: claros( ) otros dispositivos de
oxigenoterapia: CBN ( x ) Venturi ( ) mascara de reservorio ( ) traqueotomía ( )
tubo endotraqueal ( ) ventilación mecánica ( )

5.- PATRÓN SUEÑO-DESCANSO

 Sueño conservado (x) horas de sueño: problemas para dormir: si ( ) insomnio ( )
pesadillas ( ) toma algo para dormir si ( ) comentarios adicionales.

6.- PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTIVO

 Orientado: tiempo ( ) espacio ( ) persona ( ) lagunas mentales frecuentes ( )
alteración en el proceso de pensamiento ( x )
 Alteraciones sensoriales: visuales ( ) auditivas ( ) cenestésicas ( ) gustativa ( )
táctil ( ) olfatoria ( )
 Comunicación: alteración del habla ( ) barreras: nivel de conciencia ( ) edad ( )
cultural ( ) medicamentos ( ) barrera física ( ) autoestima ( ) barrera
psicológica ( ) alteración de la percepción ( x ) memoria conservada ( )
 Escala de Glasgow: apertura ocular (3) respuesta verbal (4) respuesta motora ( 3)
confuso ( ) localiza el dolor ( )

7.-PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN AUTOCONCEPTO

 Concepto de sí mismo: sensación de fracaso ( ) con la familia ( ) con el trabajo ( )
otro ( )
 Cuidado de su persona aseado ( ) vestimenta presentable y adecuada (x) cuidado
personal ( )

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8.- PATRÓN DE ROL RELACIONES
 Estado civil: familiar no refiere profesión/ocupación: ama de casa
 Con quien vive: solo ( ) con su familia ( x ) otros:
 Fuentes de apoyo: familia ( x ) amigos ( ) otros
 Composición familiar: divorcio ( ) viudez (x) nacimiento de un nuevo ser ( )
 Conflictos familiares: ( )
 Problemas de alcoholismo: si

9.- PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCTIVIDAD

 Última menstruación: no datos problemas menstruales ( ) especifique
 Problemas de identidad sexual si ( ) no ( ) problema sexual con sus pareja: si ( )
no ( ) especifique.
 Motivo de disfunción sexual: enfermedad biológica ( ) edad ( ) enfermedad
sicológica ( ) otro ( )
 Secreciones anormales: si ( ) no ( ) especifique otras molestias

10.-PATRÓN DE ADAPTACIÓN TOLERANCIA LA ESTRÉS

 Acontecimientos relevantes en los últimos años ( ) indique
 Se observa palidez ( x ) presenta bradicardia ( ) o taquicardia ( ) hipertensión ( )
diaforesis ( ) signos: irritabilidad ( ) nervioso ( ) inquieto ( ) flacidez ( )
movimientos descoordinados ( ) otros

11.- PATRÓN VALORES-CREENCIAS

 Religión
 Es creyente ( ) religión especificar: familiar no refiere.
 Restricciones religiosas ( ) especificar
 Solicita visita de capellán comentarios adicionales

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BASE TEÓRICA para la deducción y análisis del problema “diagnóstico enfermero”
(marco conceptual, modelos y/o teorías de enfermería, taxonomías, lenguaje enfermero)
INSUFICENCIA RESPIRATORIA AGUDA:

CONCEPTO: La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es la incapacidad del sistema

respiratorio de cumplir su función básica, que es el intercambio gaseoso de oxígeno y
dióxido de carbono entre el aire ambiental y la sangre circulante, ésta debe realizarse en
forma eficaz y adecuada a las necesidades metabólicas del organismo, teniendo en cuenta la
edad, los antecedentes y la altitud en que se encuentra el paciente.

Entonces en la práctica, según Campbell: la insuficiencia respiratoria se define como la

presencia de una hipoxemia arterial (PaO2 menor de 60 mmHg), en reposo, a nivel del mar
y respirando aire ambiental, acompañado o no de hipercapnia (PaCO2 mayor de 45
mmHg). Denominaremos solo como hipoxemia cuando la PaO2 se encuentre entre 60 y 80
mmHg1.

En la atención prehospitalaria con guía de pulsioximetría, se pueden considerar que valores

de Saturación de Oxígeno de 90% a 95% equivalen a PaO2 de 60 a 80 mmHg (Hipoxemia)
y si es de 90% equivale a una PaO2 de 60 mmHg (Insuficiencia Respiratoria)

EPIDEMIOLOGÍA:
ETIOLOGÍA: La insuficiencia no es una enfermedad en sí misma, sino la consecuencia
final común de gran variedad de procesos específicos, no sólo de origen respiratorio sino
también cardiológico, neurológicos, tóxicos y traumáticos.
LA FISIOPATOLOGÍA: Son varios los mecanismos fisiopatológicos del sistema
respiratorio que alteran el intercambio de gases sanguíneos (tabla 1). La diferencia entre la
presión alveolar de O2 (PAO2) y la PaO2 se denomina gradiente alvéolo-arterial de
oxígeno (PA-aO2), que se calcula mediante la fórmula: PA – aO2 = PAO2 – PaO2 = [(PB-
PH2O) x FiO2 – (PaCO2/0,8)] – PaO2. Siendo PB: presión barométrica, PH2O: presión del
vapor de agua (47 mmHg), FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno. Un gradiente superior a
20 debe ser considerado patológico. Su cálculo es útil para distinguir la insuficiencia
respiratoria de causa pulmonar (gradiente elevado) de la extrapulmonar (conservado), así

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como comparar diferentes gasometrías, valorando su evolución. Dependiendo de la rapidez
de instauración, la insuficiencia respiratoria se puede producir de forma aguda en pacientes
con o sin enfermedad respiratoria, o de forma crónica. Además, es frecuente encontrar
pacientes con insuficiencia respiratoria crónica que sufren descompensaciones agudas de su
enfermedad de base.
El modelo del entorno de Florence Nightingale habla en su teoría que el entorno influye
sobre la salud de las personas. En si Florence Nightingale no define el termino entorno,
pero, habla y describe los elementos como: ventilación, iluminación, dieta, higiene y ruido
todos estos son considerados para ella el entorno.
Ventilación lo aplica para que los pacientes respiren un aire puro sin que se resfriaran.
Iluminación: para conseguir los efectos beneficiosos de la luz solar, en la cual se les
enseñaba a las enfermeras a mover a los pacientes en lugares donde les de la luz. Higiene:
es con respecto al paciente, enfermera y entorno. Un entorno sucio ya sea la ropa de cama,
suelos, o algún elemento de la sala se consideran una fuente de infección, también era
importante el baño del paciente todos los días para evitar algún tipo de complicaciones
(debido a una mala higiene se puede presentar infección), una dieta adecuada para mejorar
su salud. Con este modelo se busca el bienestar del paciente, estableciendo que es
importante su entorno para su recuperación, porque de esta manera se disminuye el riesgo
de que contraigan una enfermedad cruzada en el área hospitalaria, ya que orienta a la
enfermera en la higiene del paciente, beneficiando en esta forma la salud del paciente
porque no solo se concentrar en el entorno hospitalario sino también en su hogar.

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