GLESIA LA CATEDRAL - CAJAMARCA

ARTÍCULO DE REVISIÓN
 Revista oficial de la
Carrera Profesional de Estomatología
Facultad de Ciencias de la Salud - UPAGU
Año 02 / N° 03 / Enero - Junio 2015
48

Criterios en diseño de colgajos para cirugía

periapical.
Flap design criteria for periapical surgery.

* ** ** **
Garcia S, Canales J , Hinostroza del Pino M , Berrios Humpiri M , Olivares CH ,
****Duran Callo R , Jota Altamirano D

RESUMEN

La selección de un diseño del colgajo adecuado determina el éxito de la cirugía. Existen varios
colgajos en la actualidad, pero un endodoncista debe saber que cada diseño de colgajo tiene
sus propias ventajas y desventajas. No es posible utilizar un único diseño del colgajo en todas
las situaciones clínicas. El objetivo último en cirugía periapical es no sólo la erradicación de la
patología periapical, sino también la conservación de condiciones periodontales utilizando
técnicas quirúrgicas adecuadas. Los resultados de los tratamientos aceptables ya no son
posibles sin consideración de las consecuencias estéticas del tejido blando comprometido.

Palabras claves: Cirugía periapical, cirugía periodontal, colgajo periodontal,

suturas.

ABSTRACT

Flap selection is a key for success on surgery. There are many flaps for endodontics so one
must know about advantages and disadvantages of every single flap. It is no possible to use an
only flap for all clinical situations. The main goal on periapical surgery is not just to eradicate
periapical pathology but to preserve periodontal tissues by choosing proper surgical techniques.
Success of acceptable treatments are not possible without thinking on esthetic compromise of
involved soft tissue.

Keywords: Periapical surgery, periodontal surgery, periodontal flap, suture.

*
Docente Segunda especialidad de Periodoncia de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima. Perú.
E-mail: sgarcial@unmsm.edu.pe
** Residente de la Segunda Especialización en Carielogía y endodoncia en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

Recibido: 11/11/14 Aprobado: 20/12/14.

Citar como: Garcia S et al. Criterios en diseño de colgajos para cirugía periapical. Rev. Oficial SIMIYKITA. 2015,2(3): 0-0.
Recuperado del Link OSS.

INTRODUCCIÓN
Un colgajo se define como una sección de la
encía o de la mucosa y elevado quirúrgicamente
de los tejidos subyacentes para proporcionar
visibilidad y acceso a la superficie de la raíz y el
hueso. El colgajo debe tener una base amplia,
permitir buena visibilidad, debe ser hecho en base
a una incisión única, debe ser profundo y debe ser
factible de ser ampliado, si es necesario, durante
la cirugía. Las incisiones sobre epitelio que se
reaproximará se hacen en ángulo de 90 grados
dando mejor sutura y evitando necrosis de los
bordes. Las incisiones son mejores sobre encía
adherida y hueso sano ya que permiten que se
aproximen bien los márgenes y que haya un buen
soporte para la cicatrización.
La selección de un diseño del colgajo adecuado
determina el éxito de la cirugía. Existen varios
colgajos en la actualidad, pero un endodoncista
debe saber que cada diseño de colgajo tiene
sus propias ventajas y desventajas. No es
posible utilizar un único diseño del colgajo en
todas las situaciones clínicas. El objetivo último
en endodoncia quirúrgica es no sólo la
erradicación de la patología periapical, sino
también la conservación de condiciones
periodontales utilizando técnicas quirúrgicas
adecuadas. Los resultados de los tratamientos
aceptables ya no son posibles sin consideración
de las consecuencias estéticas para todas las
estructuras dentoalveolares involucradas.
El conocimiento completo de estructuras
anatómicas regionales en conjunto, así como
las condiciones periodontales que prevalecen
deben ser tomadas en cuenta a la hora de
tomar la decisión adecuada sobre cómo realizar
un colgajo.
Varios tipos de incisión se pueden seleccionar,
incluyendo incisiones de descarga horizontales,
sulculares, submarginales, y verticales.
El objetivo es determinar los criterios para
realizar un correcto diseño de colgajo en una
cirugía periapical tratando de mantener
funcionabilidad y estética.
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Se realizó una búsqueda bibliográfica en bases
de datos Pubmed y Elsevier. De artículos de
artículos entre el 2004 al 2013 Usando las
palabras claves como Apical surgery, surgical
endodontics, Access flap.
A la hora de conceder relevancia a un artículo, se
valoran los estudios cuyos resultados se
fundamentan en tipos de estudios estadísticos de
mayor potencia (metaanálisis, estudios
experimentales prospectivo) prefiriendo en todo
caso estudios in vivo frente a estudios in vitro y
otorgando mayor importancia a los artículos con
gran seguimiento en el tiempo.
REVISIÓN DE LITERATURA
En endodoncia quirúrgica, nos enfrentamos a
situaciones complejas que requieren tanto colgajo,
conocimiento y la aplicación de los principios de la
endodoncia, limpieza, conformación y obturación
del conducto. La planificación de cada diseño del
colgajo, se debe considerar y respetar las
características anatómicas de los tejidos por
donde pasa. Según Cecchetti (2009) algunos
factores fundamentales deben ser considerados
antes de iniciar el procedimiento quirúrgico.
Factores pre quirúrgicos
1. Número de dientes afectados.
2. Forma de la raíz. Ancho del defecto óseo.
4. La presencia y la profundidad de las bolsas
periodontales.
5. La cantidad de encía adherida.
6. La posición de la inserción del músculo y frenillo.
7. La posición de las estructuras anatómicas más
cercanas.
8. Cantidad de hueso que cubre el objetivo
quirúrgico.
9. Ancho del acceso necesario.
10. Presencia de corona en los dientes afectados y
adyacentes.
11. Valor estético del área involucrada en el
procedimiento.

CLASIFICACIÓN DE COLGAJOS
A pesar de que algunos autores han sugerido
colgajos de espesor parcial, casi todos los colgajos
en cirugía periapical son de espesor total o variado.
Los colgajos de espesor total se dividen en colgajos
completos, mostradas como sulcular, triangular y
Cuadro 1 – Clasificación de colgajos en cirugía endodóntica.
Completo
Espesor total
Incompleto
Espesor variado
Fuente: Elaboración propia.
1. COLGAJO SULCULAR
Una sola incisión que corre a través del surco
gingival, implica al menos dos o más dientes
con el fin de aumentar la movilidad de colgajo
(fig. 1).
Ventajas: Muy conservador, no hay
cicatrices, resulta en una baja morbilidad,
procedimiento más sencillo y rápido.
Colgajo de espesor completo, se expone
toda la cortical vestibular y puede
eventualmente conducir al tratamiento de
defectos endoperiodontales.
Desventajas: Limitada de estiramiento
debido a la ausencia de incisiones de
liberación, visualización de la parte coronal
de la raíz, este hecho permite el uso de este
colgajo en perforaciones, resorción cervical y
de extracción que no implique las zonas
periapicales.
El proceso de curación puede dar lugar a la
recesión gingival y complica la higiene
quirúrgica posterior 1.
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rectangular o trapezoidal, y colgajos parciales, que
se presentan como festoneado semi-lunar, sub-
marginal, directamente sub-marginal y vertical. Los
colgajos de espesor variado son la de "base papilar",
colgajo Lubow y colgajo Vreeland (cuadro 1, 2 y
diagrama).
Sulcular
Triangular
Rectangular o trapezoidal
Semilunar
Festoneado submarginal
Submarginal recta
Vertical
Colgajo de base papilar
Colgajo Lubow
Colgajo Vreeland.
2. COLGAJO TRIANGULAR (Intrasulcular):
Fischer (1940)
Formado por una incisión horizontal intrasulcular y
una sola incisión de descarga vertical. Más
utilizado, de grosor completo (fig.2).
Ventajas: Mínima interrupción del aporte, visibilidad
excelente, buena reaproximación del colgajo, fácil de
suturar.
Desventajas: Más difícil de incidir, puede limitar el
acceso debido a un sola liberación de incisión,
posible leve recesión gingival 1.
3. COLGAJO RECTANGULAR O TRAPE-
ZOIDAL (intrasulcular) Neumann y Elkan
(1940)
Ampliación del colgajo triangular, dos incisiones de
descarga vertical, intrasulcular horizontal (fig.3).
Ventajas: Acceso quirúrgico mejorado, disrupción
mínima del aporte vascular, excelente visibilidad y
potencial curativo.

Desventajas: Difícil incisión, posible recesión
gingival, cierre más difícil de la herida 1.
4. COLGAJO SEMILUNAR: Partsch (1890)
Grosor completo en la mucosa alveolar a
nivel del ápice, indicado para dientes con
raíces largas (canino superior), hemostasia
puede ser problema. (fig.4)
Ventajas: Rápido y fácil de manejar; no
exposición de cresta ósea, no altera el nivel
de inserción de tejido blando, no hay
compromiso de encía marginal e interdental.
Desventajas: Falta de acceso, excesiva
cicatrización y contracción del colgajo;
interrupción del suministro de sangre a tejidos
adyacentes, uso limitado en la mandíbula, no
se puede extender; puede cruzar cavidad
ósea 1.
5. COLGAJO SUBMARGINAL
(Ochsenbein - Luebke): Neuman (1926)
Incisión festoneada horizontal en encía
adherida y dos incisiones verticales,
adecuada en encía adherida (3 -5mm), mejor
para cierre de heridas epiteliales. (fig.5)
Ventajas: No involucra encía marginal o
interdental ni exposición de cresta ósea.
Pérdida mínima de cresta ósea y recesión
gingival. Fácil reaproximación del colgajo.
Desventajas: No es posible extenderlo, uso
mandibular limitado, posible contracción del
colgajo y cicatrices. Visibilidad limitada para
raíz y cresta ósea2.
6. COLGAJO RECTA SUBMARGINAL
(SEGÚN WADHWANI)
Variante de la rectangular, incisión horizontal a
lo largo de la encía adherida y dos incisiones
de descarga, con el fin de evitar dehiscencias
y recesiones no debe implicar ni el surco
gingival ni el epitelio de unión, pero debe
ejecutar entre el margen del hueso y la línea
mucogingival (fig. 6).
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Ventajas: Garantiza suficiente acceso y
visibilidad del área patológica, menor trauma de
tejidos blandos, facilidad de sustitución y una
mayor posibilidad de curación primaria. Menos
tensión de la sutura, curación sin recesiones.
Desventajas: Necesidad de evaluaciones
periodontales, cuidado de ser elaborado
correctamente, imposible tratamiento de
defectos endoperiodontal 3.
7. COLGAJO VERTICAL (SEGÚN ESKICI)
Hecho de una sola incisión vertical, pasa
verticalmente en la zona interdental
inmediatamente adyacente al objetivo, teniendo
cuidado de no cruzar las eminencias de la raíz
(fig.7).
Ventajas: Extremadamente simple, rápido de
realizar y suturar. El trauma quirúrgico es más
pequeño.
Desventajas: Acceso es más pequeño y limitado.
Se ejecuta casi en su totalidad en la mucosa
alveolar 4,5.
8. COLGAJO "BASE PAPILAR" (SEGÚN
VELVART)
Dos incisiones de descarga verticales conectadas
por una incisión horizontal en la base de la papila
alternada con una incisión del surco (fig. 8).
Ventajas: Ausencia de: recesión gingival, retracción
de la papila, casi completa de las cicatrices. Gran
exposición del área quirúrgica. Cirugía periapical de
raíces largas.
Desventajas: No es fácil de realizar 6.
9. COLGAJO LUBOW
Dos incisiones de descarga Vertical conectados
por una incisión en arco horizontal que se ejecuta
en el surco gingival y en la base de la papila
interdental. La incisión horizontal une los puntos
más vestibulares en el surco gingival de los
dientes implicados. El escalpelo se coloca en la
profun-
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didad del surco vestibular al diente más distal
involucrado (fig. 9).
Ventajas: Limita la recesión gingival y la
retracción de la papila. Garantiza una gran
exposición del área quirúrgica, sin colgajo se
extiende. Permite cirugía periapical en raíces
largas.
desde el margen gingival en dirección apical de
llegar a la superficie del hueso de 1-2 mm por debajo
del margen del hueso, a partir de este punto se hace
un colgajo de espesor total. Con el fin de evitar
dehiscencias y recesiones gingivales no debe
implicar ni el surco gingival ni el epitelio de unión que
debe permanecer unido a los dientes (fig.10).

Desventajas: No es muy fácil de realizar,

expone por completo la tabla vestibular sólo
Ventajas: Garantiza una gran exposición del área
en la zona central de los dientes y puede
quirúrgica, sin colgajo se extiende, permitiendo
hacer difícil el tratamiento de defectos
también la cirugía periapical en raíces largas. No
endoperiodontales 7. implica periodonto marginal, si se sutura
cuidadosamente puede dar lugar a cicatrices
10. COLGAJO VREELAND: Espesor parcial
mínimas.

Variante del festoneado submarginal.

En sustitución del festoneado submarginal
90° con una incisión submarginal biselada
festoneado, su componente horizontal está
hecho de una incisión de bisel invertida,
funciona a 1-2 mm de distancia
Desventajas: No es muy fácil de realizar y pide una
buena capacidad técnica, el espesor parcial de la
incisión biselada de periodonto marginal no facilita
un exacto reemplazo e incluso puede causar las
alteraciones estéticas 8.
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Cuadro 2. Artículos sobre diseño de colgajos en cirugía periapical.

AUTOR TIPO DE ESTUDIO SEGUIMIENTO RESULTADO

1
1 Cecchetti F et al. (2009) Retrospectivo --- 3 criterios: exposición ósea
vestibular, riesgo daño de
antiestético y encía adherida

2 Velvart et al.2 (2005) Retrospectivo --- Facilidad de cicatrización por

primera intención y evitar recesión.

3 Sargolzaie et al.17 (2013) Prospectivo 1 mes Colgajo a espesor completo

genera mayor recesión comparado
con el colgajo de base papilar.

4 Gutmann JL, Harrison JW.12 Retrospectivo Basada en estructuras anatómicas

(2009) de zona posterior.

5 Velvart et al.2 (2009) Prospectivo 1 mes Previene la pérdida de papila

interdental

6 Chindia ML, Valderhaug J.6 Prospectivo 6, 12 y 24 semanas No se observaron cambios

(1995) estadísticamente significativos en
la profundidad de la bolsa o el
nivel de inserción entre TF y SF
(p> 0,05). Sin embargo, TF
produce escarificación menos
notable que SF.

7 Fahey et al.7 (2011) Retrospectivo Artículos desde 1990 Recomiendan dos tipos de colgajo
para cirugía periapical:
intrasulcular y submarginal.

8 Nosonowitz DM.8 (1983) Retrospectivo --- Uso clínico de la incisión vertical y

sus variantes para el acceso a las
lesiones periapicales con el fin de
intentar corregir las fallas de
endodoncia.

9 Tsurumachi T.9 (2013) Retrospectivo --- Las ventajas de la cirugía

perirradicular moderna incluyen
una identificación más fácil de los
ápices radiculares, osteótomos
más pequeños, los ángulos de
resección menos profundos, y el
sellado hermético dentro de la
cavidad del extremo radicular
preparado.

10
10 Velvart P, Peters C (2005) Retrospectivo --- Selección individualizada de
diseño del colgajo

11 Velvart et al.11 (2004) Prospectivo 1 mes y 3 meses La altura de la papila interdental se

evaluó pre y posoperatoria en 1 m
3 m usando moldes de yeso y se
mide con un escáner láser. El
colgajo sulcular resulta en una
considerable retracción de la altura
de la papila posquirúrgicamente.

Elaboración Propia

DISCUSIÓN
Varios diseños de colgajo se describen en la
literatura 1-8. El diseño de colgajo afecta
indiscutiblemente el acceso, la visibilidad, las
estructuras anatómicas, reposicionamiento,
la sutura, la atención postoperatoria del sitio
quirúrgico, y las secuelas postoperatorias;
debido a que si el acceso y la visibilidad
están limitados por un diseño del colgajo, el
procedimiento quirúrgico no se puede
realizar correctamente y es probable que
falle.
Al diseñar un colgajo de tejido, distintos
modos de incisión se pueden seleccionar,
incluyendo incisiones de descarga
horizontales, sulculares,
submarginales, y verticales.
De acuerdo con Velvart 5 es muy importante
que las incisiones de tejidos, elevaciones se
realicen de una manera que facilite la
curación por primera intención. Este objetivo
se puede conseguir, en primer lugar,
mediante el uso de una incisión completa y
agudo de los tejidos, en segundo lugar,
evitando de corte y el trauma del tejido
durante la elevación.
La gran variedad de colgajos refleja el
número de variables a tener en cuenta antes
de elegir un colgajo apropiado. Como
condiciones clínicas varían con la situación
del paciente y específica, siempre habrá una
necesidad para la selección individualizada
de diseño del colgajo 13-16.
CONCLUSIÓN
Un único diseño del colgajo no se puede
utilizar para todos los casos quirúrgicos. El
conocimiento completo de los diferentes
colgajos que nos ayuda en la selección
adecuada del diseño del colgajo para cada
caso y mejora el éxito de la cirugía.
Desde el punto de vista clínico diferenciar
tres características fundamentales:
exposición del hueso vestibular, riesgo de
estética y la necesidad de encía adherida.
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La evaluación pre quirúrgica de esas tres
características permite una elección correcta
1. Defecto apical marginal
La elección correcta es: colgajo de "base papilar" y
un espesor total completa colgajo (sulcular,
triangular o rectangular) de acuerdo a la relevancia
estética de la zona.
2. Área de importancia estético
Vamos a evaluar si el área del procedimiento
quirúrgico tiene importancia estética, teniendo en
cuenta el tipo de exposición gingival durante la
sonrisa, prescindiendo de la posición anterior o
posterior del diente involucrado. Si se espera que un
defecto apical marginal, el colgajo de elección es la
"base papilar" si estamos en la zona estética,
mientras que una completa de espesor total (surco,
triangular o rectangular) se elegirá si la zona no tiene
importancia estética.
3. Encía adherida amplia
Cuando una gran zona de encía adherida está
presente, sin defecto apical marginal, estemos en
zona estética o no, la elección correcta es la
Oshenbein-Leubke colgajo submarginal festoneado.
Sin una encía adherida amplia permite de forma
segura cortar un colgajo submarginal, debemos
evaluar la importancia estética de la zona.
Sin defecto apical-marginal y sin una gran zona de
encía adherida, si estamos en una importante área
estética la adecuada elección es el colgajo de
Velvart "base papilar".
Sin defecto apical-marginal y sin una gran zona de
encía adherida si no estamos en la zona de
importancia estética la elección adecuada es un
colgajo de espesor total completa (sulcular,
triangular o rectangular).
Una elección cuidadosa permitirá la obtención de
una correcta curación sin dificultad de los tejidos
blandos y sin daños estéticos11-16.
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Diagrama. Selección de colgajos.

Fuente: Elaboración propia.

Figura 1. Colgajo sulcular. Figura 2. Colgajo triangular.

Figura 3. Colgajo rectangular o trapezoidal. Figura 4. Colgajo semilunar.

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Figura 5. Colgajo submarginal. Figura 6. Colgajo recta submarginal.

Figura 7. Colgajo vertical. Figura 8. Colgajo “base papilar”.

Figura 9. Colgajo Lubow. Figura 10. Colgajo Vreeland.

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Correspondencia:
Autor: García S.
E-mail: sgarcial@unmsm.edu.pe