Hernia de Spiegel como causa de

obstrucción intestinal: abordaje

laparoscópico

Spiegel’s hernia as a cause of

intestinal obstruction:
laparoscopic approach

10.20960/rhh.184
Título: Hernia de Spiegel como causa de obstrucción intestinal de íleon en una paciente
anticoagulada por fibrilación auricular, abordaje laparoscópico. Reporte de caso. 

Title: Spiegel hernia as a cause of ileal obstruction in a patient anticoagulated with atrial
fibrillation, laparoscopic approach. A case report.

Palabras Clave: Hernia de Spiegel, laparoscopia, desenlace quirúrgico, técnica 
quirúrgica.

Keywords: Spiegel hernia, laparoscopy, surgical outcome, surgical technique.

Autores:  Faber   Machado,   Clínica   CES.   Carlos   Calle,   Clínica   CES.   Federico   Lopez,
Clínica Vida. Antioquia ­ Medellín.  

Celular: +57 3006146383

Dirección Universidad CES: Calle. 10a #22 – 04. 

Medellín, Antioquia, Colombia 

Código postal: 050021

Correo Electrónico: machadofaber@yahoo.es

Numero de palabras: 1850

Declaramos  que   no   tenemos   conflictos   de   interés  con   relación   a   este   artículo.   Fue
elaborado por nosotros y no fue financiado por la industria farmacéutica o por alguna

1
otra   compañía.   Nuestro   fin   es   netamente   académico   y   buscamos   con   este   articulo
aportar a la ciencia.

RESUMEN

La Hernia de Spiegel es un tipo de hernia de la pared abdominal poco frecuente. Una
vez   se   diagnostica   es   conveniente   intervenir   por   el   alto   riesgo   de   encarcelación   y
complicación.   A   continuación   presentamos   el   caso   clínico   de   una   paciente   con
antecedente de fibrilación auricular anticoagulada con Apixaban; Consultó al servicio de
urgencias con signos y síntomas de obstrucción intestinal y se confirmó por tomografía
de   abdomen   la   presencia   de   Hernia   de   Spiegel   izquierda   encarcelada.   Decidimos
esperar 24 horas luego del consumo de anticoagulante para intervenir a la paciente por
el alto riesgo de sangrado, la espera podía  producir en la paciente una perforación
intestinal; por lo que no consideramos oportuno esperar 48 horas sin el consumo de
anticoagulante   a   pesar   de   ser   la   recomendación.   El   abordaje   se   realizó   vía
laparoscópica con técnica  IPOM, buscábamos evitar sangrados masivos ya que  vía
laparoscopia   se   produce   un   menor   trauma   en   los   tejidos.   La   paciente   no   presentó
complicaciones,   tampoco   presentó   sangrados   masivos   en   la   cirugía   ni   en   el
postoperatorio. Han transcurrido 13 meses luego de haber sido intervenida y hasta el
momento sin reaparición de su hernia. 

INTRODUCCION:

La hernia de Spiegel (HS) es un defecto inusual de la pared abdominal donde hay
protrusión   de   la   grasa   preperitoneal,   peritoneo   o   algún   otro   órgano   a   través   de   un
defecto que puede ser congénito o adquirido, originado a través de la línea semilunar
como borde lateral y usualmente por debajo de la línea semicircular, el defecto ocurre
en la aponeurosis del musculo transverso abdominal. (1–3). La HS representa el 0.12­
2% de hernias de la pared abdominal y se encuentra en mayor proporción en mujeres a
partir de los 40 años(1,4–6).

2
Presentamos   el   caso   clínico   de   una   paciente   con   antecedentes   de   ooforectomía   y
anticoagulación por fibrilación auricular. Consulta al servicio de urgencias de la Clínica
CES en donde se sospecha la presencia de HS la cual se confirmó con Tomografía de
abdomen contrastado. Fue manejada en conjunto por cirugía general y cardiología para
el control de la anticoagulación, compartimos el caso.

CASO CLINICO

Paciente femenina de 73 años quien consulto al servicio de urgencias de la clínica CES
por   dolor   abdominal   tipo   cólico,   intermitente,   ubicado   en   fosa   iliaca   izquierda,
autolimitado,   manejado   como   colon   irritable   años   atrás.   En   este   episodio   inicia   con
dolor abdominal generalizado y progresivo, sensación de masa en fosa iliaca izquierda,
vomito   bilioso   y   distensión   abdominal.   Al   examen   físico   de   ingreso   la   paciente
presentaba signos vitales estables, a la auscultación el peristaltismo estaba aumentado
se palpo masa en fosa iliaca izquierda de 5x5cm, dura, firme y dolorosa al tacto, no
tenía   signos   de   irritación   peritoneal.   Se   realizaron   rayos   X   de   abdomen   en
bipedestación, los cuales mostraron signos de obstrucción intestinal.

Como antecedentes relevantes presenta fibrilación auricular manejada con Apixaban
(Eliquis®) 2.5mg al día y ooforectomía por quiste de ovario. El diagnostico se orientó
hacia   una   obstrucción   intestinal   mecánica   secundaria   a   una   hernia   de   Spiegel.
Solicitamos   una   tomografía   contrastada   de   abdomen   urgente   para   confirmar
diagnóstico y definir el plan quirúrgico. La tomografía reporto una hernia de Spiegel
izquierda   con   asa   de   íleon   encarcelada   y   con   dilatación   de   las   asas   proximales   y
edema, sin perforación o necrosis. 

3
Imagen 1 e Imagen 2

Teniendo   en   cuenta   el  antecedente   de   anticoagulación   de  la   paciente,   el   riesgo   de

sangrado   masivo   durante   la   intervención   quirúrgica   frente   al   riesgo   de   necrosis   y
perforación   intestinal   secundario   a   la  encarcelación  de   la   hernia,  se  programó  para
cirugía   vía   laparoscopia   con   el   fin   de   resolver   la   obstrucción   intestinal   y   realizar
eventrorrafia. 

Se llevo a cirugía con un periodo de 24 horas sin haber consumido apixaban (Eliquis®),
el   abordaje   se   realizó   vía   laparoscópica   con   incisión   transumbilical,   ingresamos   2
trocares de 5mm, uno en hipogastrio y el otro en flanco derecho bajo visión directa.
Ubicamos el anillo herniario, este se amplió 4 mm para facilitar la reducción de asa de
íleon encarcelada, se encontró saco herniario de 3cms con anillo de 2x3cm. La hernia
generaba obstrucción en asa cerrada del íleon y dilatación proximal secundaria, estaba
ubicada   en   la   línea   semilunar izquierda,   infraumbilical   (zona   L3),   el   asa   presentaba
isquemia   que   se   recupero   completamente   tras   liberación   del   saco,   no   se   encontró
necrosis ni perforación.

Imagen 3 e imagen 4

Se   corrigió   la   hernia   por   vía   laparoscópica,   suturamos   anillo   herniario   con   sutura
absorbible   monofilamento   de   poliodioxanona   2/0   (stratafix   spiral ®)   por   vía
intraperitoneal continua, reparamos el defecto con técnica IPOM PLUS, se utilizó malla
separadora de tejido preperitoneal symbotex ®  de 15x10cm, la fijamos con 4 puntos
transabdominales de PDS® 2/0 posteriormente se asegura con securestrab ® en doble

4
corona.   Revisamos   y  garantizamos   hemostasia,   no   presento   sangrados  importantes
durante la cirugía.

La paciente fue trasladada a la unidad de cuidados especiales (UCE), donde tuvo una
buena   evolución   sin   presentar   complicaciones,   sangrado   o   íleo.   A   los   3   días   del
postoperatorio,   cardiología   reinició   Eliquis®.   Se   evalúo   a   la   paciente   los   días
posteriores a la cirugía con paraclínicos que reportaban estabilidad en los niveles de
hemoglobina, al confirmar que no presentaba sangrados se da de alta 3 días después
con reinicio de su medicamento. En cita de revisión postquirúrgica se encontró a la
paciente asintomática, sin reaparición de la hernia y llevando un estilo de vida normal. 

DISCUSION

La hernia de Spiegel corresponde a un 0.1­2% de las hernias en la pared abdominal, es
una patología que tiende a aparecer entre los 40­70 años y principalmente en mujeres,
con   una   relación   1.4:1(5).   Se   ha   documentado   que   el   27%   de   los   pacientes
diagnosticados   requieren   intervención   urgente,   esto   condiciona   a   operar   a   todo
paciente así no presente síntomas(1).

El diagnostico de esta entidad en ocasiones es un reto, particularmente cuando no hay
hallazgos   al   examen   físico,   puede   manifestarse   con   dolor   abdominal   ocasional,
palpación de masa, síntomas de obstrucción intestinal e incluso puede ser un hallazgo
incidental. Usualmente son hernias pequeñas cubiertas por la aponeurosis del oblicuo
externo enmascarándola a la palpación(7).

Ante la sospecha clínica hay alternativas; la ecografía abdominal permite ver la masa
anterior a la pared abdominal, muestra sombra ecogénica de la línea semilunar y el

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defecto de la fascia, este método rara vez define la etiología de la masa. La tomografía
a   pesar   de   ser   más   costosa,   sitúa   mejor   la   lesión,   permite   diferenciarla   de   otras
patologías e incluso puede informar sobre el tamaño y contenido del saco herniario
(5,8,9), sin embargo se han reportado casos donde no ha sido posible visualizar el
defecto por este método(1).

Hay varias técnicas para corregir la HS, cirugía abierta (generalmente el abordaje es
con   incisión   transversa)  y   cirugía   laparoscópica.   Para  la   reparación   se   utiliza   cierre
primario con sutura además de requerir el uso de malla con buenos resultados(1).

La   laparoscopia   ofrece   una   recuperación   más   rápida,   hay   menos   dolor   en   el

postoperatorio   y   se   considera   que   disminuye   las   tasas   de   infección   a   pesar   de   no
encontrar diferencia significativa en los estudios relacionados(10)  Se ha evidenciado
que   los   pacientes   intervenidos  por  vía  laparoscópica  presentan   menos  morbilidad   y
tienen una estancia hospitalaria más corta, en términos de recurrencia no se ha logrado
demostrar diferencia entre las diferentes vías de abordaje(9).

No   hay   estudios   para   definir   el   abordaje   ideal,   sin   embargo   hay   métodos
laparoscópicos que permiten al cirujano definir la mejor forma de abordaje según el
caso y la experiencia: IPOM, es la técnica donde se pone malla sobre el defecto por vía
intraperitoneal, es la vía de abordaje más frecuente por vía laparoscópica debido a su
ventaja económica y además es la técnica menos exigente y no tiene la necesidad de
crear colgajo peritoneal(7,11). TAPP es un procedimiento transabdominal con disección
preperitoneal,   permite   ver   el   contenido   del   saco   verificando   la   viabilidad   de   la
estructura, es más apropiado cuando hay una hernia irreductible, también es útil para
observar si en el lado contralateral hay un defecto incidental y TEP es un procedimiento
totalmente extraperitoneal, este último, requiere una mayor experiencia quirúrgica, más

6
costoso  y si el peritoneo se rompe repentinamente, puede ser difícil continuar con el
procedimiento debido a la pérdida de presión (7). En cuanto al abordaje laparoscópico
para la HS se  han visto buenos resultados pero aun no contamos con estudios que
puedan sacar conclusiones definitivas sobre la mejor técnica de abordaje por falta de
información   en   los   reportes   de   casos   y   no   contamos   con   revisiones   sistemáticas
concluyentes hasta el momento(7,11), no obstante, se ha evidenciado que IPOM ha
sido la técnica mas utilizada por los especialistas para la corrección de la HS.

Hay   escasos   reportes   sobre   el   uso   de   la   reparación   robótica,   pareciese   que   los
pacientes tienen un periodo de recuperación más corto, hay una mejor visualización del
campo quirúrgico y en la técnica quirúrgica hay una mayor precisión como también
menor riesgo de sangrado(12), aún faltan más estudios a largo plazo.

Evitar el sangrado en cirugía luego del uso de Apixaban (Eliquis®), inhibidor del Factor
Xa, es difícil puesto que no hay antídoto, moléculas en desarrollo se han propuesto
aunque   están   en  fase   experimental   como  lo   es  Andexanet  Alpha ®.  Por  lo   tanto   se
recomienda   esperar   a   que   finalice   el   efecto   de   la   última   dosis   para   intervenir   al
paciente,   el   uso   de   diuréticos   puede   acelerar   la   depuración   del   medicamento(13).
Según el riesgo de sangrado del procedimiento se sugiere suspender con un intervalo
de tiempo diferente. Si es de bajo riesgo se sugiere intervenir 24 horas después de la
última dosis administrada, si es de alto riesgo se recomienda esperar 48 horas. Las
cirugías abdominales son consideradas de alto riesgo(13).

Definir la urgencia del procedimiento en los pacientes anticoagulados es necesario; la
cirugía inmediata se realiza en aquellos pacientes que tienen alto riesgo de muerte y es
necesario intervenir no importa cuánto tiempo antes tomo el medicamento. En cirugías
urgentes   se   aconseja   esperar   12   horas   después   del   consumo   del   anticoagulante,

7
idealmente   24   horas   y   en   los   procedimientos   prioritarios   se   puede   suspender   el
medicamento 48 horas antes de la intervención quirúrgica(13).

Es   recomendable   realizar   pruebas   de   coagulación   (TP,   aTPT,   anti­FXa)   antes   del

procedimiento, sin embargo, los valores de TP y aTPT se pueden ver alterados de
forma anormal para el Apixaban arrojando información errónea, no obstante, permite
orientar al médico sobre el estado de coagulación del paciente. (13).

CONCLUSIONES

El caso plantea un dilema en el tratamiento médico, la paciente tenía un riesgo alto de
necrosis y perforación intestinal en caso de no ser intervenida, pero también el llevarla
a   cirugía   representaba   un   riesgo   de   sangrado   masivo   por   estar   anticoagulada   con
Apixaban (Eliquis®), medicamento que no cuenta con antídoto para revertir su efecto.
Se  considero   que   el  riesgo   de   perforación  o  necrosis   por   la   hernia   superaba   al   de
sangrado y es por esto que para una cirugía con alto riesgo de sangrado y urgente se
suspende   el   anticoagulante   con   un   periodo   de   24   horas   antes   de   la   intervención,
consideramos que el abordaje laparoscópico era ideal en la paciente porque disminuía
el riesgo de sangrado postoperatorio por su antecedente, en efecto tuvo en excelente
desenlace postoperatorio, sin sangrados agudos y sin reaparición de su hernia al año
de haber sido intervenida. 

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Imagen 1:

10
TAC de abdomen, corte axial, se evidencia protrusión de ileon a través del defecto, 
hernia de Spiegel izquierda

11
Imagen 2: 

TAC de abdomen, corte sagital, Hernia de Spiegel izquierda con dilatación de asas 
proximales.

12
Imagen 3:

Abordaje laparoscópico de la hernia, intestino atascado en anillo herniario.

13
Imagen 4: 

Asa de íleon inmediatamente se liberó del anillo herniario, no hay sangrados 
significativos.

14