TEMA 3. MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD Y CONFORT DEL PACIENTE.

Material de Lectura

ULCERAS POR PRESION y HERIDAS CRONICAS

ULCERAS POR PRESION y HERIDAS CRONICAS

Recomendamos 
 GNEAUPP Grupo Nacional para Estudio y Asesoramiento de Ulceras por Presión y Heridas Crónicas
Ulceras por Presión
Son también llamadas ulceras por decúbito y úlceras o llagas de cama. La ulcera por presión (UPP)
es la lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes, con pérdida de
sustancia cutánea, producida por presión prolongada o
fricción entre dos planos duros.

Los tejidos reciben el oxígeno y los nutrientes, como

también eliminan los desechos metabólicos a través de la
sangre. Cualquier factor que interfiera, afecta el
metabolismo celular y por ende, a la función o vida celular.
La presión ejercida afecta a este proceso, al reducir o
bloquear la circulación tisular, lo que da origen a la
isquemia y posterior necrosis tisular. Usualmente los dos
planos duros que se comprimen, son las prominencias óseas del paciente y cualquier otra
superficie dura, como una cama o una silla.

FACTORES DESENCADENANTES
Las ulceras se producen por una presión externa prolongada y constante, de los tejidos blandos
entre una prominencia ósea y un plano duro. Esto origina una isquemia de la membrana vascular,
produciéndose una vasodilatación de la zona (evidenciado por un aspecto rojizo), extravasación de
los líquidos o infiltración celular.

Si la presión no disminuye, se produce una isquemia local intensa en los tejidos subyacentes,
trombosis venosa y alteraciones degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceración. Este
proceso puede continuar y alcanzar planos más profundos con destrucción de músculos,
aponeurosis, huesos, vasos sanguíneos y nervios.

La alteración de la integridad de la piel que da lugar a este tipo de ulceras, se debe

primordialmente a la presión pero existen  otros factores que contribuyen a la aparición de las
UPP.

1. Presión: Es la fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad,

provocando un aplastamiento tisular entre dos planos duros, uno perteneciente al paciente y otro
externo a él.

La aparición de la UPP dependerá no solo del grado de presión que se ejerza sobre los tejidos
blandos, sino del tiempo que esta se mantenga, de manera que una pequeña presión mantenida
sobre los tejidos durante dos horas, puede dar lugar a la aparición de lesiones con una frecuencia
mayor que una presión de mayor intensidad sostenida por menos tiempo.

2. Fuerzas de Cizallamiento: Son las presiones ejercidas sobre la piel cuando el paciente se mueve
o se recoloca en la cama tirando de él o si se deja que resbale en la misma. En presencia de estas
fuerzas, la piel y las capas subcutáneas se adhieren a la superficie de la cama, mientras que los
estratos musculares se desplazan en la dirección del movimiento a que se somete el cuerpo.
3. La fricción: Es una lesión cutánea que tiene aspecto de abrasión. La fricción resulta del
frotamiento entre dos superficie. Las superficies del cuerpo que tienen más fricción son los codos
y talones.

4. Humedad: Cuando la piel presenta humedad, existe más riesgo de formación de úlceras. La
humedad reduce la  resistencia de la piel  a otros factores físicos, tales como la presión o las
fuerzas de cizallamiento. La humedad puede proceder de: Drenaje de una herida, transpiración,
sistema de humidificación de Oxigeno, vómitos y de incontinencia. El tiempo prolongado de
exposición a la humedad aumenta el riesgo a UPP.

5. Nutrición Deficiente: Aumenta el riesgo de aparición de úlceras por presión. Debido a que los
pacientes con una baja nutrición presentan atrofia muscular y reducción del tejido subcutáneo,
por ende los efectos de la presión se ven aumentados. El riesgo que desencadena una nutrición
deficiente está relacionado con:

 Edema: Está relacionado con el desbalance de líquidos y electrolitos, ya que desencadena

una migración de líquido extracelular a los tejidos produciéndose el edema. El riego
sanguíneo al tejido edematoso se ve reducido.
 Anemia: La presencia de anemia aumenta el riesgo de UPP porque los menores valores de
Hb, ocasionan una disminución de la cantidad de oxígeno en sangre y por consecuente a
los tejidos.

ULCERAS POR PRESION y HERIDAS CRONICAS

Existen otros factores relacionados con el sexo, edad, patología subyacente y condiciones
de heridas. Otras condiciones que predisponen las UPP:
  Infección: El paciente con infección suele tener fiebre, alterando el metabolismo, haciendo
que un tejido hipóxico sea más susceptible a lesiones. Además un episodio febril, produce
diaforesis contribuyendo a una humedad excesiva.
 Alteración de la circulación periférica: Al disminuir la circulación periférica, el tejido se
vuelve hipóxico y más susceptible a las lesiones isquémicas. Esto se da en pacientes con
problemas vasculares, shock o con farmacoterapia vasopresora.
 Obesidad: La vascularización del tejido adiposo es escasa, por lo que los tejidos adiposos y
subyacentes son más susceptibles a los daños isquémicos.
 Caquexia: El paciente caquéxico a perdido el tejido adiposo necesario para proteger las
prominencias óseas de la presión.

ZONAS MÁS FRECUENTES EN DONDE APARECEN LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

Las zonas de riesgo de aparición de una UPP varían según la posición que adopte el paciente, pero
entre las más comunes:

- Zona Sacrococcigea
- Cadera
- Trocánter mayor
- Codo
- Talón
- Omoplato
- Rótula (Rodilla)
- Maléolo (Prominencia del tobillo)
- Región Occipital (Detrás de la cabeza)
- Oreja

También se puede presentar entre los pliegues de

la piel en personas obesas. Apareciendo entonces: debajo de las mamas, debajo de las nalgas,
entre otros.

ESTADIAJE DE LAS UPP

Las UPP presentan manifestaciones

clínicas que varían según la gravedad de las
mismas. De acuerdo al estadiaje
establecido se puede determinar la gravedad
de las UPP, y su consecuente tratamiento.

 ESTADÍO I:
Eritema cutáneo en piel intacta que no palidece. En pieles oscuras, puede presentar tonos rojos,
azules o morados. Puede incluir cambios de:
- Temperatura de la piel (caliente o fría)
- Consistencia del tejido (Edema, induración)
- Sensaciones como dolor o escozor.

 ESTADÍO II:

Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis y/o dermis. Úlcera superficial con
aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.

 ESTADÍO III:

Pérdida total del grosor de la piel. Implica les lesión o necrosis del tejido subcutáneo. Pueden
aparecer cavernas o tunelizaciones. Puede extenderse hacia abajo.

 ESTADÍO IV:

Lesión con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en el músculo, hueso o estructura de
sostén (tendón, etc.). Pueden aparecer cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. Es
importante el retiro del tejido necrótico para identificar el estadío de la úlcera.

ESCALA DE BRADEN PARA LA VALORACIÓN DEL RIESGO DE UPP

En esta escala se debe puntuar al paciente para cada una de las seis sub escalas. La puntuación
máxima (23 pts.) es indicativa de riesgo escaso o nulo. Una puntuación menor o igual a 16 pts.
Indica la existencia de riesgo; y una puntuación menor o igual a 9 pts.  es indicativa de riesgo
elevado.

PUNTOS 1 2 3 4

Percepción Completamente Muy limitada Levemente  limitada No alterada

sensorial limitada

Humedad Constantemente Muy húmeda Ocasionalmente Raramente húmeda

húmeda húmeda

Actividad Camina Camina con frecuencia

En cama En silla ocasionalmente

Movilidad Completamente Muy limitada Ligeramente  limitada Sin limitaciones

inmóvil

Nutrición Muy pobre Probablemente Adecuada Excelente

 inadecuada

Fricción y Es un problema Es un problema Sin problema  

deslizamiento potencial aparente -

Se estima que el mayor porcentaje de las úlceras por presión son potencialmente evitables, por lo
que su aparición se relaciona directamente con la calidad de los cuidados prestados por los
profesionales de Enfermería.

TRATAMIENTO DE LAS UPP

El tratamiento de las UPP depende del estadío en que se encuentre el paciente. La buena nutrición
del paciente es fundamental, siendo recomendado una ingesta calórica total de al menos 35%
calorías/kg/día con una ingestas proteica de 1,25 – 1,50 g/kg/día.

El éxito del tratamiento de las UPP comprende  la correcta limpieza de la herida en cada curación,
la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la infección. Además de la elección de un apósito
adecuado.

En las UPP de Estadío I se aliviará la presión en la zona afectada, se administrarán ácidos grasos
hiperoxigenados y se procederá a la aplicación de medidas locales a fin de lograr el alivio de la
presión mediante:

- Apósitos que reduzcan la fricción.

- Permitir la observación del área afectada.
- Evitar dañar la piel sana.
- Utilización de productos tópicos para el cuidado de la piel.

En las UPP de Estadío II, III y IV, se tiene que contemplar:

- Desbridamiento del tejido necrótico.

- Limpieza de la herida.
- Prevención y tratamiento de la infección.

INTEVENCIONES GENERALES DE ENFERMERÍA

La detección precoz de los pacientes de alto riesgo y de los factores de riesgo contribuye a la
prevención de UPP por parte del profesional de Enfermería. Las intervenciones generales incluyen:
Valoración del riesgo: Mediante el uso de escalas específicas (Braden, Norton, entre otras).

Higiene cutánea, cuidados de la piel y tratamiento tópico: Uno de los objetivos fundamentales es
mantener la piel del paciente limpia y seca. En esta primera línea de actuación, el profesional de
Enfermería debe valorar la piel del paciente de manera constante. Se resumen las actividades en:

- Examen a diario.
- Estar atentos a las prominencias óseas.
- Identificar las zonas en riesgo de humedad.
- Tener en consideración presencia de sequedad, maceraciones, eritemas.
- Utilizar jabones neutros.
- Aplicar cremas hidratantes en pacientes riesgosos (Adultos mayores)
- Evitar la utilización de sustancias irritantes
- Considerar el uso de apósitos y superficies blandas en las zonas de presión.

Manejo de la humedad:
Cuando la piel del paciente se ve expuesta a líquidos corporales como orina, heces, o exudación de
heridas, debe limpiarse la zona y aplicar una barrera cutánea libre de alcohol, logrando proteger la
piel contra el exceso de humedad y las toxinas de los fluidos corporales.
Buscar medidas de protección de humedad en pacientes con incontinencia urinaria.

Manejo de la Presión y Reposicionamiento: Las acciones de reposicionamiento están

encaminadas a reducir la presión y las fuerzas de cizallamiento que actúan sobre la piel. Se deben
tomar las siguientes medidas generales:

- Fomentar la movilización.
- Cambios posturales cada 2 o 3 horas a los pacientes en cama, y cada hora si el paciente esta en
sedestación.
- El decúbito lateral no debe sobrepasar los 30º.
- Evitar los puntos directos de presión.

La posición del paciente inmovilizado debe cambiarse en función del nivel de actividad, la
capacidad perceptiva y la rutina diaria del paciente. Es preciso también enseñarle al paciente a
desplazar el peso corporal cada 15 min. Además de reposar las zonas de presión con cojines
blandos o de aire.
Una vez reposicionado el paciente, el profesional de Enfermería debe valorar constantemente la
piel. Vale aclarar que las zonas enrojecidas por presión NUNCA deben masajearse.

Uso de superficiales especiales de apoyo El uso de estas superficies estará condicionado por:

1. Paciente de riesgos bajo: Superficies estáticas (colchonetas o cojines alternantes de aire,

siliconadas o de espuma)
2. Pacientes de riesgo medio: Superficies dinámicas (colchonetas o cojines alternantes con aire, de
posicionamiento lateral, camas bariátricas).
3. Pacientes de riesgo alto: Superficies dinámicas.
Se han diseñado una amplia variedad de camas y
colchones terapéuticos orientados a reducir los
riesgos que la inmovilidad amerita. Aunque estos
complementan su objetivo en conjunto con una
buena atención de enfermería. No existe ningún
dispositivo que por si mismo elimine los efectos
de la presión sobre la piel.

Es preciso enseñar a los pacientes y a sus familiares, el modo de emplear estas camas y colchones
y la razón de utilizarlos. Si el uso es correcto, el riesgo de aparición de UPP se ve disminuido en
pacientes de alto riesgo.

Estado nutritivo y Oxigenación Adecuada: La conservación de una ingesta proteica suficiente y de

niveles adecuados de hemoglobina constituyen un aspecto importante en el tratamiento de las
úlceras por presión.

Curación de las úlceras por presión:

El constante seguimiento y la curación (limpieza) de la úlceras formada contribuye al
mejoramiento de las mismas, dependiendo del estadío.

REFERENCIAS:

Recuperado de:

Reyes D. (2013). Úlceras por presión y heridas crónicas. Recuperado en 9 de Octubre de 2016 de
http://emssolutionsint.blogspot.mx/2013/01/ulceras-por-presion-y-heridas-cronicas_24.html

Jueves, 24 de enero de 2013 publicado por:

Dr. Ramón Reyes Díaz, gneaupp, HERIDAS, pie diabético, ulceras de decúbito, ulceras por presión