| GERTIFICO: QUE LA FIRMA Y HUELLA QUE ANTECEDEN, CORRESPONDE A DONA | SHOSELIN ESTEFANIA RUIZ LOYAGA, A QUIEN IDENTIFIQUS CON DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD 48447960; - LA NOTARTA NO ASUME RESPONSABILIDAD SOBRE EL CONTENIDO DEL DOCUNENTO. -FLORENCIA DE MORA, 16 DE NOVIEMBRE DEL 2022 sone, gn pease#TOTTUS ‘Te da més por menos DECLARACION JURADA DE BENEFICIARIOS PARA SEGURO DE VIDA LEY OBLIGATORIO PARA PERSONAL EMPLEADO / OBRERO DECLARACION JURADA DE BENEFICIARIOS El suscrito en cumplimiento de lo dispuesto en el Articulo 6° del Decreto Legislative Noi688, efecta su declaracién de beneficiarios: “2 Primer Beneficiario: Esposo(a) o conviviente e hijos sin restriccién de edad ("): ~~ Fecha Nacimiento Ariana Benavides Re | Hise |or/o7/200a)te 9 4r¥ tas Sauces [62353906 [Dlessondko Benavides Re | Hide [29/04/2011 leg Er4 los Sure s |T4000362 Aysha Castillo Rei Hisar [26/10/2016 [We ln Les Savces |79920923 | | | Nombres y Apellidos Parentesco Domicilio "No. DNI (F) Conviviente (de conformidad con lo astablocido on ol arliculo 327 dal Codigo Civil y descandienies (de conformidad con io establecido en el articulo, 816 y 817 del Cédigo Civil) Solo a falta de ‘laracién del campo correspondiente a Primer beneficiario: Padres y Hermanos menares de dleciocho (18) aos Nombres y Apelidos | Parentesco | e=™®2° | Domicio No. ON! En caso de Invalidez Total y Permanente por Accidente, el beneficiario seré el propio Asegurado. En caso de impedimenta de este, el beneficio sera abonado a su cOnyuge, curador o apoderado especial. separ cel (Shoselin Riz Loyaga N’ONK: [yBu499 60 Empleador: [HIPERNERCABOS TOTTUS SA Fecha: [16/11/2022 NOTARIA OLIVER CERTIFACACION AL DORSO Legalizacion Notarial trabajador LLENAR LOS DATOS CON LETRA IMPRENTA (OBLIGATORIO) IMPORTANTE: Para dar valdez a la presente decieracién deberds firmer al documanto digitelments y procede a imprimiro desde la web de TuRecibo. Complota ol documento impreso y preséntalo en una notaria para legalizario. Finalmente, subs la feto de ambas caras del documento legelizado desde tu app.