10

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01
FAMILIA)

EN EL MISMO ORDEN
2.- COMPOSICION FAMILIAR
1.- LOCALIZACION

CEDULA DE ENCUESTA

FAMILIAR DIAGNOSTICA

NOMBRE DEL INTEGANTE

NOMBRE DEL INTEGANTE

SEGUIMIENTO PRIORITARIO DE
(INICIANDO CON EL JEFE DE LA

ACCIONES DE ATENCION PRIMARIA

DOSIS DE BCG TIERRA

DOSIS DE SABIN CEMENTO O FIRME

FECHA DE NACIMIENTO
DOSIS DE DPT / MADERA MOSAICO U OTROS
PISOS

PENTAVALENTE RECUMBRIMIENTOS
DOSIS DE SARAMPION O
JURISDICCION

NO ESPECIFICADO
TRIPLE VIRAL

TOXOIDE TETANICO DIFTERICO

ESTADO VACUNAL
MAT. LIGEROS, MATU. Y
FEMENINO
OTROS BIOLOGICOS PRECARIOS (1)
(ESPECIFICAR)
MODULO

ORALES MASCULINO MATERIAL SOLIDOS (2)

EDAD / SEXO
PAREDES

INYECTABLES SOLTERO NO ESPECIFICADO

MATERIALES DE VIVIENDA

3.- ACCIONES DE SALUD EN LA FAMILIA Y ESTADO DE SALUD DE SUS INTEGRANTES

MAT. LIGEROS, MATU. Y
DIU CASADO
PRECARIOS (3)
PRESERVATIVO UNION LIBRE MATERIAL SOLIDOS (4)
TECHOS

SALPINGOCLASIA DIVORCIADO NO ESPECIFICADO

ESTADO CIVIL

VASECTOMIA SEPARADO ENTUBADA

MUNICIPIO

PLANIFICACION FAMILIAR
OTRAS VIUDO POZO O NORIA
AGUA

NINGUNO ANALFABETA > 15 AÑOS RIO

GESTA PRIM. INCOMPLETA LLUVIA

PARA PRIM. COMPLETA FOSA SEPTICA

ABORTOS SECUNDARIA LETRINA

CESAREAS PREPARATORIA RAS DEL SUELO

EXCRETA

ESCOLARIDAD

MENARCA (EDAD) TECNICA DRENAJE

LOCALIDAD

*
INICIO V.S.A. PROFESIONAL ENERGIA ELECTRICA
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS

1ER. TRIMESTRE OTROS RED MUNICIPAL

2DO. TRIMESTRE LABS. DE HOGAR ENTERRAMIENTO

EMBARAZO

1. DIARIAMENTE
SERVICIOS Y CARECTERISTICAS DE LA VIVIENDA

3ER. TRIMESTRE ESTUDIANTE INCINERACION

BASURA

2. 2 VECES POR SEMANA

SI CAMPESINO TIRADERO

NO OBRERO NO. DE CUARTOS

EMBARAZO
CONTROL DE

ANIMALES DOMEST.
SI EMPLEADO PERROS/GATOS (ANOTAR NUM.)
OCUPACION

NO ARTESANO FAUNA NOCIVA

(HIJOS < 1 AÑO)
ESTA LACTANDO
*

ASEO PERSONAL COMERCIANTE LECHE

*

LAVADO DE DIENTES PROFESIONISTA CARNE

HIGIENE
*

3. CADA SEMANA
**

ASEO DE LA VIVIENDA OTROS HUEVOS

DOMICILIO

ALCOHOL PADRE VERDURAS

ALIMENTACION

*
CONSUMO SEMANAL

CAFÉ MADRE FRUTAS

4. CADA 15 DIAS O NO CONTESTO
*
*

TABACO HIJO CEREALES Y GRANOS

PARENTESCO

**
**

DROGAS PARIENTES PARTERA

HABITOS DE CONSUMO
**

PLATICAS OTROS CURANDERO O YERBERO

**

VISITAS LECHE HUESERO

UTILIZACION
**

CURSOS TORTILLAS BOTICARIO

PROMOCION
MED. TRADICIONAL

¿ HIERVE EL AGUA O ALGUN OTRO

**

SI
NO

DESAY. ESCOL. OTROS

MANZANA

METODO DE DESINFECCION ?

SUPLEMENTO ALIMENTICIO
CUAL
SI
SI
SI

OTROS
VIVIENDA

PASES U OPORTUNIDADES

** ANOTAR SI O NO
SI
NO

¿ INSCRITOS A OPORTUNIDADES ?
¿ DE QUE MURIO ?

¿ DE QUE MURIO ?

DIABETES
MURIO ALGUN ADULTO

MES ?

HIPERTENSION
¿ ESTA O HA ESTADO

ESPECIFIQUE DE QUE
ENFERMO EN EL ULTIMO

FIMICOS
NO
NO
NO

EN LA FAMILIA SE HABLA ALGUN DIALECTO

HEREDO FAMILIARES

ONCOLOGICOS
.
DURANTE EL AÑO PASADO MURIO ALGUN MENOR

¿ FUE AL MEDICO ? QUIRURGICOS

ANTECEDENTES

ALERGICOS

EFE
ESTADO DE SALUD
FAMILIA

PATOLOGICOS PERS.

ANESTESICOS

IMSS
AÑO ?

ISSSTE
DERECHO-
HABIENCIA

¿ ESTA O HA ESTADO

OTRAS (PEMEX, SEDENA,

ESPECIFIQUE DE QUE
ENFERMO EN EL ULTIMO

MARINA)

SSA

IMSS-SOL.

¿ FUE AL MEDICO ? OTROS (DIF)

POBLACION ABIERTA

INGRESO FAMILIAR MENSUAL APROXIMADO

PC AT. MED-CedEncFam cedula.xlsx