ENCUESTA PARA EVALUAR SINTOMATOLOGIA Y POSIBLES CONTACTOS CON CASOS COVID 19 (CLIENTES)

BOSSANOVA BAS KARAOKE

MES NOVIEMBRE DEL 2021
ITEM SOLO EN CASO QUE SU RESPUESTA SEA POSITIVA

1.- ¿HA DADO POSITIVO PARA COVID 19 ¿CUANDO Y CON QUE EXAMEN?

2.- ¿CREE QUE HA ESTADO EXPUESTO A COVID 19 ? ¿CUANDO Y POR QUE?

3.- ¿ALGUNA DE LAS PERSONAS CON LAS QUE VIVE O CONVIVE HA DADO POSITIVO PARA COVID 19? ¿CUANDO? ¿TIENE SINTOMAS? Y PARENTESCO

4.- ¿HA VIAJADO FUERA DE LA CUIDAD EN LOS ULTIMOS 14 DIAS? ¿CUANDO Y A QUE PROVINCIA / CANTON?

¿HA PRESENTADO FIEBRE, TOS SECA Y PERSISTENTE, DIFICULTADES RESPIRATORIAS, CONGESTION NASAL,
5.- ¿QUE Y CUANDO?
FALTA DE OLFATO O GUSTO EN LOS ULTIMOS 14 DIAS

6.- ¿HA TOMADO MEDIDAS DE PREVENCION FRENTE AL COVID 19? DESCRIBA

ITEM 1 ITEM 2 ITEM 3 ITEM 4 ITEM 5 ITEM 6

DIA ENTRADA NOMBRES OBSERVACIONES TEMP. Nº MESA SALIDA
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO