Revista11 17

REVISTA
BOLIVIANA
DEL DOLOR
Publicación Semestral Órgano Oficial de la

Asociación Boliviana del Dolor
Volumen 11 - Año 7
La Paz - Bolivia
2017
REVISTA BOLIVIANA DEL DOLOR - 2017, volumen 11, Año 7
REVISTA
BOLIVIANA DEL DOLOR
DIRECTOR EDITOR
Dr. Ramiro Alvarado
COMITÉ EDITORIAL
Dr. Nataniel Claros

Dra. Karin Glasinovic
Dr. Marco Narvaéz
Depósito Legal: 4-3-72-11
Dirigir correspondencia a:
ASOCIACIÓN BOLIVIANA DEL DOLOR

E-mail: secretaria@dolor-bolivia.org.bo
roman.boalvarado@gmail.com
Calle: José Aguirre Achá Nº 710
Zona Sur, La Paz - Bolivia
Casilla Postal 1701
La Paz - Bolivia
Pág. Web. www.dolor-bolivia.org.bo
2
ABD
DIRECTIVA DE LA
ASOCIACIÓN BOLIVIANA DEL DOLOR
ABD
Dr. Marco A. Narváez Presidente
Dr. Ramiro Alvarado Vice presidente
Dr. Mario Tejada Secretario General
Lic. Zoraya Velasco Secretaria de Hacienda
Dra. Susana Prado Secretaria de Actas
Dr. Freddy Fernández Primer Vocal
Dr. José Manual Barrientos Segundo Vocal
Dra. Karina Bejarano Tercer Vocal
3
ABD
MIEMBROS DE LA ASOCIACIÓN
BOLIVIANA DEL DOLOR
Acosta Fernández Patricia MD Aguilar Álvarez Vivian MD

MEDICINA FÍSICA y REHABILITACIÓN MEDICINA FÍSICA y REHABILITACIÓN
Alvarado Ramiro MD Álvarez Sarmiento Walter MD

NEUROCIRUGÍA MEDICINA FÍSICA y REHABILITACIÓN
Aliaga Martín Arce Grove MD

NEUROCIRUGÍA MEDICINA GENERAL
Apure Berrios Janett Lic. Barrios Meave Víctor MD

TERAPIA FÍSICA NEUROCIRUGÍA
Bejarano Karina Echenique Cuellar Jorge MD

Dra ABOGADA MEDICINA GENERAL (TARIJA)

Borda Mazuelos Pablo MD Camargo Fuentes Yovana MD
ANESTESIOLOGÍA MEDICINA FÍSICA y REHABILITACIÓN
Canaviri Antonio MD Castillo Guerrero Iván MD

ANESTESIOLOGÍA NEUROCIRUGÍA (Tarija)
Chumacero Trillo Ivett MD Claros Beltrán Nataniel MD

CIRUGÍA GENERAL (Cochabamba) CIRUJANO GENERAL
Cuellar Núñez José MD Diestra Ledesma Lilian MD

NEURÓLOGÍA (Santa Cruz) PSIQUIATRÍA - MED. PSICOSOMÁTICA
Duchén Mauricio MD Durán Pacheco Noemí MD

ANESTESIOLOGÍA ANESTESIOLOGÍA
Jofre Oswaldo MD Del Río Oliver MD

GERIATRÍA MEDICINA GENERAL
Duchen Luis Miguel MD Esteves Estefano MD

NEUROCIRUGÍA ANESTESIOLOGÍA
Fernández Rocabado Freddy MD Flores Reynaga David MD

Glasinovic Paiva Karin MD Hinojosa Aguilar María MD

MEDICINA PALIATIVA - DOLOR MEDICINA FÍSICA y REHABILITACIÓN
Hurtado Alarcón Mónica MD Kawashita Claudio MD

Lipacho Zambrana Norma MD Magne Dina MD

FARMACIA FARMACIA
Maldonado Ayoroa Antonio MD Maldonado Frank Johan MD

CARDIOLOGÍA ANESTESIOLOGÍA
4
ABD
Maldonado Juan Carlos MD Mamani Condori Rubén MD

Martínez Flores David MD Martínez Prieto Sandro MD

ORTOPEDIA-TRAUMATOLOGÍA ANESTESIOLOGÍA
Martínez Otálora Osmar MD Martínez Vargas Oscar MD

ANESTESIOLOGÍA MEDICINA GENERAL
Marañón Montaño Ariel MD Montesinos Henry MD

Molina Peñaranda Jorge MD Mollinedo Duran Mauricio MD

ANESTESIOLOGÍA MEDICINA INTERNA
Miranda Rafael Robert MD Mollinedo Mario MD

ANESTESIOLOGÍA MEDICINA GENERAL
Monzón Noemí MD Narváez Tamayo Marco MD

FARMACIA ANESTESIOLOGÍA - DOLOR
Montero José MD Ordoñez Anny MD

MEDICINA INTERNA MEDICINA GENERAL
Parrado Aramayo Fernando MD Paucara Monroy Silvia Lic.

ANESTESIOLOGÍA ENFERMERÍA QUIRÚRGICA
Pasten Vargas Rolando MD Portugal Callejas Santy MD

REUMATOLOGÍA MEDICINA FÍSICA y REHABILITACIÓN
Pérez Johnny MD Peñaloza Hernán MD

CIRUGÍA GENERAL ANESTESIOLOGÍA
Piaggio Ricardo Pinto Inger

PASTOR VETERINARIA
Prado Susana MD Rivas Cristian MD

MEDICINA GENERAL CIRUGÍA GENERAL
Quino Espinoza Aldo MD Requena Oroza Eduardo MD

ONCOLOGIA CIRUGÍA GENERAL
Ríos Roxana MD Rodríguez Ichaso Sarah (Tarija)

ANESTESIOLOGIA MEDICINA GENERAL
Simons R. Cristian MD (Tarija) Sáenz Claudia MD

OTORRINOLARINGOLOGÍA ANESTESIOLOGÍA
Salinas Ríos Pilar MD Solís Quisberth Freddy MD

PSICOLOGÍA ANESTESIOLOGÍA

Torres Mayta Miguel MD (Tarija) Torres Martínez Amado MD
5
ABD
Torres Fabián MD (Tarija) Ugarte Urquidi Marcelo MD (Tarija)

ANESTESIOLOGÍA OTORRINOLARINGOLOGÍA
Valle Araoz Juan MD Vela Sanabria Sonia Lic.

NEUROCIRUGÍA ENFERMERÍA

Vera Paz Mery MD Villca Nieves Lic.
MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA
Tejada Mario Velasco Zoraya Msc.

MEDICINA INTERNA ENFERMERÍA MÉDICO QUIRÚRGICA
Vera Fabiola MD Villca Nieves Lic.

GASTROENTEROLOGÍA ENFERMERÍA QUIRÚRGICA
Salinas Valeria M.D. Sinani Ronald MD

CIRUGÍA VASCULAR MEDICINA GENERAL
Dr. Jose Manuel Barrientos Dra. Karina Bejarano

NEUROCIRUGÍA ABOGADA
Dra. Patricia Torrico. Dr. Patricio Andrade

MÉDICO EMERGENCIÓLOGO PEDIATRA
Dr. Moises Charaja Dr. Andres Rocha

ANESTESIÓLOGO-PERÚ ANESTESIÓLOGO-COSTA RICA
FILIAL SUCRE

Bernal Iván MD Mirka Rivera MD
Gallo Rolando Garabito MD Herbas Villegas Gonzalo MD

CIRUGÍA GENERAL CIRUGÍA ONCOLÓGICA
Ortuste Cimar MD Herrera Miguel MD

CIRUGÍA PLÁSTICA NEUROCIRUGÍA
Jhonny Acuna Mendez MD Rafael Mertinez Lic.

CIRUGÍA GENERAL ENFERMERÍA
Miriam Mamani Lic.

ENFERMERÍA
6
ABD
REVISTA DE LA
ASOCIACIÓN BOLIVIANA
DEL DOLOR
Volumen 11 - Año 7
2017
CONTENIDO
EDITORIAL ............................................................................................................. 9
Dr. Ramiro Alvarado
ARTÍCULOS ORIGINALES
EFICACIA DEL TRATAMIENTO CON RADIOFRECUENCIA EN EL CONTROL
DEL DOLOR LUMBAR CRÓNICO ............................................................................ 11
Dra. Ninón Haylin Cajas
Dr. Marco Antonio Narváez T.
COMPARACIÓN ENTRE EL USO DE BUPIVACAINA MÁS FENTANIL VS BUPIVACAINA

MÁS LIDOCAINA EN ANESTESIA PERIDURAL........................................................... 43
Dr. Hernan Peñaloza
Dra. Claudia Aliaga Rocabado
Dr. Martin Aliaga Rocabado

PROLOTERAPIA. TERAPIA REGENERATIVA EN ARTROSIS DE RODILLA......................... 49
Dr. Freddy Antezana
Dr. Marco Antonio Narváez T
7
ABD
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
ASPECTOS HISTÓRICOS DE LA MEDICINA DEL DOLOR
JOHN BONICA. PIONERO DE LAS UNIDADES DEL DOLOR....................................... 85
Dr. Ramiro Alvarado Reyes
DOLOR ARTICULAR................................................................................................ 92
Dr. Freddy Fernandez Rocabado
ADHESIOLISIS EPIDURAL PERCUTÁNEA. PERSPECTIVA ACTUAL.................................. 98

Dr. Andrés Rocha Romero
Dr. Marco Antonio Narváez T.
DOLOR PRE-HOSPITALARIO. CUANDO EL DOLOR AYUDA Y PERJUDICA................... 113

Dr. Pablo Borda Mazuelos
CASO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA MÉDULA ANCLADA
EN DOLOR LUMBAR EN NIÑOS........................................................................... 125
Dr. Fernando Aliaga Rocabado
Dr. Raul Fernando Viera
Dr. Claudio Ruggiero
Dr. Ferdinando Alberti
Dr. Pietro Spennato y Colaboradores.
XII CONGRESO LATINOAMERICANO DEL DOLOR.

XV REUNIÓN IBEROAMERICANA DEL DOLOR. DOSSIER INFORMATIVO.................. 147
ACTUALIDAD ABD............................................................................................... 155
REQUISITOS DE PUBLICACIÓN ............................................................................ 166
8
ABD
EDITORIAL
* Dr. Ramiro Alvarado
Han pasado 7 años desde que apareció la primera edición de nuestra Revista Boliviana del
Dolor, si bien en esencia sigue siendo la misma ahora, con la incorporación de diferentes colegas
de distintas especialidades, el concepto de que el dolor requiere de tratamiento multidisciplinario
ha enriquecido enormemente.
Lo que comenzó como una modesta contribución, actualmente ya hemos llegado a publicar el
11avo número; por otra parte, la revista cuenta con presencia a nivel internacional.
Más allá de la perspectiva científica y clínica que caracteriza al tratamiento del dolor, sobre todo
al dolor crónico, logramos transmitir los nuevos criterios de su manejo y las nuevas técnicas que
se aplican para aliviar el sufrimiento de los pacientes, como la radiofrecuencia, la ozono terapia,
la estereotaxia, etc.
Un 70% a 80% de los bolivianos que sufren de dolor crónico y no han encontrado un alivio
efectivo a su padecimiento, a pesar de haber consultado con diferentes galenos, no es señal de
que el sistema de salud que aborda el tratamiento de los síntomas del dolor no este bien enfocado.
Lo más preocupante es que las cifras de dolor crónico (el que dura más de tres meses) está entre
las más altas del continente. En efecto, 47 de cada 100 personas lo padecen, con el agravante
de que 70 por ciento de los que han asistido a consulta no mejoran. ¿Qué explica que en nuestro
país haya tanta gente que se queja del dolor? Para empezar, ni el sistema de salud, ni muchos
médicos dan la debida importancia a esta condición, al punto de que su tratamiento queda
siempre diluido en el manejo general de ciertos males.
La mayoría de los médicos olvidan que cuando el dolor se cronifica se convierte en sí mismo en una
enfermedad incapacitante que requiere un manejo especializado y sobre todo multidisciplinario,
al que pocos hoy tienen acceso. Los efectos son alarmantes y van desde el sufrimiento innecesario
hasta la pérdida de años de vida saludable, como resultado que, ante el desamparo, la gente
opte por auto medicarse e incluso recurrir a remedios caseros y populares, la mayoría de las
veces aumentan el problema. Todo ello ha desembocado en el surgimiento de falsos especialistas
en la materia, que, tras hacer cursos de dudosa calidad, se ofrecen a tratar, y muy mal, hasta
dolores insufribles como los de origen neuropático o los que acompañan la esclerosis múltiple, el
cáncer e incluso patologías tan frecuentes como el conflicto disco radicular.
Es por esta razón que la Asociación Boliviana del Dolor en coordinación con nuestra revista
aporta periódicamente con reuniones científicas y con diversos cursos, congresos dirigidos al
cuerpo médico con el fin de mejorar los tratamientos multidisciplinarios para los pacientes que
sufren de dolor.
* Neurocirujano.
Vicepresidente ASOCIACIÓN BOLIVIANA del DOLOR, Capítulo IASP
9
ABD
ARTÍCULO ORIGINAL
EFICACIA DEL TRATAMIENTO CON RADIOFRECUENCIA EN EL CONTROL

DEL DOLOR LUMBAR CRÓNICO
* Dra. Ninón Haylin Cajas Navia, ** Dr. Marco Antonio Narváez Tamayo
ABSTRACT
Back pain (LBP) is a widespread problem with important social and economic consequences,
remember that more than 80% of the world population will experience this pain at least once in
their life (1). The annual incidence of back pain is of 18.6 % in the adult population (4), of which
the 62 % of patients with lumbar pain still experience pain after 12 months. (3) The DL in turn is
responsible for the loss of 100 billion dollars per year in the United States, primarily due to the loss
of productivity and wages (6). In La Paz - Bolivia The prevalence of consultation by "back pain"
is 23% and 10% for "lumbociatalgia". The DL is classified in clinical practice in a standardized
definition as pain (DLC) in that lower back pain that persists for ≥ 3 months and back pain (DLA)
as the pain that lasts <3 months (8). Of the population with acute lumbar pain, approximately
2% to 34% will develop chronic lumbar pain (11). Making the diagnosis of lumbar pain can
be confrontational, since most of the causes are nonspecific, and should be performed several
diagnostic tests to lump them all within the clinic of some kind of pathology. (3) according to what
is mentioned in the international literature, the nonspecific causes of DLC are in a 15 percent
attributed to the pain originated in the facet joints, in a 15% of the pain of the sacroiliac joints,
a 40% of the pain of the intervertebral disks with the presence or not of irradiation; and finally
a 30% of unknown cause. (14) There are very few interventions that provide relief of the DLC in
the long term; within the conservative methods we have drugs, manual therapy, exercise therapy
and educational or psychological therapies (12.16); within the invasive methods have steroid
injections, nerve blocks, cryoablation, radiofrequency ablation, radiofrequency (RF) or surgery
(16.39); however, at present it is not proven the effectiveness of several of these procedures, thus
not yet included in a management protocol of DLC.(3) Within the DLC management techniques
in the 21 century a lot of research has been done on the radio frequency (RF) as the technical
neuroablativa and neuromoduladora, the same as in many randomised controlled trials (RCTS)
and observational studies has demonstrated its ability For the lumbar pain relief in patients with
or without pathology known, especially in those well-selected patients who suffer pain refractory
to conventional methods in a percentage that varies between 17 to 83%. (3) In our environment
there is no systematic review on the effectiveness of the RF in the treatment of the DLC, it is for
this reason that the main purpose of this study is to determine the effectiveness of the RF in the
treatment of chronic low back pain, evaluating the same through a follow-up to the visual analog
scale in patients undergoing RF in the Pain Therapy Unit of the Hospital Obrero N°1.
* Médico Residente III. Unidad del Dolor y Cuidado Paliativo. Hospital Obrero N. 1 - Hospital Materno Infantil. CNS
** Coordinador Unidad del Dolor y Cuidado Paliativo. Hospital Obrero N. 1- Hospital Materno Infantil.
Presidente ASOCIACIÓN BOLIVIANA del DOLOR
11
ABD
1. INTRODUCCIÓN:
El dolor lumbar (DL) es un problema generalizado con importantes consecuencias sociales y económicas,
recordar que más del 80% de la población mundial experimentará este dolor al menos una vez en su
vida (1). La incidencia anual de dolor lumbar es del 18,6 % en la población adulta (4), de los cuales
el 62 % de los pacientes con dolor lumbar todavía experimentarán dolor después de 12 meses. (3) El
DL a su vez es responsable de la pérdida de 100 billones de dólares por año en los Estados Unidos,
principalmente debido a la pérdida de productividad y salarios (6). En La Paz – Bolivia la prevalencia
de consulta por “lumbalgia” es del 23% y del 10 % por “lumbociatalgia” aproximadamente.
El DL se clasifica en la práctica clínica en una definición estandarizada como dolor lumbar crónico
(DLC) en aquel dolor en la espalda baja que persiste durante ≥ 3 meses y el dolor lumbar agudo (DLA)
como el dolor que dura <3 meses (8). De la población con dolor lumbar agudo, aproximadamente
2% a 34% desarrollará dolor lumbar crónico (11).
Realizar el diagnóstico de dolor lumbar puede ser conflictivo, ya que la mayoría de las causas son
de origen inespecífico, y se debe realizar varias pruebas diagnósticas para englobarlos dentro de la
clínica de alguna patología. (3) De acuerdo a lo mencionado en la literatura internacional las causas
inespecíficas de DLC son en un 15% atribuido al dolor originado en las articulaciones facetarias, en
un 15% al dolor de las articulaciones sacroilíacas, un 40% al dolor de los discos intervertebrales con
la presencia o no de irradiación; y por último un 30% de causa desconocida. (14)
Hay muy pocas intervenciones que proporcionan alivio del DLC a largo plazo; dentro de los métodos
conservadores tenemos fármacos, terapia manual, terapia de ejercicio y terapias educativas o
psicológicas (12,16); dentro de los métodos invasivos tenemos inyecciones de esteroides, bloqueos
nerviosos, crioablación, ablación con radiofrecuencia (RF) o cirugía (16,39); sin embargo en la
actualidad no se ha comprobado la eficacia de varios de estos procedimientos, por ende aún no
están incluidos en un protocolo de manejo de DLC.(3)
Dentro de las técnicas de manejo de DLC en el siglo 21 se ha investigado mucho sobre la

radiofrecuencia (RF) como técnica neuroablativa y neuromoduladora, la misma que en numerosos
ensayos controlados aleatorios (ECA) y estudios observacionales ha demostrado su capacidad para
el alivio del dolor lumbar en pacientes con o sin patología conocida, sobre todo en aquellos pacientes
bien seleccionados que sufren dolor refractario a los métodos convencionales en un porcentaje que
oscila entre 17 a 83%. (3)
En nuestro medio no existe ninguna revisión sistemática sobre la eficacia de la RF en el tratamiento del
DLC, es por este motivo que el objetivo principal del presente estudio es determinar la eficacia de la RF en
el tratamiento del dolor lumbar crónico, evaluando el mismo mediante un seguimiento de la escala visual
análoga en los pacientes sometidos a RF en la Unidad de Terapia del Dolor del Hospital Obrero N°1.
12
ABD
2. OBJETIVOS:
2.1. GENERAL:
Evaluar la eficacia del tratamiento con radiofrecuencia en el control del dolor lumbar crónico
mediante la Escala Visual Análoga y la funcionalidad del paciente en el Hospital Obrero N°1, Enero
– Noviembre 2016.
2.2. ESPECÍFICOS:
• Indicar datos demográficos de la población de estudio.
• Determinar el tiempo transcurrido desde la transferencia a la Unidad de Terapia del Dolor hasta
la realización de la radiofrecuencia en la población de estudio.
• Diferenciar los diagnósticos en la Unidad de Terapia del Dolor causantes de dolor lumbar crónico.
• Establecer el EVA antes del tratamiento con radiofrecuencia
• Evaluar el EVA < 2 mes después del procedimiento de radiofrecuencia en la población de estudio
• Relacionar mediante estadística inferencial la relación entre el EVA de inicio y el EVA < 2 mes.
• Evaluar el EVA de los 2 a 6 meses después del procedimiento de radiofrecuencia en la población

de estudio
• Relacionar mediante estadística inferencial la relación entre el EVA de inicio y el EVA de 2 a 6

meses.
• Evaluar el EVA > 6 meses después del procedimiento de radiofrecuencia en la población de

estudio.
• Relacionar mediante estadística inferencial la relación entre el EVA de inicio y el EVA >6 meses.
• Comparar los riesgos relativos (RR) de los grupos estudiados.
• Indicar la disminución porcentual en el consumo de analgésicos en la población de estudio.
• Relacionar mediante estadística inferencial la relación entre el EVA y la disminución de la

medicación.
• Determinar si hubo reacciones adversas al tratamiento con radiofrecuencia.
• Evaluar el grado de mejoría en la funcionalidad de la región tratada.
13
ABD
3. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN:
3.1. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN:
¿Es efectivo el tratamiento con radiofrecuencia en el control de dolor lumbar crónico evaluado
mediante la Escala Visual Análoga y grado de funcionalidad en el Hospital Obrero N°1 durante
enero – noviembre 2016?
3.2. DISEÑO DE ESTUDIO:
3.2.1. TIPO:
Descriptivo, observacional, cohorte retrospectivo.
3.2.2. UNIVERSO:
3 200 pacientes con diagnóstico de dolor lumbar crónico (dato recabado de la unidad de estadística)
que acuden a la unidad de terapia de dolor anualmente en el Hospital Obrero N°1.
3.2.3. MUESTRA:
Pacientes de 20 a 85 años que fueron sometidos al tratamiento con radiofrecuencia por dolor lumbar
crónico durante enero a noviembre del 2016 en el Hospital Obrero N°1
3.2.4. LUGAR DE INVESTIGACIÓN:
Se realizó en la Unidad de Terapia del Dolor del Hospital Obrero N°1.
3.2.5. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
• Pacientes entre 20 y 85 años.
• Ambos sexos.
• Pacientes con dolor lumbar ≥3 meses.
• Pacientes con tratamiento conservador mayor a 8 semanas.
• Pacientes que realizaron bloqueo diagnóstico.
• Pacientes con un EVA de inicio > a 5.
• Pacientes sometidos a radiofrecuencia continua o pulsada de ramo medial, rama de ganglio

dorsal y de articulación sacroilíaca; unilateral o bilateral.
• Consentimiento informado firmado para la realización de radiofrecuencia.
14
ABD
3.2.6. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
• Pacientes con procesos patológicos en columna lumbar como tumores, infecciones y fracturas
• Pacientes post operados de cirugía en columna lumbar.
• Pacientes sin consentimiento informado para la realización de radiofrecuencia.
• Pacientes que fueron sometidos previamente a un procedimiento de radiofrecuencia.
3.3. HIPÓTESIS:
3.3.1. ALTERNA:
El tratamiento con radiofrecuencia redujo el dolor lumbar crónico evaluado mediante Escala Visual
Análoga en el Hospital Obrero N°1 durante enero - noviembre 2016.
3.3.2. NULA:
El tratamiento con radiofrecuencia no redujo el dolor lumbar crónico evaluado mediante Escala Visual
Análoga en el Hospital Obrero N°1 durante enero - noviembre 2016.
15
ABD
3.4. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES:
DEFINICIÓN FORMA DE UNIDAD DE

NOMBRE TIPO CODIFICACIÓN
OPERATIVA RECOLECCIÓN MEDIDA
GÉNERO Cualitativa Condición Tomar del Femenino 1=Femenino
nominal orgánica que expediente
2=Masculino
distingue a los clínico
hombres de las Masculino
mujeres
EDAD Cuantitativa Total de edad Tomar del Años 1=21-30
continua en años en el expediente
2=31-40
momento del clínico
procedimiento. 3=41-50
4=51-60
5=61-70
6=71-80
TIEMPO CON DLC Cuantitativa Tiempo transcurrido Tomar del Años 1= ≤1 año
continua desde la expediente
2= 1 - 2 años
transferencia clínico
a la unidad de 3= 2 - 3 años
dolor hasta el
4= > 3 años
procedimiento
DIAGNÓSTICO Cualitativa Diagnóstico Tomar del Tipo de dolor 1=Dolor facetario
EN LA UNIDAD etiológico que expediente
discreta 2=Dolor
DE DOLOR origina el dolor clínico
discogénico con
lumbar crónico
irradiación
3=Dolor de Art.
Sacroilíaca
E.V.A Cuantitativa Herramienta Tomar del EVA del 0-10 1= EVA:0-3
discreta unidimensional expediente (dolor leve)
ESCALA VISUAL
para la evaluación clínico
ANÁLOGA DEL 2= EVA:4-6
del dolor con
DOLOR (dolor moderado)
marcadores del 0
al 10 3=EVA 7-10
(dolor severo)
REQUERIMIENTO Cuantitativa Según la intensidad Tomar del Porcentaje 1= 100-80
DE ANALGÉSICOS continua del dolor evaluado expediente
2= 81-60
por la escala EVA, clínico
cuantos pacientes 3= 61-40
disminuyeron su
4= 41-20
requerimiento de
analgésicos. 5= 21-0
REACCIONES Cualitativa Si presentó Tomar del Sí 1= n° pacientes
ADVERSAS alguna respuesta expediente que si
discreta No
negativa por el Clinico presentaron RA
procedimiento
2=n° pacientes
que no
presentaron una
RA
16
ABD
3.5. PROCEDIMIENTO:
• Se recolectó la lista de pacientes que fueron sometidos al procedimiento de radiofrecuencia

durante el periodo de enero a noviembre de 2016 en el Hospital Obrero N°1, en base a la
programación de quirófano diaria y en base al cuaderno de registro del quirófano N° 8 para
identificar todos aquellos casos que se llevaron a cabo.
• Se procedió a la solicitud de permiso para la realización del presente trabajo de investigación y

para la revisión de expedientes clínicos al Director General y al Jefe de Enseñanza e Investigación
del Hospital Obrero N°1.
• Se acudió a la unidad de estadística del Hospital Obrero N°1 para recabar los expedientes
clínicos.
• Se procedió a la selección de los pacientes sometidos a radiofrecuencia por alguna patología que
origine dolor lumbar crónico (dolor facetario, dolor de articulación sacroilíaco, dolor discogénico
con y sin irradiación), a su vez que cumpla con los criterios de inclusión y exclusión del presente
trabajo. (ANEXO 1)
• Se procedió a la revisión individual de los expedientes clínicos procediendo al registro de los

datos en una hoja de evaluación diseñada específicamente para este trabajo de investigación.
(ANEXO 2)
• Los datos recolectados en cada paciente fueron: nombre, edad, género, fecha de transferencia
a la unidad de terapia del dolor, años transcurridos desde la transferencia hasta la realización
del procedimiento, diagnóstico(s) antes de la radiofrecuencia, EVA de inicio previo a la
radiofrecuencia, si realizó una prueba diagnóstico, fecha de realización de radiofrecuencia,
que procedimiento de radiofrecuencia fue realizado, EVA < a 2 meses, EVA de 2-6 meses, EVA >
a 6 meses, disminución porcentual de requerimiento de analgésicos y la presencia de reacciones
adversas.
• Se centralizó los datos demográficos tomando en cuenta el género y la edad de la población.
• Se centralizó los datos de los años transcurridos desde la transferencia a la Unidad de Terapia
del Dolor hasta la realización del procedimiento.
• Se centralizó los datos de los diagnósticos de la población en la Unidad de Terapia del Dolor.
• Se centralizó los datos en cuanto a la escala del dolor tomando en cuenta los parámetros de EVA
= 0-3 (dolor leve), EVA = 4-6 (dolor moderado) y un EVA = 7-10 (dolor grave)
• Se centralizó los datos de disminución porcentual del consumo de analgésico y también la

presencia o no de reacciones adversas.
17
ABD
• Se inició el análisis estadístico con Excel V. 2010 y con el paquete estadísticos SPSS versión 15.
Los datos se expresaran como media ± desviación estándar, intervalo de confianza y un valor de
p de <0,05 fue considerado significativo.
• Se procedió al análisis estadístico inferencial en relación a las variables mencionadas.
• En una instancia final se procedió a la elaboración del informe final. (ANEXO 3)
3.6. ANÁLISIS Y RECOLECCIÓN DE DATOS:
La tabulación y análisis de datos se realizó mediante los programadas de EpiData 1.5 (aprobado
para análisis de estadística inferencial por la OMS) y Excel V.2010, donde se realizó la correlación
de las diferentes variables. Los datos fueron extraídos del expediente clínico de cada paciente que
cumplía con los criterios de inclusión y exclusión, los mismos que fueron anotados en la hoja de datos
creada específicamente para este trabajo de investigación.
3.7. MATERIAL Y PRESUPUESTO:
MATERIAL CANTIDAD PRECIOS

IMPRESIONES 200 15 BS
MATERIAL DE ESCRITORIO VARIABLE 100 BS
TOTAL 115 BS
4. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Presentación de Trabajo de investi- Tabulación de Elaboración de

Meses
Protocolo gación datos informe final
Octubre X
Noviembre X
Diciembre X
Enero X X
5. RESULTADOS:
En el presente trabajo de investigación, los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y
exclusión fueron 31.
En cuanto a los datos demográficos tenemos:
18
ABD
GÉNERO
En el presente trabajo de investigación de los 31 pacientes 16 (52%) pertenecieron al sexo femenino

y 15 (48%) al sexo masculino.
SEXO CANTIDAD PORCENTAJE
FEMENINO 16 52%
MASCULINO 15 48%
TOTAL 31 100%
FUENTE PROPIA
FEMENINO MASCULINO
GÉNERO
48% 52%
FUENTE PROPIA
EDAD
En el presente trabajo de investigación el promedio de edad fue de 54.23±14.02, siendo más

frecuente el rango entre 41-50 años (29%).
EDAD CANTIDAD %
21-30 AÑOS 1 3%
31-40 AÑOS 4 13%
41-50 AÑOS 9 29%
51-60 AÑOS 6 19%
61-70 AÑOS 6 19%
71-80 AÑOS 5 16%
TOTAL 31 100%
FUENTE PROPIA
19
ABD
FUENTE PROPIA
En cuanto a la diferencia por géneros, en el sexo femenino el promedio de edad fue de 51.31±11.70
años, siendo el rango de edad mas frecuente entre 41 – 50 años (38%).
EDAD CANTIDAD %
21-30 AÑOS 1 6%
31-40 AÑOS 1 6%
41-50 AÑOS 6 38%
51-60 AÑOS 5 31%
61-70 AÑOS 2 13%
71-80 AÑOS 1 6%
TOTAL 16 100%
FUENTE PROPIA
FUENTE PROPIA
20
ABD
En el sexo masculino el promedio de edad fue de 57.33±15.94 años, siendo el rango de edad más
frecuente entre 61 – 80 años (54%).
EDAD CANTIDAD %
21-30 AÑOS 0 0%
31-40 AÑOS 3 20%
41-50 AÑOS 3 20%
51-60 AÑOS 1 7%
61-70 AÑOS 4 27%
71-80 AÑOS 4 27%
TOTAL 15 100%
FUENTE PROPIA
FUENTE PROPIA
En cuanto al promedio de tiempo trascurrido desde la transferencia a la Unidad de Terapia del Dolor
y el procedimiento podemos mencionar que:
21
ABD
• TIEMPO CON DLC
En el presente trabajo de investigación el tiempo más frecuente con DLC fue de ≤1 año con 16 casos (52%).
AÑOS DE ENFERMEDAD CANTIDAD %

≤ 1 AÑO 16 52%
1 AÑO A 2 AÑOS 7 23%
2 AÑOS A 3 AÑOS 5 16%
MAYOR A 3 AÑOS 3 10%
TOTAL 31 100%
FUENTE PROPIA
FUENTE PROPIA
En cuanto a los diagnósticos causantes de DLC podemos mencionar que:
• DIAGNÓSTICOS DE DLC
En el presente trabajo de investigación los diagnósticos responsables de DLC fueron:
DIAGNÓSTICO CANTIDAD %
DOLOR FACETARIO 5 16%
DOLOR FACETARIO Y DOLOR DISCOGÉNICO CON IRRADIACIÓN 8 26%
DOLOR FACETARIO Y DOLOR ART. SACROILIACO 7 23%
DOLOR FACETARIO BILATERAL 1 3%
DOLOR FACETARIO BILATERAL Y DOLOR DISCOGÉNICO CON IRRADIACIÓN 2 6%
DOLOR DISCOGÉNICO CON IRRADIACIÓN 4 13%
DOLOR DISCOGÉNICO CON IRRADIACIÓN BILATERAL 1 3%
DOLOR DISCOGÉNICO CON IRRADIACIÓN Y DOLOR ART. SACROILIACO 2 6%
DOLOR ART. SACROILIACO 1 3%
TOTAL 31 100%
FUENTE PROPIA
22
ABD
Se encontró que el diagnóstico más frecuente es el dolor facetario asociado a dolor discogénico con
irradiación en 26% (8 pacientes), recalcando que el 64 % (19 pacientes) de los pacientes tienen dos
patologías asociadas.
Realizando un análisis de forma individual de cada patología se obtuvo que el 74 % de los pacientes
tuvo el diagnóstico de dolor facetario, sea que el mismo estuviese o no acompañado de otra patología
y/o sea unilateral o bilateral; representando de esta manera el mayor porcentaje de los pacientes.
DIAGNÓSTICO %
DOLOR FACETARIO 74%
DOLOR DISCOGÉNICO CON IRRADIACIÓN 55%
DOLOR ART SACROILIACO 32%
FUENTE PROPIA
FUENTE PROPIA
El cuanto a la Escala Visual Análoga de inicio los resultados encontrados fueron:
• EVA PREVIA A LA RF
En el presente trabajo de investigación el EVA de inicio de los 31 pacientes, previo al tratamiento

con radiofrecuencia fue de: un EVA moderado en el 16% (5 pacientes) y un EVA severo del 84% (26
pacientes), de acuerdo a esto podemos señalar que en el grupo muestral el porcentaje mayor fueron
aquellos que presentaron un EVA severo. El promedio de EVA fue de 7,7 con un Desvío Estándar (DM)
de ± 1.
23
ABD
EVA INICIO CANTIDAD %

MODERADO 5 16%
SEVERO 26 84%
TOTAL 31 100%
FUENTE PROPIA
FUENTE PROPIA
• EVA < 2 MES
En el presente trabajo de investigación el EVA de control en los 31 pacientes sometidos a RF en

un tiempo < 2 meses fue de: un EVA leve del 84% (26 pacientes), un EVA moderado en el 16% (5
pacientes) y un EVA severo de 0%. El promedio de EVA fue de 2,2 con un DE de ± 1,2.
EVA MENOR 2 MESES CANTIDAD %

LEVE 26 84%
MODERADO 5 16%
SEVERO 0 0%
TOTAL 31 100%
FUENTE PROPIA
FUENTE PROPIA
24
ABD
Comparando el EVA de inicio con el EVA de control < 2 meses se obtuvo un disminución en el EVA de
5,5 con un DE del EVA de reducción de ± 1,36.
31 PACIENTES EVA
PROMEDIO EVA INICIO 7,7
PROMEDIO EVA < 2 M 2,2
REDUCCIÓN 5,5
DESVÍO ESTÁNDAR 1,36
FUENTE PROPIA
En cuanto al análisis porcentual de la disminución del EVA < 2 meses se obtuvo la disminución del
dolor en un 71,6%, con una DE de ±16%.
31 PACIENTES %
PROMEDIO EVA INICIO 100%
PROMEDIO EVA < 2 M 28,4%
REDUCCIÓN 71,6%
DESVÍO ESTÁNDAR 16%
FUENTE PROPIA
En cuanto al análisis estadístico inferencial entre la relación del EVA de inicio y el EVA < 2 mes de los
31 pacientes, se obtuvo que el riesgo relativo (RR) en cuanto al dolor leve fue de 0,8, el RR en el dolor
moderado de 0,45 y el RR del dolor severo 0,27; indicando que en los tres grupos de pacientes el RR
fue menor a la unidad (1), es en ese entendido que estadísticamente la radiofrecuencia cumpliría un
factor protector y no así de riesgo, para el tratamiento del dolor lumbar crónico.
Tipo de estudio : Cohortes
Tipo de datos : Incidencia acumulada
Niveles de exposición : 3
Nivel de confianza : 95,0%
Tabla
LEVE MODERADO SEVERO Total
--------------- -------- -------- -------- --------
EVA INICIO 0 5 26 31
EVA 2 MESES 26 5 0 31
--------------- -------- -------- -------- --------
Total 25 10 26 62
RIESGO RELATIVO (RR)
Nivel de exposición RR IC(95,0%)

------------------- -------- --------------------
Ref.-> Nivel leve 0,8000 - -
Nivel moderado 0,4595 0,0526 0,8478 (Katz)
Nivel severo 0,2774 0,4159 0,7648 (Katz)
FUENTE PROPIA
25
ABD
En cuanto al índice de confianza (IC) al 95%, estos fueron para el dolor moderado de 0,05 – 0,84 y
para el dolor severo de 0,41 – 0,76; ambos no superan la unidad por lo cual se confirma la eficacia
de la radiofrecuencia como factor protector.
PRUEBA DE HOMOGENEIDAD ENTRE NIVELES
Ji-cuadrado gl Valor p
-------------- ----- ---------
28,9580 2 0,0400
FUENTE PROPIA
Por último se obtuvo un chi cuadrado de 28,95 que supera los grados de liberta (gl=2) y un valor
p=0.04, demostrando un resultado estadísticamente significativo en cuanto a la eficacia de la
radiofrecuencia en la disminución del EVA en el control menor a los 2 meses.
• EVA 2-6 MESES
De los 31 pacientes con los cuales se inició la comparación, solo 30 pacientes pudieron ser incluidos
en el grupo de control del EVA de 2 a 6 meses, ya que uno de los casos se realizó la radiofrecuencia
en el último mes (noviembre). En vista de los expuesto en el presente trabajo de investigación el
EVA de control de 2 a 6 meses en los 30 pacientes sometidos a RF fue de: un EVA leve del 57% (17
pacientes), un EVA moderado en el 43% (13 pacientes) y un EVA severo de 0%. El promedio de EVA
fue de 3,2 con un DE de ± 1,4.

LEVE 17 57%
MODERADO 13 43%
SEVERO 0 0%
TOTAL 30 100%
FUENTE PROPIA
FUENTE PROPIA
26
ABD
Comparando el EVA de inicio con el EVA de 2-6 meses se obtuvo un disminución en el EVA de 4,6 con
un DE del EVA de reducción de ± 1,38.
30 PACIENTES EVA
PROMEDIO EVA INICIO 7,8
PROMEDIO EVA 2-6 M 3,2
REDUCCIÓN 4,6
FUENTE PROPIA
En cuanto al análisis porcentual de la disminución del EVA de 2-6 meses se obtuvo la disminución del
dolor en un 59,1%, con una DE de ±18%.
30 PACIENTES %
PROMEDIO EVA 2-6 M 40,9%
REDUCCIÓN 59,1%
DESVÍO ESTÁNDAR 18%
FUENTE PROPIA
En cuanto al análisis estadístico inferencial entre la relación del EVA de inicio y el EVA DE 2-6 meses
de los 30 pacientes, se obtuvo que el riesgo relativo (RR) en cuanto al dolor leve fue de 1, el RR en el
dolor moderado de 0,5 y el RR del dolor severo 0,6; indicando que en el grupo de dolor leve el RR fue
de 1 lo que refiere que la radiofrecuencia en este grupo puede ser un factor protector o un factor de
riesgo, podemos alegar que esto se debe a que los pacientes evolucionan de un dolor leve a un dolor
moderado en el transcurso del tiempo. En el grupo de dolor moderado y severo el RR fue menor a la
unidad (1), es en ese entendido que estadísticamente la radiofrecuencia cumpliría un factor protector
y no así de riesgo para el tratamiento del dolor lumbar crónico en este grupo de pacientes.
27
ABD

Tabla
--------------- -------- -------- -------- --------
EVA 2 MESES 26 5 0 30
--------------- -------- -------- -------- --------
Total 25 10 26 60
RIESGO RELATIVO (RR)

------------------- -------- --------------------
Ref.-> Nivel LEVE 1,0000 - -
Nivel MODERADO 0,5000 0,2592 0,9102 (Katz)
Nivel SEVERO 0,6333 0,4766 0,8071 (Katz)
FUENTE PROPIA
En cuanto al índice de confianza (IC) al 95%, estos fueron para el dolor moderado de 0,25 – 0,91 y
para el dolor severo de 0,47 – 0,80; ambos no superan la unidad por lo cual se confirma la eficacia
de la radiofrecuencia como factor protector en el periodo posterior a la radiofrecuencia entre 2-6
meses.
------------ -------- ---------
40,6870 12 0,0200
FUENTE PROPIA
Por último se obtuvo un chi cuadrado de 40,68 que supera los grados de liberta (gl=12) y un
valor p=0.02, demostrando un resultado estadísticamente significativo en cuanto a la eficacia de la
radiofrecuencia en la disminución del EVA en el control de 2-6 meses.
• EVA >6 MESES
De los 31 pacientes con los cuales se inició la comparación, solo 23 pacientes pudieron ser incluidos
en el grupo de control del EVA >6 meses, ya que 8 de los casos se realizaron la radiofrecuencia en
los meses posteriores a junio. En vista de los expuesto en el presente trabajo de investigación el EVA
de control >6 meses en los 23 pacientes sometidos a RF fue de: un EVA leve del 52% (12 pacientes),
un EVA moderado en el 39% (9 pacientes) y un EVA severo de 9% (2 pacientes). El promedio de EVA
fue de 4 con un DE de ± 2,1.
28
ABD

LEVE 12 52%
MODERADO 9 39%
SEVERO 2 9%
TOTAL 23 100%
FUENTE PROPIA
FUENTE PROPIA
Comparando el EVA de inicio con el EVA >6 meses se obtuvo un disminución en el EVA de 4 con un
DE de la reducción del EVA de ± 1,95.
23 PACIENTES EVA
PROMEDIO EVA INICIO 8
PROMEDIO EVA >6 M 4
REDUCCIÓN 4
FUENTE PROPIA
En cuanto al análisis porcentual de la disminución del EVA >6 meses se obtuvo la disminución del
dolor en un 54%, con una DE de ±28,5%.
30 PACIENTES %
PROMEDIO EVA >6 M 46%
REDUCCIÓN 54%
DESVÍO ESTÁNDAR 28,5%
FUENTE PROPIA
29
ABD
En cuanto al análisis estadístico inferencial entre la relación del EVA de inicio y el EVA >6 meses de
los 23 pacientes, se obtuvo que el riesgo relativo (RR) en cuanto al dolor leve fue de 1, el RR en el
dolor moderado de 0,9 y el RR del dolor severo 0,8; indicando que en el grupo de dolor leve el RR fue
de 1 lo que refiere que la radiofrecuencia en este grupo puede ser un factor protector o un factor de
riesgo, podemos alegar que esto se debe a que los pacientes evolucionan de un dolor leve a un dolor
moderado en el transcurso del tiempo; por otro lado esto se refleja en la presencia de 2 pacientes con
dolor severo ya en el grupo >6 meses. En el grupo de dolor moderado y severo el RR fue menor a la
unidad (1), es en ese entendido que estadísticamente la radiofrecuencia cumpliría un factor protector
y no así de riesgo para el tratamiento del dolor lumbar crónico en este grupo de pacientes.
Tabla
--------------- -------- -------- -------- --------
EVA 2 MESES 12 9 2 23
--------------- -------- -------- -------- --------
Total 12 12 26 46
FUENTE PROPIA
RIESGO RELATIVO

------------------- -------- --------------------
Ref.-> Nivel LEVE 1,0000 - -
Nivel MODERADO 0,9000 0,5139 1,11348 (Katz)
Nivel SEVERO 0,8714 0,4312 0,95761 (Katz)
FUENTE PROPIA
En cuanto al índice de confianza (IC) al 95%, estos fueron para el dolor moderado de 0,51 – 1,11
mostrando aún la presencia de cierta eficacia en este grupo, ya que el valor supera la unidad, al
igual que el RR esto se puede deber a la migración de pacientes al grupo de dolor moderado y
severo. En cuanto al dolor severo de 0,43 – 0,95; siendo este menor a la unidad confirma la eficacia
de la radiofrecuencia como factor protector en este grupo de pacientes en el periodo posterior a la
radiofrecuencia entre >6 meses.
------------ -------- --------
30,7244 17 0,0400
FUENTE PROPIA
30
ABD
Por último se obtuvo un chi cuadrado de 30,72 que supera los grados de liberta (gl=17) y un
valor p=0.04, demostrando un resultado estadísticamente significativo en cuanto a la eficacia de la
radiofrecuencia en la disminución del EVA en el control de >6 meses.
En vista de lo expuesto y por la obtención de un valor p <0,05 en los tres grupos, se concluye que la
hipótesis alterna es aceptada.
En cuanto a la comparación de los distintos riesgos relativos se obtuvo:
• RELACIÓN DE RR CON EVA
DOLOR RR EVA <2 MESES RR EVA 2 - 6 MESES RR EVA > 6 MESES

LEVE 0,8 1 1
MODERADO 0,45 0,5 0,9
SEVERO 0,27 0,63 0,87
PROMEDIO 0,51 0,71 0,92
FUENTE PROPIA
FUENTE PROPIA
31
ABD
FUENTE PROPIA
En cuanto a lo expuesto en los cuadro podemos concluir que la eficacia de la radiofrecuencia

considerando la evaluación del RR del EVA <2 meses, de 2 – 6 meses y > 6 meses, en promedio
presenta valores menores a 1, por lo tanto se puede afirmar que la radiofrecuencia es un factor
protector y no así de riesgo para los pacientes con dolor lumbar crónico. Por otra parte podemos
indicar que el RR va en ascenso acercándose al valor de 1 a medida que aumenta el tiempo tras el
procedimiento de radiofrecuencia, mostrando que a un mayor tiempo este no funcionaría como un
factor protector.
En cuanto al consumo de analgésicos se obtuvo:
• CONSUMO DE ANALGÉSICOS
En el presente trabajo de investigación se obtuvo un disminución del 47% en el consumo de analgésicos,

con un Desvío Estándar (DE) de ±33%.
REDUCCIÓN MEDICACIÓN CANTIDAD %
100%-80% 9 29%
81%-60% 1 3%
61%-40% 8 26%
41%-20% 4 13%
21%-0% 9 29%
TOTAL 31 100%
PROMEDIO DE DISMINUCIÓN 47%
FUENTE PROPIA
En cuanto Análisis estadístico relación entre EVA (<2meses, 2 – 6 meses, >6 meses) y reducción
medicamentosa se obtuvo:
32
ABD
• CONSUMO DE ANALGÉSICOS y EVA
Considerando el promedio de reducción de EVA en los tres grupos (<2 meses, 2 – 6 meses, >6 meses)
y el promedio del porcentaje de reducción de la medicación en los tres grupos se evidenció que: la
valoración de EVA/disminución de medicación <2 meses existe un RR: 0,7 (valor menor a la unidad),
que señala que existe un factor protector de la radiofrecuencia respecto a la disminución de la
medicación. Respecto a la valoración de 2 – 6 meses el RR: 0.9 (valor menor a la unidad), que señala
que en este grupo también existe un factor protector de la radiofrecuencia respecto a la disminución
del consumo de analgésicos. Por último a la valoración >6 meses el RR: 1 (valor intermedio) indicativo
de factor protector/riesgo, este aumento del RR se puede deber a que algunos pacientes evolucionan
de un dolor moderado a un dolor severo por disminución de la eficacia de la radiofrecuencia y por
ende implica el consumo de analgésicos en un porcentaje igual o mayor respecto a los 2 meses y a
los 2 – 6 meses.
Tabla 1
<2 meses 2-6 meses >6 meses Total
---------------
-------- -------- -------- --------
EVA 2 3 4 9
MEDICACION 72% 59% 54% 185
---------------
-------- -------- -------- --------
Total 74 62 58 194
FUENTE PROPIA
RIESGO RELATIVO

------------------- -------- --------------------
Ref.-> Nivel 1 0,7000 0,3089 0,8758
Nivel 2 0,9803 0,3089 1,3758 (Katz)
Nivel 3 1,0517 0,4841 1,4500 (Katz)
FUENTE PROPIA
------------ -------- --------
12,2942 2 0,04236
FUENTE PROPIA
33
ABD
Por último podemos afirmar que existe una diferencia estadística significativa ya que el chi cuadrado
de 12,29 supera los grados libertad de 2, además se puede apreciar un valor p = 0,04, valor inferior
al error alfa o valor p = <0,05.
En cuanto a la presencia o no de reacciones adversas se obtuvo:
• REACCIÓN ADVERSA
En el presente trabajo de investigación en los 31 pacientes estudiados no se presentó ninguna reacción

adversa.
REACCIÓN ADVERSA CANTIDAD %

NO 31 100%
SÍ 0 0%
TOTAL 31 100%
FUENTE PROPIA
6. DISCUSIÓN:
En la literatura internacional los datos sobre la eficacia de la lesión por radiofrecuencia del ramo
medial, ganglios de la raíz dorsal, ramos comunicantes, articulación sacroilíaca en el tratamiento del
dolor lumbar crónico son contradictorios.
En cuanto al género más frecuentemente afectado por dolor lumbar crónico en el presente estudio fue
el masculino con un porcentaje del 52%, esto difiere en comparación con la literatura, ya que refiere
que la prevalencia de DLC es mayor en mujeres (17,8%) en comparación con los hombres (11,3%)
(17); esto puede deberse a que el grupo de muestra es no probabilística y seleccionada de forma
intencional, por lo cual no es una muestra significativa para demostrar el género prevalente que sufre
DLC.
Si hablamos de edad nosotros encontramos que el promedio de edad en la población estudiada es

de 54.23 ±14.02 años, esto concuerda con la revisión sistemática de Cochrane la cual refiere un
promedio de edad 50,6 años. (15)
Relacionando el promedio de edad del grupo femenino y el DLC obtuvimos un promedio de 51.31
±11,70 años, siendo que la literatura i menciona que en las mujeres un pico de prevalencia es en la
década de los 60 años. (17) En el sexo masculino el promedio de edad fue de 57,33±15.94 años,
estando este valor de acuerdo con la literatura que menciona una prevalencia en varones mayores
de los 55 años. (13)
En nuestra población un porcentaje de 52% pacientes presentó una evolución menor a un año antes
de realizarse la radiofrecuencia, lo cual nos llama la atención ya que los resultados positivos obtenidos
en cuanto a la disminución del EVA con la radiofrecuencia pueden estar relacionados con este tiempo,
ya que la evidencia internacional menciona que una de las principales indicaciones para realizar
34
ABD
una radiofrecuencia y que esta sea exitosa, es que el tiempo con un tratamiento convencional no
sea mayor a los 3 meses para obtener una respuesta adecuada. (42) En nuestro trabajo no pudimos
realizar una diferencia estadística entre estos valores ya que el tiempo mencionado esta medido en
el intervalo que el paciente fue transferido a la unidad de terapia del dolor hasta que se le realizó la
radiofrecuencia, es en ese entendido que cualquier comparación llevaría a sesgos en el trabajo, ya
que no se cuenta con un dato real del tiempo que el paciente tiene el dolor lumbar.
De los 31 pacientes estudiados en esta cohorte retrospectiva se pudo identificar que el 74% de ellos
tenía el diagnóstico de síndrome facetario sea este único o acompañado de otras patologías como ser
dolor discogénico con irradiación y/o dolor en la articulación sacroilíaca. Debemos mencionar que
si bien este porcentaje discrepa en cuanto a lo mencionado en la literatura, la misma que afirma que
el 40% de causas de DLC son por dolor discogénico (14); esto puede deberse a que el diagnóstico
diferencial en el presente trabajo entre dolor de origen facetario y dolor discogénico sin irradiación
no pudo realizarse por dos motivos, el primero que no se pudo recabar dicha información de los
expedientes clínicos ya que no estaba registrado y segundo, causa más importante, diferenciar ambas
patologías es de extrema investigación, ya que ambas dan la misma clínica e incluso pueden dar los
mismos hallazgos radiológicos, siendo la herramienta mas útil para diferenciarlas una discografía
provocativa (29), misma que no se realizó en ninguno de los pacientes en el presente estudio.
En cuanto al EVA de inicio se obtuvo un promedio de 7,7 en los 31 pacientes esto va de acuerdo con
las normas internacionales de sesgo empleadas por Cochrane para la evaluación de los estudios en
base a la eficacia de radiofrecuencia y disminución del dolor, tomando solo aquellos estudios con un
EVA de previo a la radiofrecuencia mayor a 5. (15)
Nuestro estudio en términos estadísticos aceptó su hipótesis alterna, afirmando que la radiofrecuencia
disminuye el dolor lumbar crónico con resultados estadísticamente significativos. El EVA <2 meses
mostró una disminución del EVA de 5,5 ±1,36, un RR promedio 0,51 y un IC menor a 1 (dolor
moderado 0,05-0,84 y dolor severo 0,41 – 0,76), en el grupo del EVA de 2-6 meses mostró una
disminución de 3,2±1,38, un RR promedio de 0,71 y un IC menor a 1 (dolor moderado 0,25-0,91
y dolor severo 0,47 – 0,80); estos resultados representa hallazgos más favorables en cuanto a
la eficacia de la radiofrecuencia comparado con los resultados reportados por el metanálisis de
Cochrane 2015 sobre la radiofrecuencia en dolor lumbar crónico; donde en los 23 ECA (N = 1309);
12 estudios examinaron el dolor de las articulaciones facetarias, 5 estudios de dolor de disco, 2
estudios de dolor articular SI, 2 estudios de DLC radicular, 1 estudio sospechoso de irradiación de
dolor lumbar y 1 estudio DLC con o sin sospecha de radiación. Los resultados mencionaron que existe
una evidencia moderada que sugiere que la denervación con RF en el dolor de facetas tiene un mayor
efecto en comparación con el placebo al corto plazo con una diferencia de media (DM) -1,47 y un
intervalo de confianza (IC) del 95% de -2,28 a -0,67, mismos que no demuestran su eficacia completa
ya que su IC es mayor a 1. (15) En el mismo estudio se concluyó que la denervación con RF usada
para dolor discogénico produce resultados contradictorios, sin efectos para la denervación con RF
en comparación con el placebo a corto y medio plazo, y efectos pequeños para la denervación de
35
ABD
RF a largo plazo para el alivio del dolor (DM -1.63, IC del 95% -2.58 a -0,68) y función mejorada
(DM - 6,75; IC del 95%: -13,42 a -0,09), esto también debido a que su IC es mayor a 1. (15) Por
último Cochrane refiere en cuanto a la denervación con RF para el dolor articular SI, la evidencia de
baja calidad no revela diferencias respecto al placebo en los efectos sobre el dolor (DM -2,12; IC del
95%: -5,45 a 1,21) y la función (DM -14,06; IC del 95%: -30,42 a 2,30) en el corto plazo, con un
IC mayor a 1.
La diferencia entre nuestro estudio y el metanálisis de Cochrane, se puede deber a dos motivos: el
primero que nuestro estudio incluye las patologías causantes de DLC de forma conglomerada y no
individualizada como lo hace el metanálisis y segundo que el tratamiento aplicado de radiofrecuencia
sea este pulsado y/o continuo se efectuó en base a los diagnósticos iniciales, por ejemplo si un
paciente tenia dolor facetario derecho y dolor discogénico con irradiación derecho, el procedimiento
de RF fue una RF continua en el ramo medial y un RF pulsada en el ganglio de la raíz dorsal; es
por ese motivo que al haber tratado las patologías causantes de dolor, el EVA del paciente pudo
haber disminuido. En otras palabras se realizó el tratamiento de múltiples patologías en un mismo
procedimiento.
Se realiza la comparación con este estudio ya que no se cuenta con una bibliografía con la metodología
igual a nuestro estudio, además el metanálisis de Cochrane es el más reciente y mejor elaborado en
cuanto a la eficacia de la radiofrecuencia y el dolor lumbar crónico.
Referente al EVA >6 meses se obtuvo una disminución de 4±1,95, con un promedio de RR de 0,92
con un IC mayor a 1 (dolor moderado 0,25-0,91 y dolor severo 0,51 – 1,11), este resultado se
aproxima más a los resultados mostrados a largo plazo en el metanálisis de Cochrane, ya que no
existe evidencia de su eficacia a largo plazo (15). Esto puede deberse a la realización de un RF
pulsada, la misma que es una técnica neuromoduladora y no neuroablativa, por ende permite una
regeneración de la conducción nerviosa y a su vez del regreso del dolor. (30)
La disminución del consumo de analgésicos fue del 47% en nuestro trabajo, en cuanto a la relación de
esta disminución y la disminución del EVA se obtuvo un valor p=0,04, afirmando que estadísticamente
la RF actúa como un factor favorable para la disminución de la medicación en los pacientes con DLC.
No existen estudios que comparen ambas variables, ya que la valoración de la disminución de la
medicación se puede realizar con varias fórmulas y tablas, o simplemente como en el caso de nuestro
estudio por referencia del paciente, es por eso y en vista a lo expuesto que si bien nuestro resultado
es estadísticamente significativo recomendamos estudios posteriores en cuanto a esta variable.
En nuestro estudio no se evidenció ninguna reacción adversa al procedimiento de RF, esto no puede
compararse, ya que el metanálisis Cochrane concluye que la denervación de RF es un procedimiento
invasivo que puede causar una variedad de complicaciones y que la calidad y el tamaño de los estudios
originales fueron inadecuados para permitir la evaluación de la frecuencia de las complicaciones.
(15)
36
ABD
De forma general el alivio del dolor en los tres grupos de estudio (<2 meses, 2-6 meses y >6 meses)
medido por el promedio de reducción de forma porcentual fue de 62%, esto va de acuerdo con la
variada literatura en la cual reporta una disminución que oscila entre el 17% al 83% del dolor (3,7)
o como reportan otros autores de forma general de 60 a 80 %. (14,18,30).
En otra revisión sobre la radiofrecuencia como tratamiento del dolor lumbar crónico en el cual
menciona que el tratamiento con RF en el ganglio de la raíz dorsal en 1 estudio prospectivo y en 6
estudios retrospectivos reportó efecto benéficos entre el 38% y 76% de los casos de dolor lumbar con
irradiación. La misma revisión refiere que en 8 estudios retrospectivos y en 7 estudios prospectivos
acerca del tratamiento con RF en el dolor facetario mostraron efectos benéficos disminuyendo el dolor
hasta un 60%. Por último en cuanto al tratamiento con RF en dolor de la articulación sacroilíaca
menciona un estudio prospectivo con mejora del dolor en un 36% de los casos. (14)
Como comentario final este trabajo de investigación demostró resultados estadísticamente significativos
en cuanto a la disminución del dolor lumbar crónico tratado con radiofrecuencia siendo el valor
p=0,04 en grupo EVA <2 meses, un valor p=0,02 en el grupo EVA de 2-6 meses y una valor p=0,04
en el grupo EVA >6 meses. Esto está estrechamente relacionado con una revisión sistemática de 11
ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que cumplían con la lista de sesgo empleada por Cochrane
y en las cuales se evaluaba la eficacia de la radiofrecuencia en las diferentes patologías como ser
dolor facetario (6 estudios), dolor discogénico (3 estudios) y dolor de articulaciones sacroilíacas (2
estudios) la misma que concluyó que la RF es un tratamiento eficaz para el dolor de la articulación de
la faceta lumbar (en 5 de los 6 estudios) y del dolor articular sacroilíaco (en 2 estudios), ya que dichos
ECA demuestran reducciones de dolor estadísticamente significativas (p≤0,05), respectivamente. La
evidencia apoya a la RF para el tratamiento del dolor discogénico es mixta. (13)
7. CONCLUSIONES:
La aplicación de nuevas técnicas ha añadido una nueva perspectiva en el tratamiento intervencionista

del dolor. Ha habido una notable evolución en los tratamientos de radiofrecuencia para los síndromes
de dolor crónico, sobre todo en el tema de dolor lumbar.
En la presente investigación se demostró que el tratamiento con radiofrecuencia, ya sea continua

o pulsada en las patologías más frecuentes causantes de dolor lumbar crónico, tiene eficacia
estadísticamente significativa en el tratamiento de la mencionada patología. Agregar que la
radiofrecuencia representa un factor protector en el dolor lumbar crónico estadísticamente demostrado
con un riesgo relativo promedio menor a 1, con un IC menor a 1 dentro de los primeros 6 meses
posteriores al procedimiento. Por último la radiofrecuencia mejora la capacidad funcional lumbar del
paciente y disminuye el consumo de analgésicos con una diferencia estadísticamente significativa.
En conclusión, la aplicación de radiofrecuencia en el manejo del dolor lumbar crónico en los pacientes
de enero a noviembre de 2016 en el Hospital Obrero N°1, fue y es una herramienta eficaz para
la disminución del dolor, recordando que esta debe ser aplicada en los pacientes adecuadamente
seleccionados y que el procedimiento sea realizado con seguridad por un médico entrenado.
37
ABD
8. CONFLICTO DE INTERESES
Se declara no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo.
9. RECOMENDACIONES
Se recomienda realizar estudios posteriores en un grupo muestral mayor, con un tiempo de seguimiento
mayor al año del procedimiento, evaluar a su vez el grado de discapacidad y calidad de vida de los
pacientes, y por último diferenciando el uso de la radiofrecuencia como tratamiento en las diferentes
patologías causantes de dolor lumbar crónico (dolor facetario, dolor de articulación sacroilíaco, dolor
discogénico con y sin irradiación).
10. AGRADECIMIENTOS:
Especial agradecimiento a la Dra. Carla Aparicio, especialista en Epidemiología Clínica que colaboró
con el análisis estadístico del presente trabajo, a la Dra. Tania Azurduy médico de planta en la Unidad
de Terapia del Dolor por la bibliografía aportada, a mi papá que es la inspiración de este trabajo de
investigación, a mi familia y mi novio por su apoyo incondicional y constante.
11. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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40
ABD
ARTÍCULO ORIGINAL
COMPARACIÓN ENTRE EL USO DE BUPIVACAINA MÁS FENTANIL VS.
BUPIVACAINA MÁS LIDOCAINA EN ANESTESIA PERIDURAL
*Dr. Hernán Peñaloza Navarro, **Dra. Evania Aliaga Rocabado, ***Dr. Martin Aliaga Rocabado
ABSTRACT
This study attempts to epidural anesthesia in patients undergoing surgery for varicose veins of the
lower limbs and inguinal hernia, using 2 combinations of anesthetics, the lidocaine bupivacaine
group A and group B bupivacaine plus fentanyl. In 100 patients, 50 in each group, from 20 to 50
years, ASA physical status 1, from January to May of 2016, belonging to the “Caja Nacional de
Salud”
RESUMEN
El presente estudio trata de realizar anestesia peridural en pacientes sometidos a cirugía de varices
de miembros inferiores y hernia inguinal, utilizando 2 combinaciones de anestésicos, el grupo A
bupivacaina más lidocaína y grupo B bupivacaina más fentanil. En 100 pacientes, 50 en cada grupo,
de 20 a 50 años, con estado físico ASA 1, de enero a mayo de 2016, pertenecientes a la Caja
Nacional de Salud.
PALABRAS CLAVE:
Peridural; Lidocaína; Fentanil; Bupivacaina
INTRODUCCIÓN
Es de gran preocupación científica-médica, disminuir el dolor que presentan sus semejantes, por
factores externos e internos, de intensidad y duración variable. Es por esto que desde 1979 se inicia
la administración de analgésicos opioides por vía peridural en obstetricia.
La anestesia regional inducida por la administración peridural de un anestésico local es una práctica
común para la realización de diversos procedimientos quirúrgicos. (1)
En estas condiciones la posibilidad de modificar algunas de las características de los efectos

del anestésico local mediante la adición de otros fármacos, adquieren relevancia para lograr
que la latencia, la intensidad y la duración sean adecuadas a cada uno de los procedimientos;
este tipo de anestesia para cirugías de hernia inguinal y de varices en miembros inferiores, se
espera el mínimo de alteraciones hemodinámicas que frecuentemente se asocian a esta técnica
anestésica, como consecuencia del bloqueo de la conducción de vías nerviosas somáticas y
autónomas. (2)
* Médico Anestesiólogo CNS

** Médico Anestesióloga CNS
*** Neurocirujano CNS
43
ABD
El resurgimiento actual en popularidad de la anestesia regional, en particular la anestesia regional

específica de las extremidades a través del bloqueo de nervios periféricos (BNP) y del bloqueo continuo
de nervios periféricos (BCNP), ha conducido a la aparición de muchas técnicas y terapias farmacológicas
nuevas. Aparte de las técnicas anestésicas del neuroeje (epidural y espinal) bien establecidas, el BNP y
el BCNP están ganando amplia aceptación en la práctica anestésica clínica. Estas técnicas avanzadas
ofrecen muchos beneficios sobre la anestesia tradicional, que consiste en anestesia general y opiáceos
perioperatorios para controlar el dolor. Aparte de los evidentes efectos ahorradores de opioides de
la anestesia regional avanzada, otros beneficios que confieren incluyen un control superior del dolor,
mejor satisfacción del paciente, disminución de la respuesta de estrés a la cirugía, reducción de la
pérdida de sangre operatoria y posoperatoria, disminución de las náuseas y vómitos posoperatorios,
mejor perfil de recuperación y, muy probablemente, reducción de los costos. (6)
Podemos clasificar los opioides, por su disposición farmacocinética en el espacio intratecal, como
liposolubles e hidrosolubles. Son ejemplos de opioides liposolubles el fentanilo y el sufentanilo. La
morfina es el prototipo de los hidrosolubles. Una vez en el líquido cefalorraquídeo (LCR), los opioides
siguen un modelo de distribución complejo y multicompartimental.
Los opioides lipofílicos atraviesan rápidamente la duramadre y son atrapados en el tejido adiposo
para luego pasar a la circulación sistémica, pero así mismo penetran rápidamente la ME. Esta rápida
transferencia desde el LCR hacia la ME y la grasa epidural explica su rápido inicio de acción y su
corta duración. Su difusión rostral es mínima con la casi carencia de depresión respiratoria tardía y
con una pobre analgesia de dermatomas en banda durante su administración crónica. La captación
vascular explica la corta duración de su analgesia.
Para la analgesia epidural continua se recomienda combinar el opioide con bupivacaína (0.1% a
0.2%), dependiendo del tipo de cirugía y estado hemodinámico del paciente. (3)
A continuación se muestran las diferentes opciones de analgesia epidural e Intratecal:
El anestésico local más ampliamente utilizado ha sido la bupivacaína en su forma levógira, con una
dosis efectiva de 3 a 50 mgs/día, aunque en algunos casos se ha requerido hasta de 100 mgs/día.
Los efectos secundarios más comunes de los anestésicos locales intratecales incluyen adormecimiento,
parestesias, debilidad, disfunción vesical o intestinal.
Con la terapia combinada con opioides muchos de ellos disminuyen o no se hacen aparentes.
La adición de un adyuvante al opioide en la PCA ha sido estudiada con varios medicamentos,

principalmente la ketamina, la naloxona, el droperidol, la lidocaína y la clonidina. (4)
El uso de fentanil a nivel subaracnoideo ha demostrado que a dosis entre 5 y 25 mcg permite niveles
satisfactorios de analgesia quirúrgica que pueden durar entre 45 a 90 minutos. Revisando la literatura
hay muchos reportes con diversas dosis de bupivacaina espinal, entre 7.5 y 15 mg, con diferentes
resultados, además de la utilización de opioides a nivel espinal, como el fentanil, para por un lado
potenciar el efecto del anestésico local y por otro prolongar la analgesia. (6)
44
ABD
HIPÓTESIS
La asociación de bupivacaina más lidocaína está más indicada en anestesia peridural en relación a
la combinación de bupivacaina más fentanil de cirugías de várices en miembros inferiores y hernia
inguinal.
OBJETIVO GENERAL
Valorar cual de las 2 asociaciones de fármacos en anestesia peridural es más adecuada en este tipo
de cirugías.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Comparar el tiempo de latencia de la bupivacaina más lidocaína y bupivacaina más

fentanil.
• Valorar el tiempo de inicio de acción de las dos asociaciones
• Determinar el tiempo de duración entre las dos.
• Comparar el bloqueo motor entre una y otra potencialización.
• Observar los efectos secundarios
MÉTODOS Y PROCEDIMIENTOS
Se tomaron 100 pacientes aleatoriamente, de ambos sexos, entre 20 y 50 años programados para
cirugías de hernia inguinal y várices de miembros inferiores, con estado físico 1 ASA, seleccionados
para anestesia peridural. Los cuales fueron divididos en dos grupos A y B, de enero a mayo de 2016,
pertenecientes a la Caja Nacional de Salud.
En ambos grupos se realizó el siguiente procedimiento, relleno vascular de 10 ml/kg/peso,

monitorizando la TA, FC, FR y SAT % O2. En posición de sentado el paciente, se realiza asepsia
y antisepsia de región dorso lumbar de acuerdo a la técnica, luego se infiltra por planos 3 cc. De
lidocaína sin epinefrina al 2% entre L3 y L4, posteriormente se procede a punción con aguja Touhy
hasta el espacio epidural con pérdida de resistencia y dirección de la aguja hacia arriba a una
velocidad de 3 segundos por ml.( 1 -1/2 minutos).
Al grupo A de 50 pacientes se le administró 100mg de lidocaína al 2% sin epinefrina más bupivacaina

100 mg al 0,5 % sin epinefrina.
Al grupo B de 50 pacientes se le administró bupivacaina 100 mg al 9.5% sin epinefrina más fentanil
0.1 mg sin conservante.
Se observó en ambos grupos los signos vitales, Sat% O2, el tiempo de latencia, tiempo de inicio de
acción, tiempo de duración, bloqueo motor y efectos colaterales.
45
ABD
RESULTADOS
CUADRO N°1: De acuerdo a la edad
Edad Grupo A % Grupo B %

20-30 5 10 7 14

31-40 12 24 11 22

41-50 33 66 32 64
TOTAL 50 100 50 100
CUADRO N°2: De acuerdo al sexo
Sexo Grupo A % Grupo B %

Masculino 34 68 39 78

Femenino 16 32 11 22
TOTAL 50 100 50 100
CUADRO N°3: De acuerdo al tipo de cirugías
Cirugía Grupo A % Grupo B %

Hernia Inguinal 20 40 22 44

Várices M.infer 30 60 28 56
TOTAL 50 100 50 100
CUADRO N°4: Tiempo de inicio de acción
Tiempo Grupo A % Grupo B %
2 min +/-1 50 100 0 0
10 min +/-2 0 0 50 100
TOTAL 50 100 50 100
CUADRO N°5: Tiempo de latencia
1 +/- 0.5 min 50 100 0 0
5 +/-2 min 0 0 50 100
TOTAL 50 100 50 100
46
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CUADRO N°6: Tiempo de duración de acción

150-200 min 5 10 5 10

201-250 min 35 70 5 10

251-300 min 5 10 16 32
301-350 min 0 0 22 44
351-400 min 5 10 2 4
TOTAL 50 100 50 100
CUADRO N°7: Valoración de efectos colaterales
Efectos Colaterales Grupo A % Grupo B %
Prurito 0 0 10 59
Náuseas 0 0 5 29

Tórax Leñoso 0 0 0 0
Miosis 0 0 2 12
TOTAL 0 0 17 100
CONCLUSIONES
* Que el tiempo de latencia es más corto en pacientes del grupo A.
* Que el tiempo de inicio de acción es menor en pacientes del grupo A.
* Que el tiempo de duración de acción es similar en ambos grupos.
* Que el bloqueo motor es mayor en el grupo B.
* Las reacciones adversas presentes fueron solamente prurito, náuseas, y miosis.
RECOMENDACIONES
Se recomienda el uso de bupivacaina sin epinefrina al 0.5% más lidocaína sin epinefrina al 2% en
anestesia peridural en pacientes programados para cirugías de hernia inguinal y várices de miembros
inferiores por ser la más adecuada.
47
ABD
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48
ABD
ARTÍCULO ORIGINAL
PROLOTERAPIA. TERAPIA REGENERATIVA EN ARTROSIS DE RODILLA
* Dr. Fredy Antezana ** Dr. Marco Antonio Narvaez T.
ABSTRACT
Osteoarthritis (OA) of the knee is the most common form of arthritis in older adults, symptomatic
disease knee that occurs in approximately 6% of American adults over the age of 30 and 10 per
cent over the 55 years, caused by degenerative processes and healing in the subchondral tissue
of articular cartilage and bone, which gives rise to an alteration of their biomechanical properties
that eventually causes pain, stiffness and decreased joint function [Hochberg et al.2012; Felson,
2005; Hochberg et al. 1996]. Taking into account the nature of the mechanical pressure is applied
on the knee, is a common knee OA [Gupta et al. 2005; Felson, 2003]. The risk of disability to
OA of the knee is suggested to be comparable with the risk attributed to cardiovascular diseases.
Most of the therapies available to treat OA are aimed at relieving the symptoms of the condition,
but do little to change the biochemical environment and the degenerative process of the joint,
why prolotherapy is used, as a method of non-experimental and quasi-final to decrease pain and
improve the functionality in patients with OA of the knee, the therapy involves the injection of
hypertonic solution (dextrose), regenerative injection therapy (R.I.T.) on the pathological. This type
of treatment will be done in the Hospital Obrero N° 1 of the C.N.S La Paz- Bolivia, already has
the means, materials and drugs required for this type of procedure. The aim of the present study
is to assess the relief of pain and improvement of the functionality in patients with OA of the knee
using two types of measure. One, it is the visual analogue scale (VAS) of the pain, and the other
is the implementation of the Lysholm scale modified by Fulkerson for pre- and post prolotherapy
functionality.
solution (dextrose), regenerative injection therapy (R.I.T.) on the pathological. This type of treatment
will be done in the Hospital Obrero N° 1 of the C.N.S. La Paz- Bolivia,
I. INTRODUCCIÓN.-
La osteoartritis (OA) de rodilla es la forma más frecuente de artritis en los adultos mayores,
enfermedad sintomática de rodilla que se produce en aproximadamente el 6% de los adultos
estadounidenses mayores de 30 y de 10% a lo largo de los 55 años, causada por procesos
degenerativos y cicatrizantes en el tejido subcondral del cartílago articular y hueso, lo que da
lugar a una alteración de sus propiedades biomecánicas que eventualmente causa dolor, rigidez
y disminución de la función articular [Hochberg et al.2012 ; Felson, 2005; Hochberg et al.
* Médico Residente III. Servicio de Rehabilitación y Fisiatria. Pasantía en la Unidad del Dolor y Cuidado Paliativo. Hospi-
tal Obrero N. 1-Hospital Materno Infantil. CNS
** Coordinador Unidad del Dolor y Cuidado Paliativo. Hospital Obrero N. 1- Hospital Materno Infantil.
Presidente ASOCIACIÓN BOLIVIANA del DOLOR
49
ABD
1996]. Teniendo en cuenta la naturaleza de la presión mecánica aplicada en la articulación

de la rodilla, es una articulación común para OA [Gupta et al. 2005; Felson, 2003]. El riesgo
de discapacidad a OA de la rodilla se sugirió a ser comparable con el riesgo atribuido a las
enfermedades cardiovasculares.
La mayoría de las terapias disponibles para tratar la OA están dirigidas a aliviar los síntomas de
la condición, pero hacen poco para cambiar el entorno bioquímico y proceso degenerativo de
la articulación, motivo por el cual se utilizará la proloterapia, como un método no experimental
y cuasi definitivo para disminuir el dolor y mejorar la funcionalidad en pacientes con OA de
rodilla, la terapia consiste en la inyección de solución hipertónica (dextrosa), terapia de inyección
regenerativa (R.I.T.) en el sitio patológico.
Este tipo de tratamiento será realizado en el Hospital Obrero N° 1 de la C.N.S. La Paz- Bolivia,
ya cuenta con los medios, materiales y fármacos requeridos para este tipo de procedimiento.
El motivo del presente estudio es valorar el alivio del dolor y mejora de la funcionalidad en
pacientes con AO de rodilla utilizando dos tipos de medida. Uno, es la escala visual analógica
(EVA) del dolor, y la otra es la aplicación de la escala de Lysholm modificada por Fulkerson para
la funcionalidad pre y post proloterapia.
II. OBJETIVOS.-
II.1. OBJETIVO GENERAL.-
Determinar la eficacia de la terapia regenerativa, proloterapia en el dolor, y la funcionalidad

en pacientes con artrosis de rodilla, atendidos en el Hospital Obrero Nº1. La Paz- Bolivia 2016.
II.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS.-
1. Conocer la edad del paciente para el estudio.
2. Conocer el sexo del paciente para el estudio.
3. Determinar el grado de artrosis de rodilla según la clasificación radiológica de la artrosis

Kellgren y Lawrence.
4. Evaluar el dolor con la Escala Visual Análogica (EVA), pre y post proloterapia.
5. Aplicación de la escala de Lysholm modificada por Fulkerson para la funcionalidad pre

y post Proloterapia.
6. Comparación de resultados pre y post proloterapia, en el dolor y la funcionalidad.
50
ABD
III. MARCO TEÓRICO
La osteoartritis (artrosis [OA]) fue definida clásicamente como una condición degenerativa articular
caracterizada por pérdida progresiva del cartílago articular, hipertrofia ósea marginal (osteofitos)
y cambios en la membrana sinovial [Buckwalter et al 2004; Dieppe, 2005], sin embargo hoy
se reconoce que en esta enfermedad existe un patrón génico y proteómico de características
inflamatorias similar a lo encontrado en enfermedades tan diversas como la artritis reumatoide
o el síndrome metabólico [Yoshimura et al 2012; Güler et al. 2010.], por lo que actualmente se
reconoce el componente inflamatorio como parte fundamental.
En este escrito revisaremos el enfrentamiento actual de la OA de rodilla basándonos en los

reportes disponibles en la literatura.
Epidemiología y factores de riesgo
Para determinar la prevalencia exacta de la OA de rodilla es fundamental la definición de

enfermedad utilizada, el método de diagnóstico (clínico y/o por imagen) y la articulación
afectada, por lo cual los datos disponibles son diversos.
Pese a esto se describe que más del 50% de la población mayor de 65 años presenta algún tipo
de OA, siendo la articulación más afectadas la rodilla, con una incidencia de 240/100.000
personas/año. [Bijlsma et al 2011].
Dado que la OA se desarrolla progresivamente en el transcurso del tiempo, y que en el 50% de

los pacientes los síntomas no se correlacionan con las alteraciones radiológicas, es fundamental
conocer cuáles son factores de riesgo asociados a esta condición y cuáles no. Dentro de los factores
de riesgo reconocidos se encuentran la edad y el sexo femenino, mientras que el componente
genético tiene una baja asociación con la OA de rodilla, a diferencia de lo que ocurre en otras
articulaciones, como la cadera o las manos [Felson et al. 1998].
Las alteraciones del peso han sido consistentemente relacionadas con la OA de rodilla,
describiéndose un riesgo relativo de 2 para personas con sobrepeso y 2,96 para obesos
[Blagojevic et al. 2010]. Nuevos factores de riesgo sistémicos se han reconocido en los últimos
años destacando el síndrome metabólico; la presencia de 2 de sus componentes condiciona un
riesgo de OA de rodilla de 2,3 veces, mientras que con 3 o más componentes el riesgo se eleva
a 9,8 veces [Yoshimura et al. 2012].
Mientras que la actividad física no ha logrado ser identificada como un factor de riesgo para el
inicio o la progresión de la OA de rodilla [Richmond et al 2013], las lesiones articulares previas
se reconocen como capaces de condicionar el desarrollo del fenómeno degenerativo articular
[Richmond et al 2013]. Especial énfasis debe darse a la menisectomía mayor al 30% y a la rotura
del ligamento cruzado anterior (LCA), las cuales condicionan un riesgo relativo del orden de 714
51
ABD
y 5 veces15 respectivamente, produciendo una OA postraumática precoz (entre 10-15 años de la

lesión original); esto es especialmente relevante en las lesiones del LCA, ya que la reconstrucción
quirúrgica de este no reduce el riesgo de OA.
Fisiopatología de la osteoartritis
Sin lugar a dudas este es uno de los temas que ha generado un alto número de investigaciones
en los últimos años, debido a que la comprensión final de los fenómenos involucrados permitiría
generar estrategias de prevención para el desarrollo de la OA.
Clásicamente la OA de rodilla ha sido considerada como una condición netamente mecánica,

dándosele importancia capital a las sobrecargas articulares asociadas a alteraciones de eje
(rodillas varas principalmente), a las lesiones traumáticas y a las inestabilidades multiligamentarias.
Sin embargo, actualmente se reconoce a la OA como una enfermedad multifactorial donde
diversas noxas son capaces de generar y perpetuar el daño sobre el cartílago articular, con la
posterior respuesta de la membrana sinovial y del hueso subcondral [Bijlsma et al 2011]. De esta
forma, cuando se compromete la matriz extracelular condral (MEC) se genera una disminución en
la capacidad de retención de agua perdiendo el tejido resistencia, resiliencia y elasticidad frente
a la compresión [Poole et al 2001; Borrelli 2004], aumentando el daño del tejido circundante.
Debido a la baja tasa de recambio celular y a la pobre capacidad reparativa el cartílago, no

logra compensar el daño sufrido, generándose finalmente el fenómeno de la OA.
Independientemente de cuál sea la causa original del daño, los fibroblastos de la membrana
sinovial responden secretando diversas citoquinas y factores inflamatorios (IL- 1, TNF-_, TGF-_,
IL-8, GRO-_, entre otras). Estos factores inflamatorios se mantienen presentes en la articulación,
independiente del tratamiento corrector de la causa originaria del daño condral (estabilizaciones
ligamentarias, reducción de fracturas, corrección de ejes, etc.) pudiendo mantener la progresión
del daño articular [Mishra et al 2011; Bonnet 2005]. La respuesta insuficiente del hueso subcondral
reemplaza el cartílago hialino por fibrocartílago, el mismo que está constituido principalmente
por colágeno tipo I, proteína formada por aminoácidos, glicina, prolina, hidroxilisina, al igual
que los proteoglicanos es producida por los condrocitos (condroblastos), que es el encargado
de mantener la matriz extracelular condral (MEC), al tener insuficiente producción de colágeno
confiere una inferior capacidad mecánica, de resistencia y presión a la vez que se produce un
proceso de hipertrofia del hueso subcondral, caracterizado por angiogénesis con penetración
de los neovasos en la capa profunda del cartílago articular y apoptosis condral seguido por la
mineralización de la MEC [Buckwalter 2002; Dreier 2010; Raghunath 2005], lo que se aprecia
clínicamente con la formación de osteofitos, geodas y disminución del espacio articular.
Enfrentamiento clínico, diagnóstico y clasificación
La OA de rodilla es una condición cuyo diagnóstico es eminentemente clínico en función de los

signos y síntomas del paciente, los factores de riesgo y las alteraciones presentes en el examen
52
ABD
físico. La presentación clásica de esta condición es en pacientes sobre los 50 años de edad con
dolor crónico de características mecánicas, que es mayor al iniciar los movimientos, pudiendo
disminuir posteriormente asociado a rigidez articular mayor a 30 min y a deformidad articular
con pérdida de rangos articulares, crepitación y derrame. Sin embargo, existe un amplio rango
de presentación de este cuadro, no requiriéndose la totalidad de él para realizar el diagnóstico,
por lo que es fundamental la sospecha clínica, en especial en pacientes que presentan los factores
de riesgo ya descritos. Para el diagnóstico de precisión se han descrito criterios específicos
destacando los del American College of Rheumatology [Altman et al.1986] (tabla 1). Sin embargo,
desde el punto de vista práctico estos criterios son principalmente utilizados en el desarrollo de
estudios de investigación.
Una vez diagnosticada, la OA debe ser clasificada como primaria o idiopática (en globo
corresponden al 70% de las OA de rodilla) o secundaria [Bijlsma et al 2011], lo cual es
fundamental para el enfoque terapéutico en relación con la presencia de otras condiciones
susceptibles de tratar específicamente. Es importante recordar que no existe una correlación
directa entre el grado de deterioro articular radiológico y la presentación clínica de los pacientes
[Adams 2012], pese a lo cual es recomendable tener un estudio básico de rayos en todos los
pacientes. Es fundamental conseguir radiografías de buena calidad técnica, recomendándose un
estudio básico en proyección anteroposterior, lateral, axial de rótula y Rosenberg.
Nos parece fundamental recalcar la importancia de esta última proyección, ya que es la que
tiene mejor correlación con la disminución del grosor del cartílago articular, en especial en el
compartimento medial [Rosenberg et al1988]. Radiológicamente la OA de rodilla se clasifica en
5 grados según lo descrito por Kellgren-Lawrence (tabla 1).
Tabla 1 Clasificación radiológica de OA según Kellgren y Lawrence.
Grado Característica radiográfica
0 Normal
Dudoso estrechamiento del espacio articular.
1 (OA dudosa)
Posibles osteofitos
Posible estrechamiento del espacio articular
2 (OA leve)
Osteofitos
Estrechamiento del espacio articular
Osteofitos moderados múltiples
3 (OA moderada)
Leve esclerosis
Posible deformidad de los extremos de los huesos
Marcado estrechamiento del espacio articular
Abundantes osteofitos
4 (OA grave)
Esclerosis grave
Deformidad de los extremos de los huesos
53
ABD
Existiendo además otras clasificaciones descritas, como la de Ahlback. Actualmente, en

pacientes con dolor articular de características artrósicas y con un estudio radiológico negativo o
inespecífico, nuestro enfrentamiento es asociar un estudio de segunda línea como la resonancia
nuclear magnética o la artro-TAC para evaluar adecuadamente las características del cartílago
articular, las estructuras blandas periarticulares y descartar otros diagnósticos diferenciales
(necrosis avasculares). Las técnicas y secuencias actualmente utilizadas en la resonancia nuclear
magnética, como el T2 mapping, dGEMRIC o T1rho permiten obtener información cuantitativa
del daño condral presente y poder diferenciar adecuadamente trastornos generalizados de
la articulación (OA) con lesiones condrales u osteocondrales focales, las cuales pueden ser
enfrentadas de una manera específica con resultados altamente satisfactorios [Mosher et al 2013].
Alternativas de tratamiento conservadoras
Existen pocos métodos de tratamiento para la OA moderada a grave; La mayoría se centran en

aliviar los síntomas, pero hacen poco para cambiar el entorno bioquímico de la articulación o
en el proceso de la enfermedad. Las terapias actuales incluyen analgésicos simples, fármacos
antiinflamatorios, ejercicios de fortalecimiento muscular, terapia física, inyección intraarticular
de suplementos de cartílago, tales como agentes de ácido hialurónico, cirugía artroscópica y
artroplastia [Michael et al. 2010; Toopchizadeh et al. 2012; Barron y Rubin, 2007], sin embargo
ningún tratamiento no quirúrgico es uniformemente eficaz.
La proloterapia, también conocida como terapia proliferativa, o terapia de inyección de

regeneración, es un tratamiento de inyección complementario para dolores musculoesqueléticos.
La dextrosa hipertónica es la solución comúnmente más inyectada, aunque el mecanismo de esta
modalidad de tratamiento no se entiende claramente, la solución crea una respuesta inflamatoria
del huésped a través de la mejora de mediadores químicos, lo que resulta un tejido conectivo más
fuerte, biomecánica mejorada y función de las articulaciones y recuperación de tejidos blandos
[Jensen et al. Alabama. 2008; Rabago et al. 2005].
Es un método útil en el tratamiento de enfermedades crónicas musculoesqueléticas y articulares.

Se propone que la proloterapia provoca inflamación leve y estrés celular en el ligamento o
área del tendón debilitado, libera citoquinas y factores de crecimiento, e induciendo una nueva
cascada de curación en esa área, lo que conduce a la activación de fibroblastos, generación
de precursores de colágeno, llegando a fortalecer el tejido conectivo [Rabago et al. 2012;
Jensen et al. 2008]. También se plantea la hipótesis de que en la proloterapia de dextrosa, el
aumento del nivel de glucosa extracelular y el contacto de las células humanas con el medio
hipertónico provoca un aumento de múltiples factores de crecimiento en diferentes células. Por
estos mecanismos, la solución hipertónica de dextrosa estimula la proliferación de condrocitos,
osteocitos y fibroblastos. estas células luego excretan la matriz extracelular, lo que aumenta la
estabilidad de las articulaciones mediante el endurecimiento y el fortalecimiento de los ligamentos,
tendones y estructuras estabilizadoras de las articulaciones [Rabago et al. 2013b; Yelland et al.
2003; Klein et al. 1993].
54
ABD
La fuerza y la
integridad de los ligamentos desempeñan un papel importante en la función y
estabilidad de la articulación y una de las razones del desencadenamiento o exacerbación de
la OA es la disfunción de los ligamentos de soporte [Reeves y Hassanein, 2003; Ongley et al.
1988]. Estudios previos que evaluaron los efectos de la proloterapia en pacientes de OA con
inestabilidad de rodilla causada por lesión han mostrado resultados deseables en la mejora de
la intensidad del dolor y la reducción de la inestabilidad de la rodilla, demostrando los efectos
positivos de la proloterapia de dextrosa tanto en el cartílago intraarticular como extraarticular
[Rabago et al. 2012; Reeves y Hassanein, 2000, 2003]. En consecuencia, la inestabilidad
mecánica debida a lesión o desgarro parcial de los ligamentos circundantes, especialmente el
ligamento colateral lateral (LCL), podría ser otro problema difícil en pacientes con OA de rodilla.
Durante el presente estudio, la inyección extraarticular, además de la inyección intra-articular,
no se incluyó en el protocolo de investigación. Parece que la aplicación de una inyección de
dextrosa en el sitio de inserción del hueso con ligamentos y tendones es más investigativa para
OA de rodilla y está indicada principalmente en la laxitud ligamentaria tal como el ligamento
cruzado anterior (ligamento intraarticular) o LCL (ligamento extraarticular) . En otras palabras, la
primera prioridad en nuestro estudio fue enfocarse en el cartílago dañado y no en ligamentos o
tendones externos. Sin embargo, este sería un método prometedor para mostrar la mejor eficacia
de la proloterapia, especialmente para los pacientes jóvenes o de mediana edad con lesión del
ligamento, e incluso para los pacientes ancianos con OA de rodilla en los que el daño LCL no
es infrecuente. Es necesario realizar más estudios en este ámbito para llegar a una conclusión
definitiva.
Ignorar las otras fuentes de dolor del paciente, incluyendo los tendones y los ligamentos que rodean
las articulaciones, podría ser otra causa potencial en este sentido; No trató las entesopatías o las
uniones fibro-óseas ligamentales con inyecciones extra-articulares de dextrosa alrededor de estos
elementos en nuestro estudio. Por lo tanto, parece que los ligamentos u otras estructuras necesitan
ser tratadas para obtener el beneficio completo de la proloterapia.
Varios informes han revelado los efectos de la proloterapia con dextrosa para el tratamiento
de trastornos musculoesqueléticos refractarios, tales como dolor lumbar, tendinitis, epicondilitis
lateral y daño del ligamento [Rabago et al. 2005; Yelland et al. 2003; Klein et al. 1993]. Aunque
la proloterapia se ha utilizado para la OA de rodilla durante muchas décadas, sólo recientemente
se ha estudiado la eficacia de los resultados [Hauser y Hauser, 2007; Rabago et al. 2012]. Por
otro lado, los datos experimentales en esta área son bastante controvertidos y hay consenso
general sobre su aplicación en las enfermedades degenerativas de las articulaciones [Hashemi et
al. 2010; Rabago et al. 2010].
Cabe señalar que el número de personas de edad avanzada en nuestra sociedad está aumentando
y los trastornos musculoesqueléticos, principalmente OA en esta población, son muy comunes.
Los tratamientos de rutina para el dolor y la discapacidad en estos pacientes tienen una eficacia
baja, y algunos tratamientos, incluyendo la terapia de inyección de ácido hialurónico, tienen altos
55
ABD
costos. Es posible que la proloterapia tenga efectos aceptables sobre la OA en estos pacientes.
Por lo tanto, diseñamos este estudio para investigar la efectividad de la proloterapia con dextrosa
para disminuir el dolor, y mejorar la funcionalidad en pacientes con OA de rodilla.
IV. HIPÓTESIS
Hipótesis Nula.
HO: La aplicación de solución hipertónica (Proloterapia), no modifica el dolor y la funcionalidad

en pacientes con artrosis de rodilla.
Hipótesis Alterna.
H1: La aplicación de solución hipertónica (Proloterapia), disminuye el dolor, y mejora la

funcionalidad en sujetos con artrosis de rodilla
V. VARIABLES.-
a) VARIABLE INDEPENDIENTE:
· Edad
· Sexo
· Grado de artrosis de rodilla
b) VARIABLE DEPENDIENTE:
· Dolor.
· Funcionalidad.
V.1. OPERABILIZACIÓN DE VARIABLES.-
1. Variable: EDAD
Definición conceptual: Dimensiones variables contenidas en Indicadores:

Es el término que se utiliza para la definición: - 41 a 50 años
hacer mención al tiempo que una - Grupos por decenios. - 51 a 60 años
persona ha vivido, a contar desde - 61 y más.
que nació, en años.
56
ABD
2. Variable: SEXO
Definición conceptual: Dimensiones variables Indicadores:

Se denomina así a la división contenidas en la definición:
del género humano en dos - Masculino - Masculino
grupos: mujer u hombre. Cada - Femenino - Femenino
individuo pertenece a uno de
estos grupos, a uno de los dos
sexos.
3. Variable: GRADO DE ARTROSIS DE RODILLA
Definición conceptual: Dimensiones variables contenidas Indicadores:

Afección reumática por en la definición: - Grado 0 normal
degeneración de cartílago, la - Grado I Dudoso
gravedad se establece a través de - Imágenes radiográficas. - Grado II Leve
la clasificación radiológica de la - Grado III Moderado
artrosis Kellgren y Lawrence. - Grado IV Grave
4. Variable: INTENSIDAD DEL DOLOR

(IASP) “una experiencia sensorial en la definición: - 0 no dolor
y emocional desagradable con - Escala Visual Analógica - 2 Poco dolor
daño tisular actual o potencial (EVA) del dolor - 4 Dolor moderado
o descrito en términos de dicho - 6 dolor fuerte
daño”. - 8 Dolor muy fuerte
-10 Dolor insoportable
5. Variable: FUNCIONALIDAD

Escala de funcionalidad de en la definición: Esta escala tiene un máximo
Lysholm modificada por Fulkerson, - Escala de Lysholm de 100 puntos; Excelente
que analiza siete puntos: 1.Cojera modificada por Fulkerson 95-100
(marcha antálgica), 2.Marcha Muy bueno, 90-94;
con apoyo, 3.Subir escaleras, Bueno, 80-89;
4.Posibilidad de sentarse sobre los Regular, 70-79,
talones 5.Dolor, 6.Inestabilidad, Malo, < 70 puntos.
7. Edema.
57
ABD
VI. DISEÑO METODOLÓGICO.-
VI.1. TIPO DE ESTUDIO.-

Prospectivo porque el estudio y la recolección de datos se iniciará a partir de la fecha.
Transversal porque en el estudio no importa la influencia del tiempo, se medirán las variables en
dos momentos diferentes como son: inicio y final de tratamiento.
De cohorte porque es un estudio prospectivo que partirá de la causa encontrar el efecto del
tratamiento con proloterapia en la artrosis de rodilla.
VI.2. UNIVERSO Y MUESTRA.-
UNIVERSO: Pacientes atendidos en el hospital Obrero N-1, en los meses de septiembre a diciembre
del año 2016 (1243 Pacientes). Estadístico correspondiente de septiembre a diciembre en el año
2016. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación.
MUESTRA: Todos los pacientes con artrosis de rodilla con los siguientes criterios inclusión y
exclusión (12 pacientes).
- Criterios de inclusión:
1. Pacientes mayores de 45 años.
2. Pacientes con diagnóstico de artrosis rodilla moderada o moderada a grave (grado II o

III según la clasificación radiológica de OA de rodilla definida por Kellgren y Lawrence
[Toledo et al., 2011]).
3. Ausencia de enfermedades inflamatorias o reumatológicas tales como artritis reumatoide.
4. Dolor intratable y sensibilidad articular refractaria al tratamiento conservador;
5. Ninguna respuesta a medicamentos o fisioterapia en los últimos 3 meses;
6. Consentimiento para participar en el estudio.
- Criterios de exclusión:
1. Pacientes menores de 45 años.
2. Pacientes con artrosis de rodilla (grado IV de acuerdo con el sistema de clasificación de

Kellgren- Lawrence).
3. Antecedentes de enfermedades reumatológicas o inflamatorias.
4. Pacientes que recibieron tratamiento previo con corticoides orales o sistémicos durante
las 2 semanas.
58
ABD
5. Pacientes que recibieron tratamiento previo con inyección intraarticular de ácido

hialurónico.
6. Antecedentes de tratamiento anticoagulante.
7. Artroplastía de rodilla efectuada o programada.
VI.3. MÉTODOS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
El método que se utilizó en el presente estudio es observacional, cuasi experimental.
Después de la rutina referidos a la seguridad, bienestar e información del paciente.
La técnica que se utilizó durante el procedimiento, consistía en que cada paciente se colocaba
en decúbito dorsal con la rodilla flexión 90°, la marca de inyección intraarticular en la parte
superolateral de la rótula [Lento et al. (2011). El lugar de la inyección se localizó mediante un
abordaje de la ventana articular lateral, bajo condiciones estériles, se inyectó una composición
de 8 ml de dextrosa al 25% y 2 ml de lidocaína al 1% en una jeringa de 10 ml, utilizando aguja
27G x 1- ½ (40x 0.4mm), paralelamente al plano horizontal que deberá penetrar hasta la carilla
articular en el espacio entre el cóndilo femoral y la superficie articular de la meseta tibial, con una
profundidad de 2 a 3 cm observándose pérdida de la resistencia a la progresión de la aguja, la
inyección debe ocurrir de forma suave.
Cada paciente recibió dos inyecciones intra-articulares con intervalos de 3 semanas en la semanas
0 y 6. En pacientes sin espacio suficiente en el lado lateral, se realizó un abordaje medial.
La rodilla, entonces debe ser flexionada algunas veces para proporcionar mejor dispersión de la
solución, el tiempo de latencia debe ser por lo menos 25min hasta el drenaje articular.
Habiendo colección intra-articular de sangre o líquido sinovial, deberá ser realizada la aspiración
previa del contenido, antes de efectuar la inyección de la solución.
Instrumento
1) Formulario de recolección de datos, para registro de los hallazgos encontrados. (Ver

anexo Formulario de recolección de datos)
2) Escala Análoga de Dolor EVA.
3) Escala de funcionalidad Lysholm modificada por Fulkerson.
VI.4. PROCEDIMIENTO PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS
El presente trabajo se realizará en el periodo de septiembre a diciembre de 2016.
Los recursos requeridos son humanos en este caso el investigador que aplicará el tratamiento con
inyección de solución hipertónica, el asesoramiento de médico de planta y jefe de servicio.
59
ABD
Recursos económicos detallados en el presupuesto (Ver anexos).
Recursos físicos: el presente estudio se realiza en el del Hospital Obrero N° 1 de la C.N.S.
VI.5. PLAN PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS
a) Captación de pacientes con patología de rodilla en el Hospital Obrero N° 1 en los

meses de septiembre a diciembre de 2016.
b) Examen Fisiátrico a todos los pacientes seleccionados que son candidatos a proloterapia.
c) Registro de datos requeridos para el estudio en el formulario de recolección de datos.
d) Asignación aleatoria de pacientes para el grupo de tratamiento.
e) Consentimiento informado para participar del estudio.
f) Aplicación de la escala de análoga de dolor EVA, Lysholm modificada por Fulkerson
g) Inicio de tratamiento inyecciones de proloterapia a partir del mes de octubre de 2016

con 2 sesiones, un mínimo de administración de 3 semanas.
h) Seguimiento con examen fisiátrico y registro de hallazgos al finalizar la 2da sesión.
i) Tabulación, análisis de los datos y presentación de los mismos en tablas, cuadros y

gráficos.
j) Análisis de datos.
k) Elaboración del documento final.
VI.5.1. Plan de tabulación y análisis de datos
a) Se realizarán tablas y gráficos de:
1) Distribución de pacientes diagnosticados con artrosis de rodilla por edad.
2) Distribución de pacientes diagnosticados con artrosis de rodilla por sexo.
3) Grado de artrosis de rodilla según la clasificación radiológica de la artrosis Kellgren y

Lawrence.
4) Escala Visual Análogica (EVA) del dolor, pre y post proloterapia.
5) Escala de Lysholm modificada por Fulkerson para la funcionalidad pre y post proloterapia.
6) Comparación de resultados pre y post proloterapia, en el dolor y la funcionalidad.
60
ABD
VII. PRESUPUESTO.-
COSTO UNITARIO COSTO TOTAL

ITEM DETALLE CANTIDAD
(Bs.) (Bs.)
INTERNET Horas 50.0 3.0 150.0
Fotocopias Hojas 400.0 0.1 40.0
Papel tamaño carta Paquete 500 hojas 1.0 35.0 35.0
Material de escritorio Varios 2.0 2.5 5.0
Tinta a color para impresora Unidad 1.0 55.0 55.0
Tinta negra para impresora Unidad 1.0 45.0 45.0
Anillado Hojas 4.0 5.0 20.0
Personal Autor - - Donado
Jeringa 10ml Unidad 24 1 24.0

Donado por el
Agujas de Proloterapia Unidad 12 3.0
investigador
Dextrosa al 50% Ampolla 12 8.0 96.0
Lidocaina al 2% Frasco 2 12 24.0
Solución Fisiológica 500ml Frasco 6 9 54.0
TOTAL 548.0
61
ABD
VIII. CRONOGRAMA.-
GRÁFICA DE GANTT
2017
ACTIVIDAD
ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGO. SEP. OCT. NOV. DIC. ENE FEB
FASE

EXPLORATORIA
REDACCION DEL

PROTOCOLO
ELABORACIÓN DE
INSTRUMENTO DE

RECOLECCIÓN DE
DATOS
CAPTACIÓN DE

PACIENTES
APLICACIÓN DE
TRATAMIENTO

PROCESAMIENTO
Y ANÁLISIS DE

DATOS

DISCUSIÓN DE

RESULTADOS
ELABORACIÓN DE

INFORME FINAL
DEFENSA DEL
TRABAJO DE
INVESTIGACIÓN
PUBLICACION
DEL TRABAJO O
DEFENSA
62
ABD
IX. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
La base de datos que se utilizó para el estudio se construyó en el paquete Microsoft Excel
2010, la depuración y el procesamiento de la información, con el paquete SPSS v. 22 (Statistical
Package for Social Sciences).
La descripción de las variables cualitativas del estudio se hizo con frecuencias absolutas y
relativas expresadas en porcentaje; a las variables cuantitativas se les aplicaron medidas de
tendencia central (media aritmética mediana y moda), medida de dispersión (desviación estándar,
coeficiente de variación, error estándar), se evaluó la normalidad de los valores numéricos de la
muestra con la prueba de Shapiro-Wilk, mediante la prueba de la Chi cuadrada, se evaluaron los
cambios de dolor y funcionalidad antes de la proloterapia y en el después.
Las pruebas estadísticas se evaluaron con un nivel de significancia del 5% (p < 0,05).
X. RESULTADOS.
La cohorte del estudio la conforman 12 pacientes, a las que se realizó proloterapia, entre 2016
y 2017, se aprecia diferencia en moda, mediana, desviación estándar en cada variable. (Tabla
1). La edad que corresponden a moda es de 3 (51,53,65 ambas con 16.7% cada una, que
equivalen al 50.1%), la media 56 (tabla 2), eran mujeres 12 pacientes (100,0 %) (Tabla 3), con
mayor porcentaje del grado II de artrosis con un 58.3% del total de pacientes atendidas que
optaron por el tratamiento (Tabla 4). Las personas tienen un EVA entre 5 a 6 abarcan un 66.6%
correspondiente a 8 de 12 personas que presentan dolor antes del tratamiento con proloterapia
(Tabla 5), posterior al tratamiento los resultados son favorables llegando a tener un EVA de 0 a 1
en un 50% de los casos 6 de 12 pacientes, se aprecia clara disminución del dolor (Tabla 6). La
función fue deficiente (malo) en 7 de 12 pacientes (58.3%), mayor al resto antes del tratamiento
(tabla 7), luego de la aplicación se aprecia una función entre buena y excelente en 9 de 12
pacientes tratadas con la solución que equivalen al 75% del 100%. (Tabla 8), el grado II es
frecuente en este estudio. En la edad según el grado de artrosis, se aprecia que el grado II no está
presente en pacientes de 51 años, siendo más pronunciable en las pacientes de 65, 68 años con
más frecuencia dentro del estudio (Gráfico 9). El Dolor articular en relación a la funcionalidad
antes del tratamiento, se aprecia que mientras el EVA se acerca a 10 más imposibilidad funcional
presenta las pacientes, llegando a ser malo (deficiente) (Gráfico 10), después del tratamiento
se aprecia que mientras el EVA se acerca a 0 más posibilidad funcional presenta las pacientes,
llegando a ser entre excelente y bueno (Gráfico 11). El dolor en relación al grado de artrosis
al inicio del tratamiento, en el grado II los valores EVA llegan en mayor porcentaje entre 5 y 7,
más doloroso que en el grado I. (Gráfico 12), posterior al tratamiento el grado II los valores EVA
llegan a disminuir en mayor porcentaje entre 0 y 3. Lo cual indica que existe alivio del dolor al
tratamiento con proloterapia, pero no modificación del grado de artrosis (Gráfico 13). Función en
relación al grado de artrosis al inicio del tratamiento, en el grado II existe una función deficiente
en mayor proporción y en el grado I una función regular en mayor número (Gráfico 14), al final
63
ABD
del tratamiento en el grado II existe una función regular en mayor proporción y en el grado I una
función excelente en mayor número (Gráfico 15).
Según la prueba de la Chi cuadrada, el dolor al final del tratamiento con proloterapia, 4 casillas
(100,0%) han esperado frecuencias menores que 5. La frecuencia mínima de casilla esperada es
3,0. La funcionalidad al final fueron 3 casillas (100,0%) que han esperado frecuencias menores
que 5. La frecuencia mínima de casilla esperada es 4,0. (Tabla 17) dando como resultado de
fiabilidad según el Alfa de Crombach (0,05). Dolor al final 0,03, funcionalidad al final 0,04
demostrando la hipótesis alterna y modificación de las variables dependientes (tabla 17).
Prueba T donde las dos tablas se unen para dar los resultados finales, como se aprecia la prueba
t de Pearson (chi cuadrada) nos da un valor de la función al inicio de 6,9 con un desvío estándar
de 0.793 que nos da un valor p1 (5,47 valor crítico con un nivel de confianza del 95%), un valor
de la función final de 14 con un desvío estándar de 0.739 nos aproxima un valor p2 (10,3 valor
crítico que se aproxima al 95% de confianza) y ambos por diferencia nos dan la correlación del
intervalo de confianza de 4,83 (91.07% a 99.83%) por lo tanto se determina 4.83 = p 0.04
nos muestra que existe correlación, existiendo un eficacia en el tratamiento. Y eso se comprueba
con la significación bilateral de 0.000 Ha: que existe una mejora con el tratamiento (Tabla 18).
XI. DISCUSIÓN
Basándonos en trabajos de investigación publicados con un nivel de evidencia I a II, como ser;
Therapy effects of proloterapy with intra-articular dextrose injection in patients with moderate knee
osteoartritis: a single arm study wiht 6 months follow up” con resultado de 4,87 (0,04) la gravedad
del dolor y actividad disminuyó. Los resultados obtenidos en este trabajo fueron los esperados con
modificación de las variables dependientes de la proloterapia un nivel de fiabilidad y confianza
de 0,03 para el dolor y 0.04 para la funcionalidad secundario a la aplicación del tratamiento,
las pruebas estadísticas se evaluaron con un nivel de significancia del 5% (p < 0,05), mismo que
en comparación al artículo anteriormente mencionado son los esperados.
XII. CONCLUSIONES
La proloterapia según los resultados estadísticos con el SPSS.22, el test Shapiro- Wilk contrasta
la normalidad de nuestra pequeña muestra de 12 pacientes normalmente distribuida (menor 50),
en las variables independientes se aprecia una media en la edad de 56 años, sexo femenino 12
pacientes (100,0 %), con mayor porcentaje del grado II de artrosis con un 58.3% del total de
pacientes atendidas que optaron por el tratamiento de proloterapia.
La variable dependiente, según la prueba de la Chi cuadrado el dolor al final del tratamiento con
proloterapia, ha esperado frecuencias menores que 5.el resultado mínimo esperado del trabajo
fue de 3.0 en el dolor y 4.0 para la funcionalidad, dando como resultado de fiabilidad según el
Alfa de Crombach (0,05), dolor al final 0,03 de dolor y 0,04 al final de tratamiento, demostrando
y afirmando la hipótesis alterna plantea en el trabajo, “H1: La aplicación de solución hipertónica
64
ABD
(Proloterapia), disminuye el dolor, y mejora la funcionalidad en sujetos con artrosis de rodilla” de

esta forma se modifica las variables dependientes de la proloterapia.
La proloterapia con dos inyecciones intraarticulares de dextrosa hipertónica, 3 semanas de

separación para pacientes con artrosis de rodilla grado I a II seleccionados por los criterios de
inclusión, resultó una mejora significativa de las puntuaciones funcionales válidas del dolor.
XIII. RECOMENDACIONES
En el proceso de elaboración de este trabajo, se presentaron algunas dificultades surgiendo

inquietudes y necesidades para la mejora de algunos aspectos en el funcionamiento del Servicio
de Medicina Física y Rehabilitación.
Se recomienda que la jefatura del servicio de Medicina Física y Rehabilitación incluya dentro del
POA anual la adquisición de agujas (27G/44mm), ya que muchos de los pacientes presentaron
dificultad para encontrarlos en el mercado farmacéutico, siendo donado por el investigador.
En principio el trabajo se realizaría bajo guía ecografía, siendo difícil su préstamo por otros
servicios, motivo por el cual se sugiere la adquisición de este instrumento para posteriores trabajos
de investigación en proloterapia.
Mayor utilización en consulta externa de escalas de evaluación de Dolor y funcional que nos
sirvan como instrumento para determinar en forma objetiva la evolución del paciente.
Incluir como variables otras que no se tomaron en cuenta en este estudio tales.
El Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Obrero Nº 1, debe contar con un
protocolo de tratamiento mínimamente invasivo como el que se logra con la proloterapia, debe
ser recomendado como un tratamiento definitivo no quirúrgico, y debe ser aplicado por médicos
residentes de último año de la especialidad en nuestro servicio, con posterior formación en
proloterapia/ terapia de inyección regenerativa (RIT).
CONFLICTO DE INTERESES
No se recibió ningún tipo de beneficio de parte comercial directa o indirectamente para la

ejecución de este estudio.
XIV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.-

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Knee Osteoarthritis
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66
ABD
Estadísticos.
Tabla1: Frecuencia
DOLOR
GRADO DE DOLOR AL FUNCIÓN FUNCIÓN
EDAD AL
ARTROSIS INICIO AL INICIO AL FINAL
FINAL
Válido 12 12 12 12 12 12
N
Perdidos 0 0 0 0 0 0
Error estándar de la
,838 ,149 ,279 ,284 ,229 ,212
media
Mediana 4,50 2,00 6,00 1,50 1,00 3,00
Moda 1a 2 5a 2 1 3
Desviación estándar 2,902 ,515 ,965 ,985 ,793 ,739
Varianza 8,424 ,265 ,932 ,970 ,629 ,545
Rango 8 1 3 3 2 2
a. Existen múltiples modas. Se muestra el valor más pequeño.
Fuente: Elaboración propia
67
ABD
Tabla 2: Distribución de pacientes por EDAD con artrosis rodilla
H.O. No 1
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje
válido
51 2 16,7 16,7
53 2 16,7 16,7
55 1 8,3 8,3
56 1 8,3 8,3
58 1 8,3 8,3
Válido
60 1 8,3 8,3
62 1 8,3 8,3
65 2 16,7 16,7
68 1 8,3 8,3
Total 12 100,0 100,0
Gráfico 2: Distribución de pacientes por EDAD con artrosis rodilla
H.O. No 1
68
ABD
Tabla 3: Distribución de pacientes por SEXO con
Artrosis de rodilla
H.O. Nº 1
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje Válido Acumulado
Válidos Masculino 0 0,0 0,0 0,0
Femenino 12 100,0 100,0 100,0
Total 12 100,0 100,0
Gráfico 3: Distribución de pacientes por SEXO con Artrosis rodilla
H.O. Nº 1
69
ABD
Tabla 4: Distribución de pacientes por GRADO DE ARTROSIS de rodilla
H.O. Nº 1
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido
Válido GRADO 5 41,7 41,7
I
GRADO 7 58,3 58,3
II
Total 12 100,0 100,0
Gráfico 4: Distribución de pacientes por GRADO DE ARTROSIS
H.O. Nº 1
70
ABD
Tabla 5: Distribución de pacientes según EVA INICIAL
H.O. Nº 1
Porcentaje
Válido 4 1 8,3 8,3
5 4 33,3 33,3
6 4 33,3 33,3
7 3 25,0 25,0
Total 12 100,0 100,0
Gráfico 5: Distribución de pacientes según EVA INICIAL
H.O. Nº 1
71
ABD
Tabla 6: Distribución de pacientes según EVA FINAL
H.O. Nº 1
Porcentaje
Válido 0 3 25,0 25,0
1 3 25,0 25,0
2 5 41,7 41,7
3 1 8,3 8,3
Total 12 100,0 100,0
Gráfico 6: Distribución de pacientes según EVA FINAL
H.O. Nº 1
72
ABD
Tabla 7: Distribución de pacientes según FUNCIÓN AL INICIO
H.O. Nº 1
Porcentaje
Válido DEFICIENTE 7 58,3 58,3
REGULAR 3 25,0 25,0
BUENA 2 16,7 16,7
Total 12 100,0 100,0
Gráfico 7: Distribución de pacientes según FUNCIÓN AL INICIO
H.O. Nº 1
73
ABD
Tabla 8: Distribución de pacientes según FUNCIÓN AL FINAL
H.O. Nº 1
Porcentaje
Válido DEFICIENTE 7 58,3 58,3
REGULAR 3 25,0 25,0
BUENA 2 16,7 16,7
Total 12 100,0 100,0
Gráfico 8: Distribución de pacientes según FUNCIÓN AL FINAL
H.O. Nº 1
74
ABD
Gráfico 9: Relación de la EDAD y el GRADO DE ARTROSIS en pacientes del H.O. No 1
Gráfico 10: Relación del DOLOR y la FUNCIONALIDAD AL INICIO del tratamiento con
proloterapia en pacientes del
H.O. No 1
75
ABD
Gráfico 11: Relación del DOLOR y la FUNCIONALIDAD AL FINAL del tratamiento con
Proloterapia en pacientes del
H.O. No 1
Gráfico 12: Relación del GRADO DE ARTROSIS con el DOLOR AL INICIO del tratamiento con
H.O. No 1
76
ABD
Gráfico 13: Relación del GRADO DE ARTROSIS con el DOLOR AL FINAL del tratamiento con
H.O. No 1
Gráfico 14: Relación del GRADO DE ARTROSIS con la funcionalidad AL INICIO del tratamiento
con proloterapia en pacientes del
H.O. No 1
77
ABD
Gráfico 15: Relación del GRADO DE ARTROSIS con la funcionalidad AL FINAL del tratamiento
con proloterapia en pacientes del
H.O. No 1
Tabla 16: PRUEBA DE CHI-CUADRADO
Frecuencias
EDAD
N observado N esperada Residuo
51 2 1,3 ,7
53 2 1,3 ,7
55 1 1,3 -,3
56 1 1,3 -,3
58 1 1,3 -,3
60 1 1,3 -,3
62 1 1,3 -,3
65 2 1,3 ,7
68 1 1,3 -,3
Total 12
78
ABD
GRADO DE ARTROSIS
GRADO I 5 6,0 -1,0
GRADO II 7 6,0 1,0
Total 12
DOLOR AL INICIO
4 1 3,0 -2,0
5 4 3,0 1,0
6 4 3,0 1,0
7 3 3,0 ,0
Total 12
PRUEBA DE CHI-CUADRADO
Frecuencias
DOLOR AL FINAL
0 3 3,0 ,0
1 3 3,0 ,0
2 5 3,0 2,0
3 1 3,0 -2,0
Total 12
FUNCIÓN AL INICIO
DEFICIENTE 7 4,0 3,0
REGULAR 3 4,0 -1,0
BUENA 2 4,0 -2,0
Total 12
79
ABD
FUNCIÓN AL FINAL
REGULAR 3 4,0 -1,0
BUENA 6 4,0 2,0
EXCELENTE 3 4,0 -1,0
Total 12
Tabla 17: PRUEBA DE CHI-CUADRADO
Estadísticos de prueba
GRADO DE DOLOR AL DOLOR AL FUNCIÓN AL
EDAD ARTROSIS INICIO FINAL INICIO
Chi-cuadrado 1,500a ,333b 2,000c 2,667c 3,500d
gl 8 1 3 3 2
Sig. asintótica ,993 ,564 ,572 ,446 ,174
Estadísticos de prueba
FUNCIÓN AL FINAL
Chi-cuadrado 1,500d
gl 2
Sig. asintótica ,472
a. 9 casillas (100,0%) han esperado frecuencias menores que 5. La frecuencia mínima de casilla esperada
es 1,3.
b. 0 casillas (0,0%) han esperado frecuencias menores que 5. La frecuencia mínima de casilla esperada es
6,0.
c. 4 casillas (100,0%) han esperado frecuencias menores que 5. La frecuencia mínima de casilla esperada
es 3,0.
d. 3 casillas (100,0%) han esperado frecuencias menores que 5. La frecuencia mínima de casilla esperada
es 4,0.
80
ABD
Tabla 18: PRUEBA T
Estadísticas de muestra única

Desviación Media de
N Media estándar error estándar
EDAD 12 4,67 2,902 ,838
SEXO 12 1,00 ,000a ,000
GRADO DE ARTROSIS 12 1,58 ,515 ,149
DOLOR AL INICIO 12 5,75 ,965 ,279
DOLOR AL FINAL 12 1,33 ,985 ,284
FUNCIÓN AL INICIO 12 1,58 ,793 ,229
FUNCIÓN AL FINAL 12 3,00 ,739 ,213
a. t no se puede calcular porque la desviación estándar es 0.
Prueba de muestra única
Valor de prueba = 0
95% de
intervalo de
Diferencia de
t gl Sig. (bilateral) confianza de
medias
la diferencia
Inferior
EDAD 5,570 11 ,000 4,667 2,82
GRADO DE ARTROSIS 10,652 11 ,000 1,583 1,26
DOLOR AL INICIO 20,634 11 ,000 5,750 5,14
DOLOR AL FINAL 4,690 11 ,001 1,333 ,71
FUNCIÓN AL INICIO 6,917 11 ,000 1,583 1,08
FUNCIÓN AL FINAL 14,071 11 ,000 3,000 2,53
81
ABD
Prueba de muestra única
Valor de prueba = 0
95% de intervalo de confianza de la
diferencia
Superior
EDAD 6,51
GRADO DE ARTROSIS 1,91
DOLOR AL INICIO 6,36
DOLOR AL FINAL 1,96
FUNCIÓN AL INICIO 2,09
FUNCIÓN AL FINAL 3,47
REFERENCIAS
1. Topol G, Podesta L, Reeves D, and Col. Chondrogenic Effect of Intra-articular Hypertonic-Dextrose (Prolotherapy) in
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82
ABD
JHON BONICA
PRECURSOR EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
* Dr. Ramiro Alvarado
John Bonica 1917 - 1994
ABSTRACT
Born in Filicudi, off the coast of Sicily, in 1917, he emigrated with his family to the United States in
1927, becoming naturalized citizens in 1928. John’s father, Antonino Bonica, a deputy Mayor and
director of the postal service in Filicudi, eventually became a supervisor at the American Telephone
and Telegraph Company. His mother, Angela Zagame, was a midwife and practical nurse]
After his father died in 1932, the 15-year-old Bonica assumed responsibility of the household, by
shining shoes and selling newspapers and produce. He became the youngest Eagle Scout in the
history of Brooklyn.
Bonica entered amateur wrestling in high school to pay his way through school and fulfill his dream
to go to college. He went on to win championships in the city and state levels. After such a successful
high school stint, at age 19, Bonica began to wrestle professionally at carnivals, and continued to do
it throughout his years of college at Long Island University and medical school at Marquette University
School of Medicine in Milwaukee. His monikers included the Masked Marvel and Johnny “Bull”
Walker. Bonica wrestled many of the contemporary greats including Jim Londos, Ed “Strangler” Lewis,
* Neurocirujano.
Vicepresidente ASOCIACIÓN BOLIVIANA del DOLOR, Capítulo IASP.
85
ABD
and had a one-hour draw with Lou Thesz He won the light heavyweight championship of Canada in
1939. In 1941, Bonica added the NWA world light heavyweight championship to his resume. The
years of gladiatorial competition left Dr. Bonica a chronic pain sufferer himself, and thus empathizer
with his patient He died in August 1994
INTRODUCCIÓN
John J. Bonica nació en la pequeña isla italiana de Filicudi cerca de Sicilia, una de las islas Eolias. Su
padre, Antonio Bonica, durante el periodo de la Primera Guerra Mundial, fue elegido alcalde y,
más tarde director del servicio postal. Su madre Ángela Zagame Bonica trabajaba de comadrona y
enfermera para los 2.600 habitantes de la isla.
John Bonica comenzó a descubrir su inclinación por la medicina cuando en su Filicudi, a los ocho años,
observaba la operación de un absceso de mama realizado por el médico con la colaboración de la
madre. A pesar de que este primer impacto lo desmayó, esta experiencia dejó una impresión duradera.
Su padre, consciente de las limitaciones de la isla, decidió su emigración de Italia con su esposa,
Ángela, en 1928, junto con su hijo John y sus hijas María e Isabel a los Estados Unidos Nueva York,
cuando él contaba solo con once años, la vida no fue fácil para un muchacho que no hablaba inglés,
se hizo aún más dura cuando cuatro años mas tarde murió su padre.
Después de la muerte del padre, la familia se quedó con pocos ahorros acumulados durante los cuatro
años anteriores. Entonces John, se hizo responsable con sólo quince años y empezó a trabajar de
lustrabotas y posteriormente como empleado de una tienda de comestibles y gracias a que su madre
trabajaba en una fábrica para poder darles sustento pudo continuar su educación y sus estudios.
Durante la secundaria comenzó a practicar la lucha greco romana y luego como luchador profesional
con lo que pudo ayudar a su familia y continuar con sus estudios, también comenzó a asistir a los dos
primeros años de la Universidad de Long Island.
En 1936 John ganó el campeonato inter-escolar y en la lucha intercolegial regional, donde fue
observado por uno de los principales exponentes del entorno que lo inspiró para convertirse en un
luchador profesional. Después de un primer encuentro traumático y seis meses de intenso entrenamiento,
se convirtió en serio competidor. Luchó en todos los principales centros de lucha libre en el este y el
centro oeste de los Estados Unidos.
El año 1938 ganó el título de América en el nacional y al siguiente campeón del año, en Canadá. En
el 1939 se convirtió en campeón del mundo de peso semipesado título que mantuvo durante siete
meses. Este deporte le provocó serias secuelas a nivel muscular y articular teniendo poco tiempo para
dedicar a su curación.
En una de sus reuniones en la práctica deportiva en 1936, conoció a Emma Baldetti una joven de
origen veneciano, John resueltamente decidió casarse con ella, contrajeron matrimonio en 1942, hija
de madre veneciana y padre anconiano, fue un maravilloso matrimonio del que nacieron tres hijas y
un hijo, a los cuales John estuvo dedicado íntegramente.
86
ABD
Lo que pocos conocen es que John sufrió terriblemente a causa de dolor crónico por los muchos
años dedicados al deporte de la lucha libre que ocasionaron cambios artríticos en la columna y
grandes articulaciones. Motivo que lo obligó a someterse a cuatro operaciones de columna, como
a innumerables procedimientos de cadera y hombro. Probablemente el recibió más bloqueos e
infiltraciones en puntos dolorosos que cualquier otra persona. En muchas ocasiones para mitigar los
dolores, debió permanecer consumiendo medicamentos por largos periodos para continuar con su
trabajo. Estas circunstancias son las que motivaron a que Jhon Bonica de abocaras al estudio y al
alivio del dolor ya que lo sufrió en carne propia por muchos años.
Los viajes a su querida Filicudi le permitían nadar en el océano, lo que siempre consideró como la
mejor forma de rejuvenecer su cuerpo.
A pesar de la importante apuesta necesaria de la lucha libre, John nunca descuidó su formación
académica. Así, en 1938 se inscribió en la Escuela de Medicina de Marquette y en los cuatro años
restantes, se reafirmó como un estudiante aventajado. Durante sus estudios se cautivó por la anatomía
del sistema nervioso central por lo que durante su segundo y tercer año, dio conferencias de anatomía
para los estudiantes de nuevo ingreso, hizo su residencia en anestesiología en el Hospital San Vicente
de Nueva York y el 1944 ingreso al ejército, fue asignado al Hospital de Madigan, en Fort Lewis,
Washington pronto se convirtió en jefe de anestesiología. Aun entonces complementaba sus ingresos
con la lucha libre con el nombre de la “La Maravilla Enmascarada”.
Debido a la falta de colaboración por las circunstancias de la guerra Bonica, se encontró con sólo
dos anestesistas y algunas enfermeras para tratar a los cincuenta y sesenta pacientes operados
administrando todos los días éter y tiopental además de someterlos a intubación endotraqueal y
luego devolverlos al cuerpo militar. Esta experiencia permite a Bonica para descubrir y perfeccionar
las técnicas de anestesia y como tratar el dolor a los pacientes. Durante sus treinta y tres meses de
servicio en el ejército, John, enseñó a más de sesenta médicos y un centenar de enfermeras a tratar
el alivio del dolor con las pocas técnicas y condiciones que entonces tenía. No mucho antes de que
se defina el programa de la anestesia quirúrgica Bonica se organizó para impartir lecciones sobre
aspectos descuidados de acuerdo con él, como la anestesia local y el tratamiento de dolor crónico
que sufrían los pacientes
Aprendió e introdujo algunas técnicas de anestesia regional que enseñó a los jóvenes galenos y
diseñó tipos especiales de anestesia para los soldados heridos en la guerra, estos acontecimientos lo
indujeron a interesarse por el tratamiento del dolor.
Un año más tarde, John se vio envuelto en una escena desgarradora que inevitablemente marcara
el resto de su vida. Su esposa durante el parto para el nacimiento de su primera hija, Ángela Carol,
recibía anestesia por un interno sin experiencia lo que provoco serias complicaciones. John se
trazó una meta, la introducción de técnicas de anestésicas regional obstétrica. Emma fue una de las
primeras pacientes que recibió anestesia peridual para el nacimiento de su segunda hija. A partir de
este triste acontecimiento, John Bonica comenzó a financiar una campaña mundial para mejorar el
desarrollo de la anestesia y la analgesia en obstetricia.
87
ABD
En 1947 fue licenciado del ejército convirtiéndose en Jefe de Anestesiología en el hospital General
de Tacoma, donde inauguró la primera residencia en anestesiología del estado de Washington
organizando excelentes servicios de anestesiología y obstetricia. Con la intención de desarrollar el
manejo del dolor conformó un grupo de médicos que se reunían periódicamente a discutir los casos
de pacientes que sufrían de dolor.
John se dedicaba a revisar la literatura mundial acerca del manejo del dolor. Es el autor de “El manejo
del Dolor”, publicado en 1953 donde señala los desafíos futuros de esta novedosa disciplina, que
se considera la biblia en el manejo y tratamiento del dolor, primer manual que se conoce sobre la
terapia del dolor.
En 1960 fue designado como jefe del Departamento de Anestesiología de la Universidad de

Washington en Seattle posición que llegó a ocupar hasta 1978, pero continuó trabajando como
Profesor Emérito hasta que su retiro de la facultad en 1992, en realidad nunca dejó de trabajar
hasta unos pocos meses antes de su muerte. Durante su paso por la Universidad de Washington
estableció la residencia de anestesiología desarrollando un departamento que lo convirtió en el centro
de referencia y de programas clínicos de toda la unión, además que llegaban de todos los países del
mundo
John Bonica formó parte del grupo de brillante jefes de departamento que convirtieron a la Universidad
de Washington en uno de los centros más importantes de medicina e investigación de Norteamérica.
Una de las primeras acciones que ejecutó en la Universidad de Washington, con la colaboración de
la enfermera Dorothy Crowley y del neurocirujano Lowell E. White, fue la formación de una clínica
multidisciplinaria del dolor, que se reunían periódicamente para discutir casos difíciles de pacientes
con dolor. Debido a su esfuerzo e ímpetu logró que la Universidad de Washington le proporcione
soporte y medios para el establecimiento definitivo del Primer Centro Multidisciplinario del Dolor en
1978. Bonica dejó la dirección del Centro del Dolor en 1983 habiendo cumplido con su sueño y una
actuación difícil de emular.
En el año de 1949 el Dr. Bonica comenzó a viajar por todo los Estados Unidos dando conferencias
sobre la anestesia local, anestesia obstétrica y el tratamiento del dolor, asumiendo la tarea de
organizar actividades para difundir los nuevos descubrimientos científicos. Aprovechando el prestigio
ganado ayudó a fundar la «Sociedad de Anestesiólogos del Estado de Washington» (WSSA) y la
«Sociedad de los anestesiólogos del Noroeste» (NWSA), formando al mismo tiempo la ‹› Sociedad
Americana de Anestesiología ‹ (ASA), hasta que en 1965 fue elegido presidente.
A principios de 1953 comenzó a dar conferencias y hacer reuniones clínicas en muchos centros médicos
internacionales, transmitiendo la importancia de la anestesia local en el enfoque multidisciplinario
para el dolor. A mediados de los años 50 comenzó a interesarse por la incipiente Federación Mundial
de Sociedades de Anestesiología (WFSA), estableciendo un primer objetivo de mejorar la atención
anestésica para todas las personas en el mundo.
88
ABD
En 1965 Bonica formuló planes para la creación del «Centro de Formación Anestesiológica Latino
Americano» en Caracas, Venezuela convirtiéndose en el asesor oficial al Ministro de Salud y Presidente
de la «Universidad Central» venezolana. Pocos años después, formo también en Manila el Centro de
anestesiología la costa oeste del Pacífico, conocido como «Centro de Formación del Pacífico Western
de Anestesiología».
En 1972 se convirtió en secretario general del WSFA Bonica, que fue el principal centro administrativo
de la fundación. Junto con el Comité Ejecutivo, fue responsable de la creación de nuevos planes para
el desarrollo de otros centros de formación académica en el continente africano y otras partes del
mundo. En 1980 John Bonica fue presidente de la WFSA.
Desde 1960, el Estado de Washington pidió a John para contribuir al desarrollo de la nueva escuela
de medicina en Seatlle.
En ese momento, después de haber notado que la evolución clínica y la investigación básica iban de
la mano, se enfrascó en contratar a los mejores investigadores buscando al mismo tiempo, jóvenes
científicos interesados por este nuevo campo. De hecho es que a partir de 1967 fue capaz de
estimular a suficientes jóvenes galenos investigadores para trabajar en su departamento y para
competir con éxito con el objeto de contribuir al desarrollo del tratamiento del dolor
Sin embargo, para difundir su terapia clínica y fomentar una nueva investigación sobre el dolor en un
contexto global, el Dr. Bonica necesitaba un foro internacional, así, en 1973, organizó una conferencia
en Seattle, donde reunió a trescientos cincuenta líderes en todo el mundo en la investigación y en
el tratamiento del dolor, de trece países diferentes. En esta reunión se propuso la creación de una
«Asociación Internacional para el Estudio del Dolor» (IASP), que él mismo había imaginado al menos
veinticinco años antes.
En 1975 se publicó el primer ejemplar de la revista DOLOR. Quince años después de su fundación, la

asociación alcanzó un numero de 3700 miembros que representaban a más de 60 países y alrededor
de 30 especialidades y realizó la organización de más cinco Congresos Mundiales.
El Dr. Bonica dejó su papel como presidente del departamento de anestesiología en la Universidad
de Washington en diciembre de 1977 con la intención de dedicar más tiempo al desarrollo de
programas de investigación.
La historia de la medicina actualmente reconoce al profesor John Bonica como el padre de la medicina
del estudio y tratamiento del dolor. Lo destacable de este gran hombre es que es el primero en
reconocer el dolor como una enfermedad en sí misma, no como un mero síntoma debido a alguna
otra condición médica.
Durante los últimos años de vida, Bonica acabó con su anhelado proyecto de escribir la segunda
edición de su libro El manejo del dolor.
Fue invitado a las mejores universidades del mundo, convirtiéndose en Profesor Visitante.
89
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Ha sido consejero oficial del gobierno argentino, brasileño, italiano, sueco, japonés y venezolana
animándoles a invertir en el desarrollo de terapias para el tratamiento del dolor y los programas de
investigación de que se trate.
Los últimos años de su vida estaba padeciendo de dolor crónico por las secuelas de los años de
la lucha libre que habían comprometido para siempre su físico, como para deformar diferentes
articulaciones y vértebras por lo que se vio obligado a someterse a cuatro operaciones diferentes,
que no repercutieron en ningún beneficio en particular.
En esos años, John estaba en la necesidad de la medicación constante para mejorar su estado de
salud, su fuerza física y aliviar el sufrimiento, probablemente gracias a la oportunidad de nadar
en el océano. Se obligó a permanecer activo, pero a pesar de su tenacidad y su gran fuerza, la
enfermedad pudo más que los deseos de John Bonica.
John murió un mes después de la muerte de su esposa Emma, que representaba para él una pérdida
psicológicamente insalvable, ya que ella siempre lo siguió y apoyó a lo largo de su carrera.
Sufrió una hemorragia cerebral a la edad de setenta y siete años. Murió en agosto de 1994 en el
Hospital de St. Mary en Rochester Minnesota.
El Dr. Bonica es responsable de la cooperación y la financiación para la preparación de más de 60

libros y más de 270 artículos científicos.
Ha escrito y publicado 28 libros. Entre estos, los que se consideran como los más importantes, ya que
se consideran puntos de referencia para sus respectivas especialidades médicas, son «terapia para
el dolor», enciclopédica, que consta de tres volúmenes, el primero de los cuales está escrito en su
totalidad por John Bonica, y «La analgesia y anestesia obstétrica».
.En 1990 fue honrado por el Papa Juan Pablo II por su contribución en la mejora de la salud mundial. El
Papa también ha solicitado una copia de la segunda edición de los volúmenes de «El manejo del
dolor», publicado ese año, para su biblioteca privada. El papa dijo que ”El trabajo que está haciendo
es inmensamente importante para el bien de la humanidad, ya que circunda la contención cada vez
más importante de dolor físico, mental y espiritual que la opresión física dolor a menudo trae consigo“
(Juan Pablo II.26 de julio de, 1987).
PREMIOS Y DISTINCIONES
Por todo el trabajo realizado Bonica ha recibido varios premios. Se le concedió el título de “Doctor
en Ciencias” por el “Medical College de Wisconsin y de la› Universidad de Northwestern”, Doctor
en Ciencias honoris causa por la Universidad de Siena en Italia Medalla de Plata de “Sociedad sueca
de Medicina”, Medalla de oro para la Neurociencia por la “Sociedad alemana neurofisiológica”.
Fue elegido miembro honorario de la Asociación de Anestesiólogos de Gran Bretaña e Irlanda, en
la Facultad de Medicina y Cirugía de la ‹Royal Collage›, en la sociedad sueca y un gran número
de otras sociedades médicas extranjeras. También recibió el título de “Servicio Distinguido” por la
90
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Sociedad Americana de Anestesiólogos, que es el más alto honor otorgado por el ASA. En 1980, la
Universidad de Washington estableció una cátedra anual en memoria de JJ Bonica, y en 1987 dio a
los hijos John y Emma Bonica la silla en anestesiología y dolor investigación, que fue la primera silla
en el mundo de la algologia.
Además de estos premios de universidades y organizaciones científicas, en 1967 el Dr. John Bonica
fue nombrado comandante y, seis años más tarde, Gran Oficial de la Orden del Mérito de la República
Italiana. Este último es el título más alto otorgado por el Presidente de la República de Italia con un
extranjero. En 1988, el príncipe Cesare Altavilla que desciende de la familia de los normandos, Rey
del Reino de Sicilia y Nápoles en virtud de la cual nació el reino de Salerno la primera escuela de
medicina europea) otorgo a John Bonica el título hereditario de Caballero de la Orden Noble Orugas
de militar fundada en el año 1085 antes de Cristo.
Probablemente John Bonica ha puesto más esfuerzo en el caso contra el dolor que cualquier otro
anestesiólogo o algologo en la historia de la medicina, y su determinación era extraordinario ejemplo
para todos aquellos que, después de él, estamos dedicados a la investigación científica en este
campo.
El legado que nos deja Jhon Bonica es inmenso y debemos continuar su trayectoria, es pues un
paradigma para todas las nuevas generaciones que se dedican a aliviar el dolor de los pacientes.
Referencias Bibliográficas
1. Benedetti Chapman, John J. Bonica A Biography, 2005.
2. Peter Paul Franco, "John Joseph Bonica" In Italian Americans of the Twentieth Century, 1999.
3. Geertzen JH, Van Wilgen CP, Schrier E, Dijkstra, Chronic pain in rehabilitation medicine, 2006, op.cit. pp 363-7.
4. Delfino Antonio, a cura di O. Galletta, Il dolore. Diagnosi, prognosi e terapia volume I, 1993.
5. Current Contents/Clinical Medicine, PubMed/MEDLINE, Science Citation Index Expanded (SciSearch), Scopus Impact
Factor 2, a cura di Edizione Minerva Medica, Settembre 2005, (Rivista di Anestesia, Rianimazione, Terapia Antalgica
e Terapia Intensiva: Organo Ufficiale della Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva).
6. From the guide to the John J. Bonica Papers, SNAC (Social Networks and Archivial Context by the Institute for Advanced
Technology in the Humanities), 1938-1996
7. Fifth World Congress on Pain, in Bendetti Chapman Giron Opioid Analgesia: recent advances in ystemic administration.
Advances in pain research and therapy, 1990.
8. Agrò F., La malattia e la sofferenza dell’uomo in quanto unità somatico-spirituale: inquadramento anatomo-fisiologico
ed approccio clinico, 2003, op.cit. p.14.
91
ABD
ARTICULOS DE REVISIÓN
DOLOR ARTICULAR
* Dr. Freddy L. Fernández Rocabado
ABSTRACT
The pain is a protective mechanism that alerts the brain when damage has occurred. But the pain
is not just a feeling, it is a personal experience, it also has emotional effects, what makes us be
upset or distressed, the pain can continue even when the damage has already concluded. This is
the feature of some of the syndromes of chronic pain. Precisely the IASP definition encompasses
or resume all of these aspects. The rheumatology is the medical specialty that deals with non-
traumatic conditions of the muscles, bones or cartilage between other tissues of the body. The
diseases of these tissues are often referred to as “connective tissue”, almost all have to do with
inappropriate activation of the immune system (the one that defends us against infection), which
begins to attack its own tissues. Many of these disorders also involve the skin, eyes, lungs, kidneys,
nervous system; that is to say any organ or system. The joint pain is therefore a very important
symptom that can be the reflection of a disease that is attacking various parts of the body.
RESUMEN
El dolor es un mecanismo protector que alerta al cerebro cuando ha ocurrido un daño. Pero el
dolor no es solo una sensación, es una experiencia personal, también tiene efectos emocionales,
lo que nos hace estar disgustados o afligidos, el dolor puede continuar incluso cuando el daño ya
concluyó. Esta es la característica de algunos de los síndromes de dolor crónico. (1) Justamente
la definición de la IASP engloba o resume todos estos aspectos.
La Reumatología es la especialidad médica que se ocupa de las condiciones no traumáticas de

los músculos, los huesos o los cartílagos entre otros tejidos del organismo. Las enfermedades de
estos tejidos suelen denominarse “enfermedades del tejido conectivo”, casi todos tienen que ver
con activación inapropiada del sistema inmunológico (el que nos defiende contra las infecciones),
el cual empieza a atacar los tejidos propios. Muchos de estos desórdenes también comprometen
los ojos, la piel, los pulmones, los riñones, es el sistema nervioso; es decir cualquier órgano o
sistema. El dolor articular por lo tanto es un síntoma muy importante que puede ser el reflejo de
una enfermedad que está atacando diversas partes del organismo. (2)
Epidemiología:
El dolor músculo esquelético, especialmente el dolor lumbar y articular, es el más común entre los
tipos de dolor crónico. El 40 % de las personas mayores de 60 años padecen de artralgias. (3)
* Médico Anestesiólogo, Hospital Obrero N. 1, Caja Nacional de Salud.

Junta Directiva ASOCIACIÓN BOLIVIANA del DOLOR
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En los Estados Unidos se estima que 52,5 millones o sea el 22,7 % de los adultos fueron
diagnosticados de artritis, y 22,7 millones (9,8 %) tienen artritis y limitación de la actividad
atribuible a la artritis. Se estima que en el año 2030, 67 millones (1 de cada 4 americanos
adultos) padecerá una artritis diagnosticada. Alrededor del 30 % de los adultos refieren alguna
forma de dolor articular en los últimos 30 días, siendo la rodilla el sitio más frecuente.
Un estudio del 2007 del Euro barómetro de la Comisión Europea encontró que el 22 % de los
encuestados presentaban problemas músculo esqueléticos, siendo superiores a cualquier otra
condición de salud. (4)
La artrosis es la más común de las artritis, generadora de mayor discapacidad que cualquier
otra enfermedad en la vejez. La artrosis sintomática generalmente afecta del 10 al 15 % de la
población mundial, con 27 millones de afectados en los Estados Unidos y 8,5 millones en el Reino
Unido, la rodilla, la mano y la cadera son localizaciones comunes de la artrosis.
El dolor lumbar puede relacionarse con cambios artrósicos en la columna, aunque la etiología del
dolor lumbar es multifactorial y no necesariamente se relaciona con la artrosis, la prevalencia va
en un rango del 8 al 39 % de la población.
La gota afecta entre el 1 y el 4 % de la mayoría de las poblaciones mundiales.
La artritis reumatoide, la forma más común de las artritis inflamatorias sistémicas autoinmunes
afecta a menos del 1 % de la población mundial.
El impacto económico del dolor articular es sustancial. Las enfermedades relacionadas con la
artritis son las responsables del mayor incremento de los gastos sanitarios en los Estados Unidos
desde 1996 al 2011 (192 %). (5)
A lo largo de la Unión Europea las patologías músculo esqueléticas representan el grupo

diagnóstico mayoritario en términos de gastos del Sistema Sanitario. Los costos que generan a la
productividad de la economía aumentan más estos costos, tanto en forma de ausentismo, pérdida
de la productividad laboral y una jubilación precoz por dolor articular. (6)
Dolor Articular:
El dolor articular puede ser debido a una patología localizada en la propia articulación, en las
estructuras que la rodean o ser la manifestación de una enfermedad sistémica.
Existen diferentes tipos de dolor articular: dolor post-traumatismo con lesión, dolor post cirugía
articular, dolor relacionado con la artrosis, dolor relacionado con enfermedades que cursan con
inflamación articular como la artritis reumatoide y la artritis psoriásica, dolor relacionado con el
depósito de cristales en las articulaciones como la gota o la condrocalcinosis.
En la anamnesis al paciente es importante recoger datos sobre el dolor: formas de inicio: agudo
en minutos en el caso de fracturas o cuerpo libre, o en días como es el caso de la artritis de
93
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origen séptico o micro cristalinas; características: mecánico cuando se produce con el movimiento
y calma con el reposo, o inflamatorio cuando no se alivia con la inactividad; patrón articular,
localización y número de articulaciones afectadas:
- Mono articular cuando afecta una articulación.
- Oligo articular cuando afecta cuatro o menos articulaciones.
- Poli articular cuando la afectación es de más de cuatro articulaciones.
La exploración física debe comenzar por un examen del aparato locomotor, tanto del esqueleto
axial como de las articulaciones periféricas.
El examen de las articulaciones nos permite diferenciar si nos encontramos ante un dolor peri
articular o articular y en este último caso es importante valorar si existen datos de inflamación
como eritema, calor y tumefacción en la articulación explorada.
Aunque nos centremos en la exploración del aparato locomotor, no debemos olvidar de la

exploración general. Puede haber datos en otros lugares como la piel (exantema malar en el
lupus), mucosas (aftas orales en el Bechet), auscultación cardiaca (endocarditis infecciosa), etc.
(7)
Artritis Reumatoide: (AR)
Condición donde el sistema inmune del cuerpo ataca las pequeñas articulaciones de las manos
y los pies inflamando la sinovia y causando hinchazón y dolor. La enfermedad puede destruir
el cartílago y el hueso dentro de la articulación. Esta enfermedad es más común en mujeres, se
puede presentar a cualquier edad y puede haber una historia familiar importante de enfermedades
reumatológicas.
En la artritis reumatoide el dolor se relaciona con la inflamación en las articulaciones producidas

por determinados mensajeros como el TNF-alfa, la interleuquina 6 y la interleuquina 1.
En resumen las características clínicas de la artritis reumatoide son:
- Poco frecuente que tenga su inicio en el adulto mayor.
- Generalmente poli artritis distal simétrica.
- Afecta de manera predominante las articulaciones pequeñas.
- Puede tener síntomas sistémicos.
- Generalmente no afecta a interfalangicas distales. (8)
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Artrosis: (OA)
Condición ocasionada por daño del cartílago, el cual resulta en aumento del roce entre los huesos
llevando a dolor y limitación del movimiento. Este proceso puede ocurrir durante el transcurso de
muchos años o puede ser acelerado por una lesión o infección, generalmente se da en pacientes
mayores de 45 años con cierto carácter heredo familiar, enfermedad que afecta a la totalidad
de las articulaciones y se acompaña de osteofitos (espolones óseos), esclerosis subcondral, rotura
del cartílago articular y alteraciones en la sinovia (inflamación, proliferación y engrosamiento
sinovial). Tiene factores de riesgo importantes como la obesidad, los antecedentes de trauma o de
infecciones de la articulación afectada y en raros casos enfermedades metabólicas (alteraciones
de la tiroides o paratiroides, hemocromatosis, diabetes, hemoglobinopatías).
El dolor articular que típicamente se relaciona con las caderas y las rodillas causan impacto en
los pacientes por la intensidad, calidad (quemante, dolorosa, punzante) y predictibilidad de su
dolor articular, al igual como el impacto que tiene en la función física, el sueño, la fatiga y el
ánimo.
La artrosis es una enfermedad compleja de la articulación que ocasiona una discapacidad severa
en las personas mayores. Esta discapacidad se da por el dolor en el movimiento y pérdida de
la función articular. En algunos subfenotipos de artrosis el dolor mecánico puede asociarse con
dolor inflamatorio y/o dolor neuropático. (9)
Se acepta hoy en día que la artrosis es algo más que un dolor articular. La artrosis se asocia
con obesidad, síndrome metabólico y alteraciones cardiovasculares. Las relaciones entre estas
condiciones son los mediadores sistémicos, por Ej: adipoquinas, mioquinas, citoquinas, las cuales
son liberadas al torrente sanguíneo a través de los tejidos articulares, y a través de los músculos
y la grasa.
Las principales características clínicas de la artrosis:
- Dolor más importante cuando la articulación se somete a carga.
- Aumenta con el movimiento y disminuye con el reposo.
- Afecta fundamentalmente caderas, rodillas, columna lumbar, articulaciones interfalangicas

distales y la primera articulación carpo-metacarpal.
- El dolor es habitualmente más importante en la mañana al comenzar a moverse y

disminuye en el transcurso del día.
Artropatía por cristales:
Las artropatías por cristales más frecuentes son la gota y la pseudogota.
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Los ataques agudos de gota son causados por la inflamación en respuesta a los cristales de urato
mono sódico. Se caracteriza por crisis agudas dolorosas que eventualmente pueden convertirse
en una artritis crónica.
Las principales características clínicas de la gota son:
- Generalmente de inicio agudo.
- Mono u oligo artritis distal.
- Dolor intenso en la articulación afectada, la cual generalmente está eritematosa.
- La articulación más afectada es la primera metatarso-falángica.
- Las siguientes en frecuencia son rodilla y codo.
- Puede tener síntomas sistémicos.
La pseudogota se asocia a la respuesta inflamatoria producida por los cristales de pirofosfato

cálcico.
- Características parecidas a la gota, aunque la pseudogota es más frecuente que la gota

en el adulto mayor.
- Generalmente asociada a estrés metabólico (como en el periodo post operatorio).
- Puede tener afección sistémica.
Artritis séptica:
Destacan las bacterias no gonocócicas. Las localizaciones más frecuentes son la rodilla y la
cadera. El germen causal más frecuente es Staphylococus aureus y en caso de prótesis articular
Staphylococus epidermidis, suelen haber factores predisponentes como la existencia de afección
articular previa, diabetes, inmunodepresión, infección cutánea y adicción a drogas por vía
parenteral.
Espondilo artropatías seronegativas:
Este grupo de enfermedades incluyen la espondilitis anquilopoyética, la artritis inflamatoria

asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal, la artritis psoriásica y la artritis reactiva. Se
caracterizan por dolor lumbar inflamatorio asociado a artritis periférica.
Enfermedades reumatológicas sistémicas:
Lupus eritematosos sistémico, el Síndrome de Sjögren, la enfermedad mixta del tejido colágeno y
la dermatomiositis que pueden cursar con dolor articular. Estas enfermedades se distinguen de la
artritis reumatoide por la presencia de síntomas específicos sistémicos (por Ej: presencia de rash
o erupción, ojos secos, boca seca o debilidad muscular).
96
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Poli artritis viral:
Las causas más frecuentes incluyen al parvo virus B 19, hepatitis, enterovirus, Epstein Barr y
rubeola. El dolor articular inflamatorio asociado a infecciones virales suele ser auto limitado con
una duración variable entre días y semanas.
Año Global contra el Dolor Articular:
La IASP creó el pasado año 2016 la campaña del Año Global contra el Dolor Articular, porque
identificó varios aspectos de vital importancia, como ser:
- El tratamiento del dolor articular a menudo es inadecuado.
- El dolor articular se asocia con pérdida de funcionalidad y el tratamiento debería ir

dirigido no solo al dolor, sino también a la actividad y la funcionalidad.
- Las medicaciones son algunas veces poco seguras, y la rehabilitación y la terapia física
son esenciales.
- El dolor crónico articular puede ser tratado, sin embargo los pacientes podrían continuar
sufriendo.
- El dolor articular de una persona guarda poca relación con lo que parece en los exámenes
radiológicos o de gabinete y esto hace que el dolor articular sea un desafío especialmente
difícil de entender incluso cuando el origen del dolor articular es identificable, esto
podría no explicar totalmente la gravedad del dolor. (10)
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 IASP, Año mundial contra el dolor musculo esquelético.2009-2010:6
2 Herrera S, Cañas CA, Carta de la salud, dolor articular.2010;167:80-82
3 Organización Panamericana de la Salud, Dolor Articular, Guía de diagnóstico y manejo. 2014:252
4,5,6 IASP, Sociedad Española del Dolor. Día mundial contra el dolor. 17 oct 2016:14-16
7 Martin R, Valero M, Hortal RM, Rodríguez A, Dolor articular agudo, Med integral.2002 40(6):237-238
8 Organización Panamericana de la Salud, Dolor articular, Guía de diagnóstico y manejo 2014:253
9, 10 IASP, Sociedad Española del Dolor, Día mundial contra el dolor. 17 oct 2016:4-10
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ABD
ADHESIOLISIS EPIDURAL PERCUTÁNEA. PERSPECTIVA ACTUAL
* Dr. Andrés Rocha Romero,** Dr. Marco Antonio Narváez Tamayo.
RESUMEN
La técnica de adhesiolisis percutánea ha ido evolucionando desde su publicación por Racz en

1989 hasta nuestros días. Muchas variantes se han venido dando tanto de la técnica como de
sus indicaciones con el fin de mejorar tanto en costo como en efectividad. Este artículo consiste en
una revisión de la técnica, junto con sus indicaciones y contraindicaciones, la anatomía pertinente
y su relación con las complicaciones, fisiopatología de la fibrosis, la relación costo-efectividad,
valoración de los medicamentos que se inyectan, así como de la terapia de movilización neural.
Se puede concluir que este procedimiento es valioso en el arsenal terapéutico del manejo
intervencional del dolor, por lo cual se reproduce a nivel internacional.
ABSTRACT
The percutaneous adhesiolysis technique has been evolving over more tan twenty years since
its was first published by Dr. Racz in 1989. Many variations in the technique, indications,
and contraindications have been introduce with the aim of improving the cost- effectiveness
relationship. This article is a review of the current evidence about the technique, its indications,
contraindications, the pertinent anatomy, complications, physiopathology of fibrosis, the cost-
effectiveness relationship, the drugs used and the neural flossing. In conclusion the fact that
the technique is performed internationally is a testament of its usefulness in interventional pain
management.
INTRODUCCIÓN
La historia nos permite ver la evolución de esta técnica. En 1901 Cathelin realizó el primer
bloqueo caudal, mientras que la primera epidurografía fue realizada por Sicard y Forestier en
1921 por serendipia ya que ellos en realidad intentaban describir la anatomía interna de la
médula espinal. En 1950 Payne y Rupp combinan hialuronidasa con anestésico local. Por su
parte Lievre en 1957 reporta el uso de esteroides en el espacio epidural al tratar un paciente
con ciatalgia. Diez años después Hitchcock inicia el uso de solución salina hipertónica para
lumbalgia intratable sorprendentemente a nivel intratecal, lo cual fue
reproducido en 1974 por Ventafridda y Spreafico al tratar un paciente con cáncer. Previamente en
1970 Claude Duval, describe el uso de esta solución pero a nivel epidural aunque sin fluoroscopía.
* Médico Anestesiólogo, máster en anestesia y analgesia regional guiada por ecografía. Costa Rica.
** Medicina del Dolor y Anestesiología, Coordinador Unidad Estudio y Tratamiento del Dolor HO-HMI, CNS,
98
ABD
(1,2) La técnica como tal fue desarrollada en 1989 por Racz y Holubec; para 1994 Stolker
introduce la hialuronidasa como un agente alternativo en la técnica. El mismo Racz introduce su
catéter especial para la técnica y posteriormente Manchikanti publica su protocolo de un día.(2)
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
Al realizar cualquier técnica quirúrgica es necesario tener en cuenta siempre la anatomía. El

hueso sacro consiste en cinco vértebras fusionadas convexas a nivel dorsal y cóncavas a nivel
ventral, el mismo se inserta a modo de cuña entre los dos huesos iliacos articulando en la parte
superior con la quinta vértebra lumbar y a nivel inferior con el coxis. Esto es importante debido a
que a veces se presenta lumbarización o sacralización de las vértebras lo cual representaría un
reto en la técnica. Los forámenes sacros en su vista anterior tienen mayor diámetro que en su vista
posterior permitiendo el paso a los ramos anteriores de los nervios sacros, de esta forma junto con
los músculos sacroespinal y multifidus previenen la fuga de medicamentos a nivel del canal sacro.
Los remanentes del proceso articular inferior se proyectan a cada lado del hiato sacro formando
los cuernos sacros que representan una importante marca anatómica para la técnica.(3)
Figura 1, tomado de ref 3
El hiato sacro se forma por la fusión incompleta de las láminas de S5 y la porción inferior de
S4 cubierto a ese nivel por el ligamento sacrococcígeo, al perforarlo se entra al canal sacro y
consecuentemente al espacio epidural, todas estas estructuras representan una importante guía
anatómica para el abordaje tanto por fluoroscopía como por ultrasonido.(4)
El saco dural suele terminar entre S1 y S3, y el plexo venoso aunque esta descrito que termina
en S4 puede prolongarse inferiormente, esto es importante al momento de avanzar con la aguja
sobre todo porque la mayoría de los vasos están concentrados en la porción anterior del canal.
Otro dato importante es con respecto al volumen descrito por estudios de especímenes disecados
99
ABD
el cual es no mayor a 34 cc, relevante sobre todo al usar el protocolo de 3 días del Dr. Racz por
el uso de volúmenes repetidos.(5)
Figura 2, tomado de ref 3
Por último es importante destacar que los nervios a ese nivel no solamente proveen inervación
motora y sensitiva a sus respectivos dermatomas y miotomas sino también a muchos órganos
pélvicos lo cual explica algunas complicaciones que se pudieran dar con la técnica. (6)
FISIOPATOLOGÍA DE LA FIBROSIS EPIDURAL Y SÍNDROME

POSQUIRÚRGICO PERSISTENTE
El síndrome radicular lumbosacro se caracteriza por dolor irradiado en uno o más de los
dermatomas lumbares o sacros que se puede acompañar por otros síntomas de irritación radicular.
Actualmente se ha hecho evidente la necesidad de incorporar un idioma estándar cuando se
realizan estudios epidemiológicos sobre lumbalgia. En el caso del dolor radicular sólo el dolor
está presente mientras que en el caso de una radiculopatía esta se suele acompañar de ciertos
signos sensitivos y motores. Ambos síndromes ocurren frecuentemente y la radiculopatía puede
ser un continuum del dolor radicular.(7)
Las hernias de disco, la estenosis de canal y la espondilolistesis degenerativa constituyen las

principales causas de dolor lumbar en miembros inferiores que lleva a cirugía. Dentro de todas
las patologías que pueden desarrollar dolor crónico, el dolor del raquis continua siendo una de
las entidades más comunes, representando entre el 15% y el 39% de los casos. Dentro de este
porcentaje de pacientes, el dolor poslaminectomía es una de las entidades más representativas.(8)
La prevalencia de la lumbalgia va de 35%-75% al año después del ataque agudo. Afortunadamente

hasta un 90% es de corta duración y en la mayoría de los pacientes remite sin tratamiento alguno.
La prevalencia de dolor después de la cirugía de columna lumbar o lumbosacra, posterior a la
laminectomía descompresiva, se estima que va de un 5% a 46%. (9) El trabajo de Nachemson
100
ABD
incluso revela tasas de éxito cada vez menores con cada cirugía desde un 50% con la primera,
30% tras la segunda, 15% con la tercera y hasta un 5% después de la cuarta intervención (10)
A pesar de que el tejido cicatricial no es doloroso, sí lo es una raíz nerviosa atrapada. Kuslich
y cols (11) conjeturaron que la presencia de tejido cicatricial agravaba el dolor asociado a la
raíz nerviosa, porque la fijaba en una posición y de ese modo aumentaba la susceptibilidad de
la raíz a la tensión o la compresión ya que la transformaba en una raíz nerviosa edematizada,
estrechada, restringida o comprimida por la fibrosis del proceso.
Ahora bien el tejido cicatricial se encuentra por lo general en tres componentes del espacio
epidural. A nivel dorsal se forma por reabsorción de un hematoma quirúrgico y puede estar
involucrado en la generación del dolor; en el espacio epidural ventral se forma por los defectos
dorsales del disco, que pueden persistir a pesar del tratamiento quirúrgico (12). Por último el
espacio epidural lateral o el receso lateral, que involucra las estructuras epiradiculares, que son
susceptibles a los defectos laterales del disco e hipertrofia de las carillas articulares y es donde
se provoca estenosis neuroforaminal (13)
Más tarde serían Ross y cols quienes demostrarían que individuos con cicatrización peridural
extensa eran 3,2 veces más proclives a experimentar dolor radicular recurrente, en un estudio que
buscó establecer la relación entre las cicatrices peridurales, evaluadas por resonancia magnética
y el dolor radicular luego de disquectomía lumbar (14). Es necesario recordar que actualmente se
sabe que las imágenes no siempre corresponden con la clínica, lo cual fue demostrado por Jensen
en 1994 (15); pero en el caso de la fibrosis parece existir una relación proporcional importante.
Para el síndrome posquirúrgico persistente conocido anteriormente como de espalda fallida Chan
y cols dividen la etiología de forma práctica en elementos preoperatorios, intraoperatorios y
posoperatorios.(16)
Dentro de los factores prequirúrgicos, se cuenta con factores propios del paciente como lo son
el perfil psicológico, pacientes con ansiedad, depresión o hipocondriasis siempre tendrán una
mala respuesta ante cualquier intervención, de la misma forma factores sociales tales como
compensación en el trabajo o litigio. Elementos de la cirugía, como ser la selección del candidato
y la selección del tipo de procedimiento o antecedentes quirúrgicos previos ya que como se
comentó anteriormente a mayor número de procedimientos suele disminuir la tasa de éxito.(17)
En los factores intraoperatorios, hay que tomar en cuenta el efecto de una mala técnica quirúrgica,
así como un nivel incorrecto del procedimiento.
Por último en los factores posquirúrgicos lo que cobra mayor importancia es la fibrosis epidural
comentada anteriormente, que aunado a la progresión de la enfermedad, el desarrollo de dolor
miofascial de la musculatura paraespinal o una nueva inestabilidad secundaria a alteraciones
biomecánicas dan como resultado este delicado síndrome.(14,16)
101
ABD
INDICACIONES
Recientemente se han ido incorporando más indicaciones, inicialmente se diseñó para tratar la
radiculopatía secundaria a la fibrosis epidural posquirúrgica(5) pero actualmente se usa para
tratar diversas entidades de distintas etiologías que provocan dolor persistente o refractario, entre
ellas se pueden citar (18):
- Síndrome post laminectomía cervical o lumbar.
- Disrupción discal (desgarro anular).
- Carcinoma metastásico de la columna que lleva a fractura por compresión.
- Artritis degenerativa de varios niveles.
- Dolor facetario.
- Estenosis espinal.
- Dolor que no responde a la estimulación de cordones posteriores o a los opioides

intratecales.
- De este listado sin embargo y al día de hoy, las 2 entidades con mayor evidencia son la
fibrosis post quirúrgica de columna y la estenosis espinal.
CONTRAINDICACIONES
De la misma forma se dice que las contraindicaciones cada vez son menos. Un ejemplo de eso
es la aracnoiditis que actualmente se considera una contraindicación relativa (12), no obstante
es importante recordar que los planos tisulares pueden estar adheridos entre sí, aumentando las
posibilidades de loculación de medicación o medio de contraste, así como la posibilidad de
difusión de medicamentos al espacio subdural o subaracnoideo, con mayores probabilidades de
complicaciones. En ese sentido dentro de las contraindicaciones se pueden citar (19):
- Sepsis.
- Infecciones crónicas.
- Coagulopatías.
- Infección local en el lugar del procedimiento.
- La negativa del paciente.
- Siringomielia.
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FÁRMACOS
En este tópico el estudio de Heavner sigue siendo el de referencia en donde realiza una
evaluación prospectiva del uso de solución salina al 0.9% vs solución salina al 10 % con y sin
hialuronidasa(20).
La hialuronidasa es una enzima proteica que se obtiene del veneno de la serpiente o la abeja, y
del tejido de algunos monos. Ejerce su efecto modificando la permeabilidad del tejido conectivo
mediante la hidrólisis del ácido hialurónico, con lo que disminuye la viscosidad intracelular,
facilitando la absorción de los tejidos inyectados (21, 22). Esta enzima rompe las uniones de los
proteoglicanos e incrementa la permeabilidad capilar. Actualmente existe la versión Hilenex o
hialuronidasa recombinante humana(23), que aporta una supuesta mayor efectividad en el pH
corporal normal en comparación con la hialuronidasa recombinante bovina, sin embargo no
existen estudios comparativos como el clásico de Heavner (19). Por lo anterior y ante la evidencia
actual, el uso de la misma no es determinante, además de ser un medicamento de alto costo.
Por su parte el suero salino hipertónico realiza su efecto por una disminución del contenido de
agua en los axones con el consecuente descenso de la conducción nerviosa; su efecto osmótico,
disminuye el edema tisular, que permite disminuir la inflamación tisular, y un incremento posterior
del fluido epidural que repercute en la microdisección de adherencias epidurales(22). Actualmente
se ha cuantificado su efecto y se sabe que eleva el volumen once veces, eso quiere decir que si se
usan 10 cc, luego se eleva a 110 cc con tal de alcanzar el equilibrio y convertirse en una solución
fisiológica o al menos de 0,9%, lo anterior explica que se pueda crear un efecto compresivo
adicional y por eso aunque se usa con frecuencia es necesario actuar con precaución en el uso
de la misma(24).
En el caso de los esteroides la triamcinolona es un corticoide de predominio glucocorticoide

sintético de acción prolongada con muy ligera actividad mineralocorticoide, de modo que ejerce
su efecto interactuando con receptores citoplasmáticos intracelulares específicos. Una vez formado
el complejo receptor/ glucocorticoide, éste penetra en el núcleo, donde interactúa con secuencias
específicas de ADN, que estimulan o reprimen la trascripción génica de ARNm específicos y así
induce la síntesis de lipocortina 1, que inhibe la activación de la fosfolipasa A2, disminuyendo la
expresión de mediadores de inflamación (21,22). Actualmente se desaconseja el uso de agentes
particulados por un posible efecto embólico que obstruya la circulación espinal, en cuyo caso se
ha sustituido por dexametasona.
Omnipaque (iohexol), Optiray (ioversol) e Isovue (iopamidol), son medios de contraste adecuados
para la mielografía por ser solubles en agua y no iónicos (19). Actualmente no se aconseja
utilizar agentes iónico insolubles en agua tales como Hypaque (diatrizoato de meglumina) o
Renografin (diatrizoato) o agentes iónicos solubles en agua como el Conray ya que en caso de
inyección accidental en el espacio subaracnoideo pueden provocar eventos adversos serios tales
como convulsiones y muerte (25).
103
ABD
Por ultimo es necesario interrumpir la medicación que prolonga el tiempo de sangría y los
parámetros de coagulación en general antes de realizar la liberación de adherencias epidurales.
El tiempo de interrupción varía de acuerdo a la medicación usada, se sugiere seguir las últimas
guías del 2015 dictadas en conjunto por la American Society of Regional Anesthesia and Pain
Medicine, European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, American Academy of
Pain Medicine, International Neuromodulation Society, North American Neuromodulation Society,
y World Institute of Pain; ya que califican el acceso epidural por epiduroscopía como uno de los
procedimientos con mayor riesgo de sangrado(26).
COMPLICACIONES
En el 2003 la sociedad internacional de neuromodulación publica una evaluación retrospectiva de

250 pacientes evaluando específicamente las complicaciones del procedimiento. De forma práctica
las dividieron en inmediatas y tardías y según el sitio de entrada. En orden descendente obtuvieron
los siguientes resultados: aspiración de sangre en el espacio epidural 15,6%; mala colocación de la
punta del catéter ya fuera en espacio paravertebral, punción venosa o intradural 8%; adormecimiento
transitorio 7,6% seguidos de hipotensión y punta de la aguja doblada en un 4,8%. Llama la atención
que en un 4% se tuvo que abortar el procedimiento por sangrado y que la infección como era de
esperar fue mayor cuando el acceso fue caudal que cuando fue cervical (24).
Otra forma interesante de clasificar las complicaciones es de acuerdo a la administración de

medicamentos o relacionadas al procedimiento como tal(1).
Una de las complicaciones que tiene que ver con la administración de medicamentos son las
reacciones alérgicas, ya que estas se pueden presentar con cualquier medicamento como lo son el
medio de contraste, antibióticos, anestésicos locales, entre otros. Algunas de las complicaciones
asociadas a la aplicación de solución salina hipertónica ya se comentaron pero algo que es
común denominador es el dolor con su aplicación por lo que siempre es necesario contar con
un anestesiólogo que se encargue de la sedación y soporte del paciente, por lo anterior el Dr.
Racz recomienda aplicar anestésico local previamente(18). La mayoría de las complicaciones
asociadas están en relación con la inyección inadvertida a nivel subaracnoideo, que puede
terminar en edema pulmonar, arritmias, hipertensión, accidentes cerebrovasculares con hemiplejia
parestesias y disfunción visceral y sexual e incluso muerte. Los esteroides pueden tener su efecto
deletéreo secundario también a preservantes en cuyo caso pueden causar aracnoiditis adhesiva,
sobre todo si se aplica subaracnoideo y los agentes particulados producir embolias. Con los
medios de contraste actuales no iónicos solubles en agua que no contienen bases de aceite las
complicaciones se han reducido enormemente. La hipotensión sigue siendo uno de los efectos
secundarios a la inyección de anestésicos locales, sobre todo en pacientes con tendencia a la
inestabilidad hemodinámica, sin embargo la complicación mas temida sigue siendo la inyección
intravascular con la consecuente intoxicación por anestésicos locales, en cuyo caso se recomienda
tener a mano emulsión lipídica al 20 % y aplicar el protocolo descrito por la asociación americana
de anestesia regional y medicina del dolor(27).
104
ABD
Con respecto al procedimiento como tal, paradójicamente el dolor constituye una complicación
que se puede presentar en el sitio de entrada, por inflamación, o por la inyección de solución
salina hipertónica. Una cantidad excesiva de soluciones al espacio puede crear barotrauma e
isquemia espinal, ya que el espacio epidural es un espacio cerrado incluso se puede presentar
disfunción autonómica, sensitiva, motora y visceral; también secundario al efecto espacio ocupante
el paciente puede cursar con hemorragia retiniana que suele recuperarse en cuestión de días o
meses(29). Complicaciones por no usar técnica estéril, que pueden ir desde infección en el sitio
de entrada e infección del espacio epidural, hasta meningitis y absceso epidural en cuyo caso se
debe no solo sospechar por clínica y exámenes de laboratorios sino pedir resonancia magnética.
El sangrado en el espacio epidural se puede presentar al aspirar en cuyo caso se debe avanzar
la punta del catéter y si al volver a aspirar no se obtiene sangrado se puede continuar. En
caso de sospecha de hematoma epidural se debe buscar la clínica y corroborar con resonancia
magnética. Los dispositivos como la aguja y el catéter pueden sufrir alteraciones como que se
doble la punta de la aguja al forzarla a entrar o que se desgarre el catéter al forzarlo a salir,
incluso puede quedar parte del catéter dentro del espacio epidural, que de no dar alteraciones
al paciente se puede dejar sin complicaciones; el catéter también se puede obstruir por lo que
se debe purgar para evitar la formación de coágulos dentro, y como se comentó anteriormente
de la inyección inadvertida en otros sitios, se podría dar también la colocación inadvertida del
catéter en otros espacios (1).
EVIDENCIA ACTUAL
Desde los primeros trabajos de David Sackett y Gordon Guyatt la evidencia se ha ido incorporando
en todos los campos de la medicina, sin embargo no ha sido fácil instalarla en el intervencionismo,
muchas son las razones aunque quizás las de mayor peso son que no es ético crear grupos
placebo en el tratamiento del dolor, el uso de fluoroscopía es ya un riesgo y evaluar el dolor
nunca ha sido algo objetivo, por lo cual existen muchas escalas.
La medicina basada en la evidencia se define como el uso consciente, explícito y juicioso de

los mejores datos científicos existentes para tomar decisiones sobre la atención a pacientes
individuales(20).
Los trabajos de mayor peso al respecto son los del Dr Manchikanti que junto con la ASIPP
(American Society of Interventional Pain Physicians) desarrolló directrices basadas en la evidencia
para los tratamientos intervencionistas. En ese sentido presentaron la evidencia basados en la
clasificación de Guyatt y de la Preventive Services Task Force de los Estados Unidos de América.
(USPSTF). Por lo anterior la técnica goza de un reconocimiento creciente en norteamérica y en
muchos otros países, y la recomendación es sólida, con 1B o 1C para la adhesiolisis percutánea
en el síndrome poscirugía lumbar (28).
Algo importante a destacar es la sugerencia fuerte de que el número de intervenciones deben

limitarse a 2 por año con el protocolo de 3 días y a 4 con el protocolo de 1 día.
105
ABD
Actualmente se le han asignado códigos conocidos como CPT (códigos de terminología de

procedimiento) a los dos tipos de liberación de adherencias en EE.UU., CPT 62263 para tres
inyecciones en el curso de 2-3 días, en general para pacientes hospitalizados, y CPT 62264 para
las series de una sola inyección.
TÉCNICA
El protocolo usual descrito por Racz consiste en monitoreo no invasivo, vía periférica y sedación.
Luego se debe colocar al paciente en decúbito prono, punzar con la aguja 15- or
16-gauge RKTM a través del hiato sacro contralateral al sitio de lesión clínica después de haber
infiltrado la piel. Tras confirmar por fluoroscopía la posición correcta de la aguja inyectar 10 cc
de iohexol (Omnipaque 240TM) si se tiene aspiración negativa, para poder ver como el medio
de contraste se esparce formando el epidurograma (29). Si se observa un área con defecto de
llenado correspondiente con el área de dolor, inserte el catéter Tun-L-TM Kath or Racz Tun-L-X TM
justo antes de insertarlo doblar el catéter a 2,5 cm de la punta anterior y hacia el lado que se
quiere llegar unos 30 grados; confirmar colocación ventral por fluoroscopía lateral. Inyectar 10
cc de solución salina 0,9% con 1500 unidades de hialorunidasa (opcional) hacia el defecto de
llenado. Luego volver a inyectar unos 3 cc de medio de contraste para ver como se va quitando el
defecto de llenado. Inyectar 9cc de ropivacaina al 0,2% junto con dexametasona 4mg, primero 3
cc como dosis prueba y a los 5 minutos si no hay datos de inyección intravascular o subaracnoidea
los otros 7 cc. Remueva la aguja y fije el catéter con nylon aplicando también antibiótico tópico y
colocar filtro bacteriostático al catéter. Una vez en recuperación a los 30 minutos si no hay datos
de bloqueo subdural, iniciar infusión de solución salina hipertónica 10 % a pasar en 30 minutos, si
el paciente se queja de dolor se recomienda detener la infusión e inyectar unos 3 cc adicionales de
anestésico local por catéter, esperar 5 minutos y continuar con la infusión. Al término de la infusión
purgar el catéter con unos 2 cc de solución salina 0,9% sin preservantes (29). Al siguiente día
inyectar 10 cc de anestésico local y tras 25 minutos, repetir infusión de solución salina hipertónica
10 % en 30 minutos, purgar el catéter nuevamente. En el tercer día repetir el proceso anterior,
remover el catéter y tapar de forma estéril el orificio de entrada.
Figura 3, tomado de ref 1. Se observa el epidurograma por contraste y la adecuada colocación de la aguja.
106
ABD
El anterior es el resumen del procedimiento de neuroplastía o adhesiolisis percutánea, en esta

revisión se describe específicamente el abordaje caudal, que es el más utilizado desde su invención
en 1989 por Racz y Holubec en Texas (5). Siempre se debe hacer énfasis en la necesidad de
llevar la punta del catéter a nivel ventrolateral lo más cerca de la lesión por epidurograma para
obtener el máximo beneficio posible (30).
Es interesante ver como en diversas latitudes y según las necesidades imperantes la técnica
varía, por ejemplo en España el Dr. Abejón no usa hialuronidasa ni solución salina hipertónica,
logrando obtener resultados similares a los descritos (22). Más recientemente en el congreso
mundial de dolor en Nueva York 2016 Landeros, Plancarte y cols informaron sobre la epidurolisis
con dosis única de solución salina hipertónica mas 5 cc de aire, obteniendo tasas de éxito
similares, método que se reproduce en muchas partes de Latinoamérica.
RELACIÓN COSTO-EFECTIVIDAD
Con respecto a la efectividad de la técnica, la mayoría de las publicaciones son del Dr. Manchikanti
(28). Un estudio reciente en contraste por parte de Jong Kim no encontró diferencias significativas
por escalas de dolor y funcionalidad entre la neuroplastía y la inyección transforaminal de esteroides
a 8 semanas de seguimiento (31). La adhesiolisis epidural recibe, en general, una mención
positiva en guías de práctica clínica como la guía de la American Society of Interventional Pain
Physicians (32). Manchikanti demuestra que la cantidad y la duración del alivio logrado, mejoran
cuando se repiten los procedimientos. En estudios doble ciego, prospectivos y aleatorizados
recientes sobre fracaso de la cirugía de espalda y estenosis espinal se demuestra una mejoría del
75 y el 80% en la puntuación de la escala analógica visual y en la mejoría funcional a los 12
meses de seguimiento (33).
Las revisiones sistemáticas más recientes concluyen que la adhesiolisis guiada por endoscopia o
adhesiolisis endoscópica es un procedimiento seguro y efectivo en el tratamiento del síndrome
posquirúrgico persistente (34,35); mientras que la adhesiolisis percutánea es eficaz tanto para el
síndrome posquirúrgico persistente como para la estenosis espinal (34)
Dos evaluaciones prospectivas por parte de Gerdesmeyer y cols.(36,37) evaluando pacientes

con radiculopatía monosegmentaria de la columna lumbar, que tenían hernias de disco crónicas
o síndrome poslaminectomía, mostraron un alivio positivo en el corto y largo plazo, probando la
efectividad de la técnica de Racz.
Por su parte los españoles publicaron un informe a modo de revisión sistemática sobre efectividad,
seguridad y coste-efectividad de la adhesiolisis epidural para el tratamiento del síndrome de cirugía
fallida de espalda, donde en términos generales la adhesiolisis gana el balance riesgo beneficio
a la inyección de esteroides epidurales por lo cual la incluyen en la cartera de servicios de salud
nacional (38); coincidiendo con el estudio de Manchikanti realizado en una población de pacientes
con síndrome lumbar posquirúrgico, que mostró una reducción del dolor y una mejoría en el estado
funcional en el 73% de las lisis epidurales, comparado con un 12% en el grupo control (39).
107
ABD
MOVILIZACIÓN NEURAL
Posterior al procedimiento, son ampliamente recomendados, los ejercicios de frotamiento neural

para favorecer el procedimiento de neuroplastía, basados en que se fragmenta el tejido cicatricial
debilitado por el procedimiento y se previene el depósito de más tejido cicatricial al obligar
a las raíces nerviosas a entrar y salir del foramen cuando se realizan 3 o 4 veces por día
durante algunos meses (19). En el 2008 se publica una revisión sistemática y análisis de eficacia
terapéutica sobre la movilización neural. Los estudios que valoraban la movilización neural para el
cuadrante superior (cervical, hombro, extremidad superior) concluyen que hay limitada evidencia
con respecto a la eficacia terapéutica. Los estudios que examinaban el cuadrante inferior (lumbar,
pelvis y extremidad inferior), sin embargo proveen evidencia con la que no se puede concluir
del todo la eficacia o no de ésta. En general la mayoría de los estudios reportan cierto beneficio
terapéutico, sin embargo por su pobre calidad metodológica se concluye que la evidencia es muy
limitada y se necesitan estudios mas homogéneos combinando resultados clínicos con mediciones
in vivo de dicho movimiento neural (40), además estos estudios no se limitaban a la zona lumbar
y mucho menos a la terapia pos adhesiolisis.
CONCLUSIONES
Mas importante que el procedimiento lo realmente valioso en primera instancia es dar con un
adecuado diagnóstico, ya que si el primer paso está mal, todo el algoritmo terapéutico a seguir
se verá frustrado por falta de buenos resultados, y el dolor lumbar es uno de los mas frecuentes. Es
necesario realizar la técnica con amplio conocimiento de anatomía y farmacología que permitan
tanto preveer como atender cualquier complicación que se presente durante el procedimiento. La
neuroplastía percutánea ha demostrado jugar un papel importante dentro del arsenal terapéutico
intervencionista con evidencia fuerte y reproducible; de la misma forma actualmente se siguen
presentando variantes de la técnica en donde se han logrado obtener resultados similares.
Aunque la mayoría de estudios de movilización neural obtienen beneficios terapéuticos, es
necesario realizar ensayos con mayor calidad metodológica que permitan afirmar con evidencia
su justificación.
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110
ABD
DOLOR PRE HOSPITALARIO
CUANDO EL DOLOR AYUDA… Y PERJUDICA.
* Dr. Pablo Borda Mazuelos.
ABSTRACT.
Pre-Hospitalar Medicine
Pre-hospital medicine has had its approach and functionality years ago, approximately since the
80’s, during the following years pre-hospital care became essential and in demand due to the
number of victims and patients who request the service and the scarce training of professionals
in pre-hospital care. As a result, different courses have been developed worldwide with multiple
protocols, not only in trauma care, but also in patients requiring pre-hospital care that are not of
traumatic origin. In all these years millions of people have been trained under the pre-hospital care
protocols in their different modalities and origins, as a result different teams have been trained to
recognize the emergency and the problems that the patient may have as well as the outcome of
not having the equipment.
We also know that pain is currently symptomatic symptom for medical care, but is this pain of
help? or harmful in such care? Is it useful or distracting? Is it imperative to suppress the pain or is
it indicative of a mortal or primordial injury?
At the pre-hospital level, it is required to have an in depth level of mastery of the different
pathologies and problems to be solved, as well as the protocols to be followed and be willing
to change the procedures according to the needs and the problems to be solved. If it were not
enough, you should know where to put your hands, question the patient, analyze interventions to
carry out, when and how to perform them quickly and correctly.
Each year we make revisions of the protocols to be followed in pre-hospital care, not only in the
handling of procedures in general, but also, in the details that it entails, so we do not leave aside
the pain that is involved in the vast majority of pre-hospital emergencies, however, it turns out
that sometimes these emergencies and pain symptoms play different roles, being a two-way street
where the main thing is and will remain the patient at a comfort level.
We will analyze from a general aspect to the specifics of the different emergencies, according to
their segments or affected systems, not in respect of the protocols or the specific symptoms of each
pathology, but the meaning of the pain and the importance in each situation.
* Médico de Urgencias y Rescate.

Medicina Pre-Hospitalaria.
Miembro ASOCIACIÓN BOLIVIANA del DOLOR
113
ABD
Introducción. Medicina Pre Hospitalaria.
La medicina Pre Hospitalaria tiene ya su abordaje y funcionalidad desde hace ya varios años,
aproximadamente desde la década de los 80’s, durante los siguientes años la asistencia pre hospitalaria
se convirtió en esencial debido al numero de víctimas y pacientes que solicitan el servicio y la escasa
formación de profesionales en la asistencia pre hospitalaria. Es así que se han desarrollado diferentes
cursos a nivel mundial con múltiples protocolos no solo en atención del trauma sino en pacientes
que requieren atención pre hospitalaria que no son de origen traumático. En todos estos años se
han formado millones de personas bajo los protocolos de atención pre hospitalaria en sus distintas
modalidades y orígenes, dando como resultado diferentes equipos capacitados en el reconocimiento
de la emergencia y los problemas que pueda tener el paciente así como el resultados de estos sin
la atención del equipo.
Así mismo sabemos que el dolor actualmente es signo sintomatológico para la atención médica,
pero es el dolor de ayuda o perjudicial en dicha atención? No es útil o es distracción? Es acaso
imperioso suprimir el dolor o es indicativo de una lesión mortal o primordial?
En el nivel pre hospitalario se requiere un nivel de dominio a detalle de las patologías y problemas
a solucionar así como de los protocolos a seguir y estar dispuestos a cambiar el manejo acorde
a la necesidad y el problema a solucionar. Por si no fuera poco se debe conocer donde poner
las manos, cuestionario a realizar al paciente, intervenciones a llevar a acabo cuando y como
realizarlas de forma rápida y correcta.
Cada año se hacen revisiones de los protocolos a seguir en las atenciones pre hospitalarias, no
solo en el manejo resolutivo en general si no como en los detalles que conlleva, es así que no
podemos dejar de lado el dolor que está inmiscuido en la gran mayoría de las emergencias pre
hospitalarias, pero resulta que en ocasiones estas emergencias y el dolor juegan roles distintos
entre sí, siendo una vía de ambos sentidos donde lo primordial es y seguirá siendo el paciente a
nivel general.
Vamos a analizar en forma general a lo específico las diferentes emergencias acorde a sus
segmentos o sistemas afectados no respecto a los protocolos o el manejo específico de cada
patología, sino el significado que puede producir el dolor y la importancia en cada situación.
Emergencias Gineco – Obstétricas.1,2,3,4,5.
Tenemos en este segmento de la emergencia diferentes patologías o situaciones de emergencias

que van de la mano Emergencias – Dolor, por lo que podemos detallar las emergencias mas
comunes, lo que no quiere decir que son las únicas que se presentan si no más bien suelen ser
muy raras en la atención pre hospitalaria. Lo que siempre se realiza como protocolo inicial en la
paciente es la historia AMPLIA (A.- Alergias. M.- Medicación. P.- Patologías Previas. Li.- Libaciones
o ultima libación. A.- Ambiente donde ocurrió el trauma), signos vitales, FUM, asegurar el estado
general de la paciente, etc. (manejo ya conocido por el personal de salud).
114
ABD
- Trabajo de parto; evidentemente es una situación donde muchas veces la paciente

presenta el inicio de trabajo de parto en domicilio y alejado de un centro de salud
correspondiente a su atención. Por lo que conocemos las contracciones en el trabajo de
parto son dolorosas (Dolor a nivel Abdominal) para la paciente y ese dolor en sí es una
signo y síntoma que ayuda al Servicio de Emergencias Medicas para el manejo de la
paciente que nos indica la progresión del parto, el estado de la paciente y del producto.
EL DOLOR ES DE AYUDA.
- Aborto espontaneo; Cuando la expulsión del feto se produce antes de la semana 28 de

gestación. Tenemos un signo y síntoma muy característico, Dolor de tipo “Calambre” a
nivel de abdomen bajo, acompañado de sangrado genital de moderado a severo. El
dolor más la historia clínica y lo evidenciado por el personal nos da una clara pauta del
problema y de la posible solución hasta ser llevada a un centro de salud. EL DOLOR ES
DE AYUDA.
- Placenta Abrupta; desprendimiento placentario con inserción normal. Existe dolor en

abdomen bajo pero sin sangrado, lo cual diferencia de un Ab. Espontáneo o placenta
previa, dándonos un claro panorama de la emergencia y su resolución, esta vez la
clínica y el dolor van de la mano y deben ser analizados conjuntamente. EL DOLOR ES
DE AYUDA.
- Embarazo Ectópico; implantación del huevo fuera de la pared del útero, es acá donde
acorde al sitio donde es localizado dan un abanico de posibilidades. De ser en el
lado izquierdo existe dolor en fosa iliaca izquierda, acá no hay donde perderse.
Pero hablando del lado derecho, podemos tener diferentes diagnósticos que pueden
concordar con el embarazo ectópico, apendicitis, ITU, etc. por lo que debemos tener
mucho cuidado y tener un panorama y una historia clínica pre hospitalaria muy bien
realizada. EL DOLOR ES DE AYUDA.
Como se ve en este segmento, el dolor es muy indicativo de la emergencia, es decir nos da una
pauta en lo general para un manejo específico de la paciente, si bien algunas veces puede verse
enmascarada o confundirse con alguna otra patología o situación de emergencia se debe tener
una preparación óptima para poder manejar al paciente en forma rápida y oportuna.
Emergencias Médico Quirúrgicas. 6,7,8,9.
En cuanto a este segmento se refiere, existe una gran variedad de patologías o situaciones de
emergencias. Por ejemplo el dolor abdominal es un síntoma frecuente que puede aparecer en la
mayoría de los trastornos intra abdominales; sin embargo, también puede ser la manifestación
principal de afecciones localizadas fuera de la cavidad abdominal. El elevado número de causas
que pueden ser responsables del mismo y el carácter frecuentemente inespecífico que adoptan
pueden dificultar enormemente el diagnóstico.
115
ABD
Se considera ya de entrada como protocolo que todo paciente acude por referir dolor agudo,
entendiendo por tal, todo dolor de instauración reciente que requiere diagnóstico rápido y preciso
ante la posibilidad de que se derive un tratamiento médico-quirúrgico urgente, sea en el segmento
anatómico que fuese, considerando que va desde cabeza hasta la región pélvica.
Se tomara en un ítem aparte la sección de origen traumático, que si bien tiene como parte de la
clínica el dolor y pueden ser resueltos quirúrgicamente el protocolo de manejo es diferente así
como la fisiopatología como tal.
Inicialmente se deben tomar en cuenta diferentes aspectos: Situación general del paciente, Historia
AMPLIA, sintomatología del dolor:
Características del dolor:
- Localización inicial e irradiación.
- Forma de presentación (súbito o solapado).
- Duración prolongada (> 6 horas)
- Evolución del dolor (estable, cólico, discontinuo).
- Intensidad del dolor (moderado e insufrible).
- Factores que lo modifican (agravándolo o mejorándolo)
Síntomas acompañantes:
- Digestivos (náuseas, vómitos, diarrea, melenas, tenesmo rectal).
- Urológicos.
- Ginecológicos.
- Respiratorios.
- Cardiológicos.
- Osteomusculares.
En este gran segmento pueden ingresar órganos o segmentos muy diferentes: Maxilo faciales,
de cuello, torácicas, abdominales, pélvicas, neurológicas y oncológicas, formando un abanico
de posibilidades donde el dolor nos va reduciendo las posibilidades para poder realizar manejo
inmediato y acordes a protocolos extra hospitalarios. EL DOLOR ES DE AYUDA, mientras más
conocimiento se tenga de la anatomía, semiología y la fisiología de los diferentes órganos en los
segmentos ya citados, así como el protocolo a desarrollarse en cada uno, sin olvidar la historia
AMPLIA que va dando coordenadas aún más específicas del origen del dolor. No está demás
indicar que evidentemente todos son de gran premura en el traslado pero es imperativo poder
116
ABD
dar un diagnóstico lo más preciso al Especialista receptor para no retrasar el manejo definitivo
de este y así mismo no realizar maniobras innecesarias o no realizar las maniobras adecuadas
mientras se encuentre el paciente en traslado al Centro especializado.
Emergencias Cardio-vasculares.10,11,12,13.
Es en su gran mayoría es una situación de extrema urgencia tanto en su reconocimiento como en

su resolución, para esto el personal médico de emergencias debe tomar en cuenta los siguientes
parámetros:
- Conocer la ruta mas rápida para llegar a escena.
- Saber como realizar la valoración del paciente así como de la escena.
- Saber si puede manejar la situación o requiere ayuda, recursos o equipo más avanzado.
- Conocer el hospital más adecuado y la manera más rápida para llegar allí.
- Conocer dónde, cómo y cuándo realizar maniobras e intervenciones necesarias.
Esto debido a que el cuadro es de alto riesgo vital para el paciente y no solo es el de “conocer”
los protocolos, sino la forma de trasladar al paciente en forma más rápida para un tratamiento
rápido y oportuno a fin de no extender el daño sobre el paciente.
Se debe tomar en cuenta algunos aspectos dentro de este ítem como ser:
- Valoración de la escena.
- Paciente consciente.
- Paciente inconsciente.
- Paciente con pulso.
- Paciente sin pulso.
- Paciente sin respiración.
- Edad del paciente (protocolo diferente en <de 8 años).
- El tener un DEA (en caso requerido) a la mano.
- Obtener historial de todas las fuentes posibles (AMPLIA).
- Registrar signos vitales.
- El Dolor torácico es un aspecto fundamental en el compromiso cardiaco donde debemos

saber el inicio, provocación del mismo, calidad del dolor, irradiación exacta, severidad
del mismo (EVA) y el tiempo de duración.
117
ABD
Hacemos hincapié en el último aspecto pues el dolor o presión o malestar torácico o abdominal
superior (Epigastrio) es característico y de alerta para el paciente, a esto se suma la dificultad para
respirar, mareo, inicio de una súbita sudoración más náuseas y vómitos, ansiedad, irritabilidad,
pulso alterado, sensación de palpitación en el tórax. Hacemos una breve descripción del cuadro
pues es muy característico para el reconocimiento del compromiso cardiaco como situación de
emergencia.
Refiriéndonos al dolor este puede ser sordo, opresivo (a nivel del tórax), con irradiación hacia
brazos y/o mandíbula. Verdaderamente único en su aparición y características.
Ya hablando en forma específica, el daño o la patología esta asociada a un compromiso cardiaco,

entendiendo que es un evento que compromete el aporte de sangre y oxígeno al corazón donde
produce un estado en el cual el corazón no puede mantener una adecuada función y dentro
de todas las emergencias entraremos a un breve análisis de las más comunes en el ámbito pre
hospitalario.
- Angina de Pecho; dolor en el pecho de tipo indigestión algunas veces (así refiere
el paciente al contactar al servicio de Emergencias). Mayormente el dolor suele ser
provocado por una situación de stress o actividad física extenuante (por eso es tan
importante los datos de la historia AMPLIA) que al pasar dicha situación estresante o
un reposo el dolor desaparece. EL DOLOR ES DE AYUDA, pues es muy significativo y
clásico en su aparición y desaparición, nos da un diagnóstico casi certero.
- Infarto de Miocardio; Comúnmente llamado “ataque al corazón” (referido así al servicio

de Emergencias). Sabemos que se trata de una obstrucción de las arterias coronarias
ocasionada por coágulos que suele provocar muerte del segmento muscular no irrigado.
Puede ser reversible bajo una inmediata realización de procedimientos específicos por
la especialidad. Algo muy importante es la duración del dolor, aproximadamente 30
minutos, a nivel torácico con irradiación mandibular, brazos, espalda y/o epigastrio. EL
DOLOR ES DE AYUDA, siendo este muy particular en el infarto de miocardio por lo ya
descrito.
- Falla cardiaca congestiva; Puede existir o no dolor a nivel torácico, lo que es característico
son las dificultades respiratorias mas que las cardiacas, pese a tener un origen cardiaco.
- Crisis hipertensiva; El dolor muy similar a una angina de pecho, EL DOLOR ES DE

AYUDA, pero este dolor no cede con reposo o cese del stress, además los signos vitales
están alterados (la presión arterial y la frecuencia cardiaca) que nos da un horizonte
mas despejado de lo que el paciente esta presentando en ese momento.
Las emergencias de origen cardio-vascular son extremadamente únicas en su clínica pero existen
diferencias entre cada una así como protocolos de actuación en forma específica, el éxito de
tratar estas emergencias radica no solo en el dominio de los protocolos si no en la rapidez con
118
ABD
la que el personal pre hospitalario actúa y tener el material y equipo adecuado y suficiente para
estas situaciones en forma específica. También consiste en llevar a un centro especializado y que
esté bien preparado con el personal ya preparado y listo para comenzar con los procedimientos
según sus protocolos de actuación.
Emergencias de trauma Pre Hospitalario. 14,15,16,17.
Se ha dejado este ítem para el final como ítem individual, es un tipo de emergencia o situación
muy particular en sí, no solo en sus protocolos si no en lo que al dolor se refiere es muy diferente
la forma de analizar o la forma en que el dolor interviene en las emergencias.
Estas emergencias son de origen traumático, llámese accidentes de tránsito, caídas de gran
altura, lesiones en convulsiones sociales, lesiones por pleitos personales, en fin, toda situación
donde se aplique un intercambio brusco de energía, que es como se define el trauma en sí.
Para comenzar se va a determinar un protocolo universal, vale decir un protocolo estandarizado

a todo nivel, todos los sistemas de emergencias pre hospitalarias trabajan y se desenvuelven bajo
los mismos protocolos, que pueden modificarse pero bajo estudios y meta análisis.
Existen numerosos cursos o especializaciones que pueden tener leves o pequeñas divergencias en
algunos manejos u observaciones, pero en líneas generales se mantiene los lineamientos de los
protocolos internacionales. Es así que tenemos lo siguiente:
- Evaluación Inicial; donde se realiza la valoración no solo de la escena en sí, también se

realiza la observación del personal de emergencias pre hospitalarias y los recursos y o
más importante la seguridad.
- “A”; Apertura de vía aérea y control de columna cervical. Es la prioridad “uno”,

primeramente se debe mantener la vía aérea expedita, desde el primer contacto con el
paciente, misma que debe ser valorada a cada instante hasta su recepción a un centro
hospitalario.
La “A” vendría a ser como el nombre de un paso (vía Aérea) pero tiene un “apellido”
que vendría a ser el Control de Columna Cervical, que van de la mano desde el primer
contacto con el paciente hasta la fijación instrumental final, está maniobra refiere la
alineación y fijación de la columna cervical. Todo paciente tiene lesión cervical hasta
que no se demuestre lo contrario.
Contrariamente a lo que se piensa, a merced de la liberación de endorfinas secundario

al trauma y el impacto emocional, el paciente no presenta muchas veces dolor a nivel
cervical lo cual enmascara la lesión. Pero existen situaciones en las que al tratar de
alinear la columna cervical el paciente presenta:
119
ABD
- Dolor a la inmovilización.
- Crepitación ósea.
- Bloqueo articular.
- Focalización Neurológica.
Esto significa que se debe dejar la columna cervical en la posición encontrada, ya sea
que el paciente presente los 4 signos o 2 de ellos, tenemos entonces que EL DOLOR ES
DE AYUDA, en forma muy específica para aumentar el daño sobre la región cervical del
paciente.
- “B”; Buena Ventilación y Respiración y MES (Mirar escuchar y Sentir). Buscar compromiso
o dificultad respiratoria, ingurgitación venosa, desviación traqueal, ausencia de
ruidos respiratorios, timpanismo, matidez, etc. así como la alteración de signos vitales
(frecuencia respiratoria, Saturación, etc.).
Evaluar la MES (Mirar, Escuchar y Sentir) la respiración.
- “C”; Circulación y Control de Hemorragias. Una de las causas más frecuente en el

trauma, donde la pérdida sanguínea puede llevar a un alto riesgo vital por la progresión
a shock, la muerte es inminente a no ser que se detenga el sangrado. Tenemos que
saber distinguir el tipo de pérdida sanguínea, es decir el origen de esta, ya sea venoso,
arterial o capilar, también se debe tener el conocimiento fijo en cuanto a reconocer el
tipo de shock que está presentando el paciente. También se deben tomar en cuenta los
signos vitales y el cálculo de pérdida sanguínea.
- “D”; Daño Neurológico, TEC y Evaluación de Conciencia (AVDI). Básicamente está muy
relacionado con el mal llamado TEC (Trauma Encéfalo Craneano) que bien debería
llamarse TCE (Trauma Cráneo Encefálico, por ser el orden que sigue la lesión). Este daño
es producto del intercambio brusco de energía sobre la bóveda craneana con deterioro
funcional del cerebro. En cuanto al AVDI (Alerta, Verbal, Dolor e Inconsciente) nos hace
una breve referencia para la evaluación del estado de conciencia. Nuevamente el dolor
está presente como parte de una respuesta a ser evaluada que determina el estado de
respuesta del paciente. También tenemos la escala de coma de Glasgow donde también
el dolor es parte de una respuesta a ser valorada y al mismo tiempo indica el estado de
gravedad del paciente. EL DOLOR ES DE AYUDA.
- “E”; Exposición y Evitar El Enfriamiento. Este ítem hace referencia a descubrir al paciente
y al mismo tiempo cubrirlo para evitar el enfriamiento. La exposición nos ayuda a
descubrir lesiones externas en el paciente.
Esto solo es el protocolo de inicio, pero muchas veces el paciente presenta deformidades
en los miembros o en parrilla costal (Volet Costal), secundario al trauma, donde al
120
ABD
llegar el personal de emergencia lo primero que ve o escucha es el grito de dolor del

paciente, lo primero que el paciente va a referir es el dolor del segmento dañado (nos
referimos mayormente a un segmento óseo, pero también puede tratarse de la cavidad
abdominal), entonces si el personal no está entrenado o es susceptible o manipulable
por la situación y se deja controlar por ella lo primero que va a realizar es calmar
o atender ese dolor, EL DOLOR PERJUDICA, ya que pasados los minutos el paciente
fallece y no se ha percatado de un problema en otros niveles, es decir obstrucción de
vía aérea, mala ventilación (neumotórax a tensión) hemorragia interna mal manejada,
daño en la función cerebral, es decir el personal de emergencias ha pasado el protocolo
de ABCDE y se ha dirigido únicamente a las lesiones “evidentes” que no son de riesgo
vital inminente par el paciente y es así que el paciente fallece por la no realización de
un protocolo adecuado.
Entonces el dolor en emergencias pre hospitalarios en cuanto al trauma se refiere es

perjudicial si no se toman en cuenta los protocolos, el dolor mayormente es tratado en
forma secundaria o como un síntoma a ser evaluado mas no es primordial.
Emergencias combinadas.
Se dan situaciones, desgraciadamente, donde debido al infortunio donde el paciente se

encuentra con situaciones “combinadas”, es decir emergencias Gineco obstétricas y traumáticas,
emergencias cardio vasculares y traumáticas, Gineco obstétricas y médico quirúrgicas, etc.
En estas “combinaciones” solo aceleran los procedimientos a realizarse, muchas veces son de
alzar y llevar, pero los que son “combinados” con trauma se mantienen los protocolos de ABCDE
sin cambiar o modificar o fijar en otro punto, pero ya no se puede permanecer en la escena más
tiempo del debido y se debe acudir en forma más pronta a un centro especializado.
Conclusión.
Como se ha visto el dolor mayormente es de ayuda pues direcciona el origen de la patología o la

situación sobre el paciente, direcciona el procedimiento a realizar sobre el paciente, direcciona
la forma en que se debe valorar en forma general.
También podemos ver una clara tendencia del dolor a ser una ayuda de la situación, más en
el trauma (que viene a ser la mayor cantidad estadística de situaciones) el dolor es secundario,
supeditado a protocolos o ser solo como una pauta diagnóstica o evaluativa sobre el paciente.
En el trauma el dolor no debe ser lo primero que vayamos a solucionar, nos basamos en ABCDE,
no podemos pasar a “B” sin solucionar “A”, no podemos pasar a “C” sin haber solucionado “B”,
lo que no quiere decir que se debe actuar en forma escalonada solamente, también pueden ser
resueltas o manejadas en forma casi simultánea y ser re valoradas a cada instante por el personal
de emergencias hasta llegar al centro de salud.
121
ABD
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futuro de la Emergencia Médica”; Emergencias Médicas S.I.E.M.; Editorial Vida y Salud S.A.; Rosario – Argentina;
1996; Sup. 1 No. 4 67-71.
122
ABD
CASO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA MÉDULA ANCLADA OCULTA
EN DOLOR LUMBAR EN NIÑOS
Fernando Aliaga Rocabado*, Raul Fernando Viera Dórame**, Claudio Ruggiero***, Ferdinando
Aliberti***, Pietro Spennato***, Giuseppe Mirone***, Giuliana Di Martino***, Marzia Abenante
****, Giuseppe Cinalli*****.
ABSTRACT
Frequently patients come for difficulties in the control of sphincters, motor and sensory symptoms.
Usually have been diagnosed as Fixed Marrow Syndrome however, the position of the medullary cone
is within the limits of what is considered normal, which differentiate them from the classic description.
There are no clinical, imaging or neurophysiological diagnostic criteria that allow the recognition
of the Filum Tenso in those patients who present a clinical picture similar to the Anchored Marrow
Syndrome, and have a surgical behavior that guarantees the control of the symptoms, the literature
supports the treatment Surgical procedure in which the Filum Terminale is sectioned as an attempt for
clinical improvement of these patients; However clinical studies indicate that there is an especially
sphincteric improvement in an acceptable range.
Key words: Tether cord, Filum terminale, Neurogenic bladder.
RESUMEN
Frecuentemente los pacientes acuden por dificultades para el control de los esfínteres, síntomas motores
y sensitivos. Habitualmente han sido diagnosticados como Síndrome de Médula Fija sin embargo, la
posición del cono medular está dentro de los límites de lo considerado normal, lo que los diferencian de
la descripción clásica. No existen criterios diagnósticos clínicos, imagenológicos ni neurofisiológicos
que asociados, permitan reconocer al Filum Tenso en aquellos pacientes que presentan cuadro clínico
similar al Síndrome de Médula Anclada, y disponer de una conducta quirúrgica que garantice el
control de los síntomas, la literatura respalda el tratamiento quirúrgico en el que se secciona el Filum
Terminale como tentativa para mejoria clínica de estos pacientes; sin embargo los estudios clínicos
apuntan en que hay una mejoría especialmente esfinteriana en un rango aceptable.
Palabras clave: Médula anclada, Filum terminale, Vejiga neurogénica
INTRODUCCIÓN.-
Uno de los temas de mayor controversia entre los neurocirujanos, en los últimos treinta años, es el
denominado Síndrome de la Médula Fija (SMF), lo que ocurre por diversos factores. En primer lugar
* Neurocirujano Funcional Hospital Materno Infantil CNS La Paz, Bolivia
** Neurocirujano Hospital Central Militar, México.
*** Departamento de Neurocirugía Hospital Infantil Sanbtobono-Pausilipon Nápoles, Italia.
**** Neurofisióloga Departamento de Neurociencias Hospital Infantil Sanbtobono-Pausilipon, Nápoles, Italia.
***** Director del Departamento de Neurociencias Hospital Infantil Sanbtobono-Pausilipon, Nápoles, Italia.
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existe cierto desconocimiento acerca del tema, en segundo la “mezcla ” e incluso la inadecuada
consideración de que dos conceptos parecidos pero no iguales (médula fija y SMF) definen el mismo
“trastorno” utilizándolos en ocasiones como sinónimos y finalmente las diversas denominaciones
utilizadas para referirse al tema: Tethered Cord, Tethered Cord Syndrome, Tight Filum Terminal, Médula
Adherida, Médula Anclada, Médula Trabada y Médula Atada, entre otros1-8. Una descripción clásica
del SMF y aunando el criterio de la mayoría de los autores, es la siguiente: se trata de un paciente
con un cuadro clínico caracterizado por disfunción del esfínter vesical y/o anal, dolor en la región
lumbosacra irradiado a periné y/o las piernas, alteraciones neurológicas motoras y/o sensitivas, así
como músculo esqueléticas en los miembros inferiores, con evidencia en los resultados de imágenes
de resonancia magnética de un cono medular bajo, por debajo del cuerpo vertebral de L2 y un filum
terminal engrosado (mayor de dos mm).
OBJETIVOS.-
Describir los criterios diagnósticos de Filum Tenso, su relación con médula anclada, describir la
técnica microquirúrgica en el relato de un caso y respaldar la respuesta al tratamiento neuroquirúrgico
de esta entidad.
CASUÍSTICA Y MÉTODO.-
Describimos un caso con diagnóstico, tratamiento quirúrgico y revisamos la literatura que respalde el
tratamiento de esta patología desde el punto de vista histórico, embriológico, anatómico y funcional.
HISTORIA
En 1857 Johnson describió la presencia de un tumor graso en región sacra relacionado a la duramadre
espinal a dicho nivel; posteriormente, Recklinghausen, en 1875, reporta un lipoma subcutáneo
lumbosacro con extensión intradural y conectado al cono medular y en ese mismo año Virchow
introduce el término “Espina Bífida Oculta” (EBO) para referirse a estas lesiones y diferenciarlas del
disrrafismo abierto2,23. La primera publicación de una médula fija con liberación operatoria la realiza
Jones, en 1891, en Manchester, Gran Bretaña, que reporta un paciente que había nacido con una
espina bífida oculta y a los 17 años de edad acude al médico con paraparesia y dolores intensos en
miembros inferiores; además presentaba un mechón de pelos y una mancha rojiza en región lumbar.
Se decide la exploración quirúrgica y encuentra bandas fibrosas comprimiendo las raíces de la cola
de caballo, lo que relaciona entonces con cicatrices de un mielomeningocele; después de la cirugía
hubo regresión del defecto motor y del dolor 10,11,12.
Según Chapman y colaboradores, en 1909, Fusch, describe como mielodisplasia a la asociación de

enuresis, alteraciones motoras y sensitivas con deformidades de miembros inferiores acompañadas
con espina bífida; un año más tarde invoca la presencia de una médula fija acompañando a los
mielomeningoceles para explicar las manifestaciones clínicas neurológicas, llegando a relacionar la
aparición de incontinencia urinaria con la flexión de la columna, lo que es reiterado por otros autores,
Peritz, en 1911 y Spiller, en 1916. 9 (Citado por Warf).
126
ABD
En 1918, Brickner, WN del Hospital Mount Sinai, en Nueva York, basado en su experiencia en tres
enfermos y aplicando la observación de Elsberg (respecto al estiramiento de la raíces de la cola de caballo
secundario al crecimiento desproporcionado entre la médula espinal y la columna vertebral al crecer el
individuo) recomienda intervenir quirúrgicamente a los portadores de espina bífida oculta, lipomas o
hipertricosis, aún en aquellos asintomáticos, para que no aparecieran o se agravaran las manifestaciones
clínicas durante la adolescencia. En 1928, de Vries describe un paciente que inicia en la edad adulta2.
En 1940, en Illinois, Liechtenstein reitera la misma hipótesis concerniente a la asociación de espina

bífida abierta y la fijación de la médula espinal e introduce el término “disrrafismo espinal” para
referirse a estas patologías y dos años más tarde sugiere que la fijación puede producir un Chiari.
Ingraham y Lowrey, en 1943, presentan su experiencia en 62 enfermos con espina bífida oculta y
recomiendan operar aquellos con manifestaciones clínicas progresivas, considerando la estabilidad
clínica un éxito. En 1944, A.F. Reimann y B.J. Anson reportan la presencia de una médula espinal
baja13, al relacionar la posición del cono con el cuerpo vertebral 9.
En 1950, Bassett de Michigan, reporta la asociación médula fija-lipomas, lo que con posterioridad
Roger (1971) denominó “lipomielomeningocele”, y señala la importancia de liberar el cono medular
del lipoma para disminuir la tensión de la médula espinal y las raíces.
En 1953, George F. Garceau, un cirujano ortopédico, es el primer médico que atribuye la presencia
de secuelas neurológicas a consecuencia de un filum terminal engrosado. En su artículo reporta tres
enfermos portadores de una paraparesia espástica atendidos entre 1949 y 1951, a los que les realizó
laminectomia exploratoria encontrando un filum terminal engrosado y un cono medular descendido
(situado por debajo de la vértebra L2), con mejoría posoperatoria evidente después de la sección
del mismo. Al final de su reporte agradece la asistencia brindada por el doctor Robert F Heimburger.
Resulta interesante referirse a la historia de Robert F. Heimburger en este tema, según, Tubbs y
colaboradores25, este galeno estudió e intentó reportar once pacientes portadores de escoliosis, en
los que demostró la presencia de un filum terminal engrosado, lo que atribuyó como causa de dicho
cuadro, curiosamente esta publicación fue impugnada por diversas editoriales médicas, llegando
incluso a cuestionarse el proceder utilizado y le amenazaron con retirar la licencia médica de continuar
insistiendo en el tema. A cincuenta años del rechazo de este reporte el filum terminal engrosado14,
como causa de una médula fija ha ganado significación y la historia ha hecho justicia.
En 1956 Jones y Love9, de la Clínica Mayo relacionan que un filum terminal elongado puede producir
“estiramiento” medular y recomiendan la división quirúrgica del mismo cuando la sintomatología es
progresiva, destacando la presencia de tensión en los “cabos” proximal y distal, a la sección.
En 1962, James y Lassman amplían el concepto de médula fija y lo asocian a todas las formas de espina
bífida oculta. En 1964 Schlegel describen la asociación filum terminal hipertrófico con pie cavo2.
En 1957, Hoffman y colaboradores utilizan por primera vez el término de “Médula Fija” (Tethered
Cord) para referirse a niños con defecto neurológico como consecuencia de la tracción rostro caudal
127
ABD
de la médula espinal, al inicio para la presencia de un cono medular en situación baja (por debajo
de L2) y un filum terminal hipertrófico (ancho mayor de dos mm).
Posterior a estas fechas viene un período que se caracteriza por la aceptación del Síndrome de
Médula Fija por algunos neurocirujanos, sobre todos los dedicados a la Neurocirugía pediátrica, así
como la duda y el escepticismo por parte de los dedicados a tratar adultos; sin embargo en esta etapa
comienzan a aparecer reportes de pacientes mayores de dieciocho años con médula fija, por lo tanto
el cuadro no era exclusivo de los enfermos con edad pediátrica 15.
En 1981, Yamada y colaboradores, adoptan el término “Síndrome de Médula Fija”, para referirse a
un cuadro clínico funcional caracterizado por el deterioro de la porción distales de la médula espinal26.
Finalmente, en 1987 McLone y Naidich durante el congreso de la Asociación de Cirujanos Neurológicos

(ANNS) presentan y debaten el tema “Médula Fija ¿Ficción o Realidad?”, donde se esclarecen
diversos aspectos y se generalizan conceptos al respecto, aunque aún persisten los cuestionamientos.
La conclusión fue que el TCS era una entidad clínica basada en un hecho científico. Desde entonces,
el término “TCS” comenzó a aparecer con mayor frecuencia en la literatura neuroquirúrgica9.
Pero la cuestión se complica aún más, en la década de los años 90, donde aparecen cuatro
publicaciones con pacientes con Síndrome de Médula Fija, que incluían un grupo de ellos que
presentaban un cono en posición normal con mejoría clínica después de la sección del filum terminal1.
En el presente siglo se incrementa el número de enfermos reportados con estas características y se
comienza a utilizar el término Síndrome de Médula Fija Oculta o Mínima (SMFO) y como es lógico se
incrementan las discusiones. Un aporte importante para la comprensión del SMFO lo constituyen los
trabajos de Yamada y colaboradores, que demuestran que el mismo puede aparecer a consecuencia
de trastornos funcionales hipóxicos debido a pérdida de elasticidad del filum terminal27,28.
A partir del año 2001 se comienza el presente estudio investigativo sólo dirigido a pacientes con
SMFO y la Federación Mundial de Neurocirugía Pediátrica, el cual ha suscitado interesantes debates
y los resultados se pueden catalogar de positivos y alentadores, los que han contribuido a esclarecer
aspectos relacionados con la temática.
EMBRIOLOGÍA
Para comprender adecuadamente el Síndrome de Médula Fija y los trastornos relacionados, es

necesario hacer un recordatorio de los primeros estadíos embriológicos en la formación del tubo neural
y específicamente de la médula espinal, que ocurren en los primeros sesenta días de la formación
del embrión y se caracteriza por tres procesos bien definidos: la neurulación primaria, la neurulación
secundaria y la regresión caudal2,31.
NEURULACIÓN PRIMARIA
Es el proceso que da origen al tubo neural primitivo y ocurre en los primeros 27 días del desarrollo
embrionario. En el día 16 posterior a la concepción (unión del espermatozoide y el óvulo) el ectodermo
128
ABD
medial situado dorsal a la notocorda se engrosa y da lugar a la placa neural, entre los días 16 y
17, en la misma aparece una hendidura medial, el surco neural, como consecuencia de un mayor
crecimiento en los aspectos laterales, entre los día 19 y 21 el surco se profundiza y la porciones
laterales se desarrollan y forman los pliegues neurales los que terminan contactando y fusionándose
en la línea media, para dar origen al tubo neural. En el momento de cierre del mismo se produce la
disyunción, es decir la separación del ectodermo superficial del neuroectodermo31.
El proceso de fusión en el hombre, comienza a nivel de la 5a somita, la región cráneo-cervical y

progresa en sentido cefálico y caudal, con una duración entre cuatro y seis días; en un tiempo se
pensó que ocurría en forma progresiva hacia abajo y arriba, como un zíper, pero en la actualidad
se plantea que acontece “en oleadas”. En el extremo caudal se produce una sola onda de cierre
que culmina el día 27 con la clausura del extremo o neuroporo posterior; a nivel cefálico suceden
cuatro episodios de cierre que comienzan por la unión occipito-cervical, culminando el día 25 con la
clausura del neuroporo anterior18,31.
Al terminar la neurulación alrededor del día 27, en la etapa de las 25 somitas, el Sistema Nervioso
está representado por una estructura tubular, el tubo neural, donde el extremo craneal (distal a la 5a
somita) dará origen a las vesículas cerebrales y el caudal a la médula espinal hasta los dos primeros
segmentos sacros33.
NEURULACIÓN SECUNDARIA
El resto de los segmentos sacros y coxígeos se forman por la Neurulación Secundaria, proceso no muy
bien conocido en los mamíferos. Entre los días 25 y 27, de la vida embrionaria, por debajo y distal
al tubo neural se presenta un acumulo de células macizas pluripotenciales, denominado eminencia
caudal, masa de células caudales (MCC) o botón final, situado en la llamada zona de coincidencia36,
que darán origen a las porciones más distales del embrión, incluyendo los segmentos medulares y
crestas neurales35.
Los procesos embriológicos son específicos para cada especie34,37,38 y poco se conoce de la secuencia
de eventos que ocurren en el hombre durante la neurulación secundaria; en los pollos comienza a
punto de partida del botón terminal, el que forma un cordón celular, que se subdivide en varios grupos
celulares, que se cavitan y se unen formando una sola oquedad que finalmente se fusiona al tubo
neural primario.
En los ratones se forma una roseta de células dispuestas alrededor de una cavidad, contigua al tubo
neural primario con el que se fusiona. En el hombre parece que ocurre una mezcla de los eventos
anteriores; que terminan en el día 60 de la vida embrionaria. Selucki y colaboradores plantean que
en el humano se produce una acumulación de células neuroepiteliales, que se canalizan y degeneran
por apoptosis19.
En el cierre del tubo neural influyen fenómenos intrínsecos propios de las células y también extrínsecos,
por acción directa o inductora de tejidos vecinos. Hay también fenómenos genéticos implicados34.
129
ABD
La masa de células caudal da origen a la notocorda caudal, las últimas 12/14 somitas (de las 39
en total), la médula sacro-coxígea, el cono medular, el filum terminal, el intestino; así como el tracto
urogenital38.
DIFERENCIACIÓN RETRO REGRESIVA
Es un proceso poco comprendido mediante el cual una vez formado el tubo neural en su totalidad,
los segmentos distales originados por condensación y canalización experimentan una regresión
y se produce la desaparición de la cola embrionaria, por degeneración y apoptosis celular, este
evento da origen al filum terminal que conecta el cono medular con los vestigios de médula coxígea
35,36,39
.
Este fenómeno está directamente vinculado con el ascenso del cono medular. Posterior al día sesenta
de vida embrionaria, esta estructura experimenta diversos cambios morfogénicos que se extienden
incluso hasta después del nacimiento. Por debajo del segmento S2 el canal ependimario del tubo
neural y todas las células germinativas a su alrededor sufren un proceso de degeneración y apoptosis,
es decir a nivel del cono medular la médula termina abruptamente para que se forme el filum terminal.
A esto hay que adicionarle el crecimiento desproporcionado que existe entre la médula espinal y la
columna vertebral.
La mayor parte del ascenso del cono ocurre entre las semanas ocho y veinticinco de gestación, las
raíces antes horizontales en su salida comienzan a tomar una inclinación mucho más evidente a nivel
de la cola de caballo. En el momento del nacimiento el cono medular está situado frente al espacio
entre las vértebras L2-L3 y a los dos meses de edad ya ocupa el nivel que tienen en el adulto, entre
D12-L1.
Se han planteado una serie de reglas a considerar ante la sospecha de una malformación congénita: 1)
el desarrollo embriológico está constituido por una cadena de eventos bien ordenados, secuenciales;
2) las anormalidades del mismo deben ser atribuibles a noxas que actúen en momentos específicos
del proceso, porque la sucesión de acontecimientos está programada para ocurrir en un orden
determinado y 3) la manifestación de cualquier anomalía depende de la habilidad del organismo
para reparar las desviaciones embriológicas 37.
Se ha intentado establecer una relación entre el momento en que ocurre la noxa durante la vida
embrionaria y el tipo de malformación por defecto de cierre de la línea media que pudiera
presentarse, que en la práctica cae dentro de un marco teórico. Se conoce que todos estos procesos
están influenciados por diversos factores 38:
• Citológicos intrínsecos de las células en desarrollo.
• De otros tejidos en formación.
• De componentes externos intrínsecos y extrínsecos.
• Genéticos y hereditarios.
130
ABD
Cuando las alteraciones se producen durante la neurulación primaria las malformaciones más frecuentes
son: diastematolielia, mielomeningocele, lipomeningocele, seno dérmico con o sin tumores de inclusión;
en el período de la neurulación secundaria pueden presentarse mielocistoceles o filum terminal
engrosado; durante la regresión caudal se pueden generar agenesias de columna vertebral, fístulas
entéricas, sirenomielia, atresia, exotrofias y en caso de persistir el canal notocordal pueden presentarse
divertículos, persistencias entéricas, espina bífida anterior, quiste neuroentérico y diastematomielia38,39.
Por ejemplo Bulsara y colaboradores atribuyen la infiltración grasa del filum terminal a trastornos de
migración de las células mesodérmica.
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Y FUNCIONALES
Para una mejor comprensión del Síndrome de la Médula Fija Oculta se hace necesario un pequeño
recordatorio de algunos matices esenciales relacionados con la anatomía de la médula espinal. Los
aspectos clásicos aparecen en cualquier texto de anatomía, enfatizaremos en aquellos que tienen
relevancia para la adecuada comprensión del cuadro.
MÉDULA ESPINAL
Según Testut y Latarget, la médula espinal se extiende desde el agujero occipital hasta el borde
inferior del cuerpo vertebral de L1, con 46 cm de longitud y un cm de ancho, presentando dos
engrosamientos, uno cervical y otro lumbar coincidiendo con los segmentos relacionados con las
extremidades superiores e inferiores22.
En su configuración externamente presenta varios surcos, los más significativos son: el surco póstero
lateral, por donde penetran las raíces posteriores (sensitivas) y el surco antero lateral por el que
emergen las raíces anteriores (motoras). Las raíces forman los nervios raquídeos y salen por el agujero
de conjunción correspondiente, lo que acontece con una disposición oblicua debido a la no relación
segmento medular - cuerpo vertebral; en los segmentos medulares inferiores (lumbares, sacros y
coccígeos) las raíces nerviosas forman la cola de caballo o cauda equina, destinadas a inervar las
extremidades inferiores; así como músculos y vísceras pélvicas40, 42. En el adulto la médula espinal
termina en el cono medular a nivel del borde inferior de L1 o borde superior de L2 o a nivel del disco
entre las vértebras L1 y L2 y a este nivel se continúa con el filum terminal.
La posición normal del cono medular fue descrita por primera vez por Thomson, en 1894, lo que
confirman con posterioridad Mc Cotter (1915), Needles (1935), así como Reimann y Anson (1944).
En el adulto, la médula espinal termina a nivel de L1-L2, sin embargo, en el 1% de la población se
extiende por debajo de L2 41.
En 1892, Ballantyne plantea que en el recién nacido (RN) el cono tiene el mismo nivel que en el
adulto; sin embargo James y Lassman aseveran que el mismo alcanza la misma altura que en el
adulto a los cinco años, para Barson (1970) esto acontece a los dos meses de nacido; Govender y
colaboradores en 1988, replantean la ubicación reportando no diferencias entre el adulto y el RN, lo
que confirman Wilson y Prince en estudios de resonancia magnética.
131
ABD
En un estudio realizado por Vettivel en 48 fetos y nueve recién nacidos a término analizó la posición
del nivel inferior de la médula espinal en los diferentes estadíos del desarrollo embrionario. La
terminación de esta estructura osciló desde la altura de L5 a la de L1, según el estadio fetal, en los
RN a término acababa a la altura de las vértebras L1 o L2. Este autor también describe pequeñas
diferencias raciales y de sexo en la altura de terminación del cono.
FILUM TERMINALE
El filum terminale es una banda fibrosa, constituido por dos porciones, una interna que se
extiende desde el cono medular (a nivel de la vértebra L1-L2) hasta el sacro a la altura de S2,
tiene una longitud promedio aproximada en milímetros (mm) de 156, con un diámetro medio
de 1,48 mm, en la porción superior y de 0,76 en las más bajas donde termina perforando el
saco dural a nivel de S2 en el 42% de las ocasiones y en S1 en el 30%, donde se continúa con
una porción externa extradural, que va desde ese punto a la cara posterior del coxis, como
ligamento coccígeo41,43,44
• Yundt y colaboradores (1997) analizan el ancho del filum terminale en niños de dos a catorce
años, durante intervenciones espinales para tratamiento de espasticidad, el grosor osciló entre
1,16 y 1,21 mm y concluyen que cuando el diámetro es mayor de dos mm de diámetro se debe
considerar engrosado.
Se han realizado diversos estudios para determinar la cito arquitectura del filum terminal esta
estructura contiene tejido conectivo colágeno, con disposición longitudinal y transversal, lo que le da
cierta elasticidad, así como fibras gliales, neuronas esparcidas, células ependimarias, segmentos de
fibras nerviosas periféricas, vasos sanguíneos y grasa. La cuantía de los elementos nerviosos parece
se relaciona con la proximidad al cono medular, sin que pueda aseverarse.
El filum terminal, según algunos autores, no tiene ninguna relevancia funcional, para otros participa en
la fijación de la médula y cauda equina, contribuyendo a la prevención de daño de estas estructuras
por estiramientos exagerados del raquis durante la flexión y extensión. Fettes y colaboradores
estudiaron en diez voluntarios los movimientos del cono medular durante la flexión por medio de
resonancia magnética y en tres ascendió, en tres descendió y en cuatro no se modificó, por otro lado
Bauer, en otra investigación apreció que el filum se estira y se desplaza posterior durante la flexión y
según Kumar, otros autores han reportado que en algunos peces (Poeciliasphenops) interviene en la
regulación de agua45,47.
MENINGES
Las envolturas meníngeas están constituidas por la duramadre, la aracnoides y la piamadre. La

duramadre espinal, a diferencia de la cerebral, consta solamente de una capa meníngea que no se
adhiere a las vértebras; está separada de los límites del conducto vertebral por un espacio epidural
que contiene tejido areolar graso y múltiples venas. Los espacios subaracnoideos espinal y craneal
son continuos entre sí y contienen líquido cefalorraquídeo. La piamadre se encuentra íntimamente
132
ABD
unida a la médula y a cada lado de la misma, en toda su longitud, emite una serie de 22 procesos
triangulares llamados ligamentos dentados, que se encuentran unidos a la duramadre y, por tanto,
fijan la médula; en este síndrome tiene valor especial el último de los ligamentos dentados situado en
la vecindad del cono medular, aproximadamente a nivel de D10, para otros hasta D12.
MICCIÓN
Se hace necesario recordar algunos aspectos básicos acerca de la actividad urodinámica baja. La vejiga
normal tiene dos funciones principales: el almacenamiento y la eliminación de la orina; durante el primer
evento, denominado fase de llenado, la misma se distiende progresivamente ejerciendo baja o poca
presión sobre su propia pared, constituida esencialmente por el músculo detrusor, acomodándose hasta un
volumen determinado acorde a su capacidad, sin que se demuestre contracción de sus paredes, incluso en
el lactante. A esta propiedad de distensión de la vejiga sin que se produzca aumento de la tensión en su
interior se le denomina complianza, en el adulto el volumen oscila entre 300 y 350 ml, en el recién nacido
entre unos 20 y 30cc y en los niños el cálculo se realiza con la fórmula Edad en años + 2= onzas = ml.
En una vejiga normal (estable) está demostrado que durante el llenado no se presentan contracciones del
detrusor, incluso en los lactantes, hasta que se alcanza la capacidad funcional del órgano y el individuo
siente deseos de orinar y entonces se pasa a la fase de vaciado con la contracción del músculo parietal y
la relajación del esfínter externo lo que facilita la salida de orina por la uretra. Es decir tiene que existir un
sinergismo entre la contracción del detrusor y la relajación del esfínter externo49.
Las diferentes fases del ciclo miccional están bajo el control del sistema nervioso simpático (T10-L1),
el parasimpático (S2-S4) y el sistema somático a través del nervio pudendo; los que a su vez están
bajo el influjo del núcleo del detrusor en el tallo cerebral, modulado por la corteza, que es la que en
última instancia integra las sensaciones y el control de la micción.
A la fase de llenado la controla el sistema simpático a través de los receptores β y α, los primeros
relajan el músculo detrusor y los segundos constriñen el esfínter interno; al vaciado lo maneja
el sistema parasimpático a través de los receptores colinérgicos que hacen contraer el músculo
detrusor y el nervio pudendo que relaja el esfínter externo. El vaciamiento vesical en el neonato
ocurre como un reflejo espinal-sacro cuando la vejiga tiene poca orina en su interior, pues
presenta eliminaciones frecuentes, en promedio veinte al día. Alrededor del segundo año de
vida, con el desarrollo del sistema nervioso autónomo, este reflejo miccional se inhibe en forma
progresiva y el niño se hace cada vez más consciente de las sensaciones y manifiesta el deseo de
vaciar la vejiga; entre la edad de dos y tres años ya es capaz de retener la orina y alcanzar al
control miccional diurno y alrededor de los cinco casi todos los niños ya no presentan enuresis.
Es importante conocer estas edades de maduración vesical y control urinario para la detección
precoz de disfunciones vesicales y su manejo50,51. La fase de vaciado comienza con la relajación
voluntaria del periné y el esfínter urinario externo seguido de la apertura del cuello de la vejiga,
este proceso inicia el reflejo de la contracción vesical y la expulsión de la orina a baja presión. El
vaciamiento sigue un patrón de coordinación sinérgica entre el cuello vesical, el esfínter externo
y el músculo detrusor 50.
133
ABD
En niños con una función neurogénica anormal de la vejiga, el detrusor puede contraerse antes de la
relajación del cuello de la vejiga y del esfínter externo resultando en un vaciamiento a alta presión
denominado disinergia detrusor-esfínter. Normalmente la vejiga se vacía con una simple contracción,
se considera anormal un residuo vesical de cinco ml en el neonato o de más de un 10% de la
capacidad vesical estimada en niños mayores.
DEFECACIÓN
La región ano-rectal constituye una unidad funcional cuya misión fundamental es el control de la
continencia y la defecación, reteniendo su contenido para evacuarlo en el momento y lugar socialmente
más adecuado. La continencia es un mecanismo complejo con integración de funciones musculares
somáticas y viscerales que manejan información sensorial de control local, espinal y del sistema nervioso
central. El control neurológico de la defecación se vehiculiza a través de los sistemas somático, simpático
y parasimpático, que en correcta coordinación generan un automatismo aprendido.
La inervación del esfínter anal interno es tanto parasimpática (S2, S3 y S4) como simpática (L1 y L2)
siendo su contracción mantenida principalmente por esta última, el esfínter anal externo es un músculo
estriado y voluntario, su inervación se realiza a través de la vía pudenda (S2 y S3) y de la rama
perineal de S4 43,52,53 Alrededor de un 50% de las causas de incontinencia fecal y hasta un 86% en
algunas series tienen un origen neurológico subyacente; en el resto generalmente es exclusivamente
mecánico y en algunas sigue sin determinarse la causa.
ESTUDIO NEUROFISIOLÓGICO DEL SUELO PÉLVICO
Internacionalmente esta investigación complementaria incluye el estudio electromiográfico de los

músculos del suelo pélvico, así como la velocidad de conducción de los nervios de la zona, ramos en
su mayoría de los nervios pudendos. El nervio pudendo es el nervio más robusto del plexo pudendo,
está formado por las raíces S2, S3, S4 y algo de S1, sus ramas terminales constituyen los nervios
sensitivos y motores rectales y/o anales, que inervan al esfínter anal, el periné con los músculos
transversos superficiales del periné y bulbo-cavernoso; así como el nervio dorsal del pene o clítoris.
La exploración se realiza por medio de la electromiografia (EMG) convencional con electrodo de
superficie o aguja tipo electrodo concéntrico y electromiografia de fibra simple, así como la medición
del tiempo de latencia de los nervios pudendos.
RELATO DE CASO.-
Diagnóstico : Cavidad sirigomielica dorsal. Vejiga neurológica. Síndrome de médula anclada oculta.
Historia clínica: Paciente sin antecedentes patológicos de relevancia, con historia de dos meses
de evolución con retención urinaria de inicio súbito acompañado de dolor dorsolumbar. Se le
realiza cateterismo y exámenes urológicos de investigación por sospecha de vejiga neurogénica
sin deficit sensitivo o motor. Posteriormente RMN de de neuroeje simple y con medio de contraste
en la cual se observo siringomielia desde D4 a D8, sin evidencia de malformación de Chiari
(Figura 1).
134
ABD
Figura 1. RNM Sagital T2 con cavidad siringomielica sin malformacion de Chiari.
Además se puede advertir que el cono omedular se encuentra a nivel de L2 y se puede ver también
la retención vesical (Figura 2).
Figura 2. RNM Sagital T2 con imagen de retención vesical y cono medular en posición esperada.
Por la sospecha de médula anclada oculta por el cuadro clínico compatible, se decide realizar cirugía
con neuromonitorización intraoperatoria mediante abordaje interlaminoespinoso (Figura 3).
Figura 3. Abordaje interlaminoespinoso L4-L5.
135
ABD
En dicho procedimiento se realiza microneurocirugía para sección del filum terminal (Figura 4).
Figura 4. Identificación y posterior sección del Fillum terminale.
El postoperatorio normal, afebril, con buena cicatrización de la herida quirúrgica, se retira el catteter
de sonda vesical el primer dia posoperatorio con buen control esfinteriano. Se le realiza RM de
control postoperatorio que mantiene cavidad siringomiélica en D4 a D9.
RESULTADOS.-
Al revisar la literatura existe gran confusión al respecto pues indistintamente es referido con diversas
denominaciones. Los síntomas y los signos atribuidos al SMF incluyen características clínicas y
elementos específicos del disrrafismo espinal, presentándose con mayor frecuencia entre los cinco y
los quince años, con predominio en el sexo femenino. Las manifestaciones las podemos enmarcar en
cuatro categorías: neurológicas, urológicas, músculo-esqueléticas (ortopédicas) y dolorosas.
Predominan las disfunciones de los esfínteres vesical y anal, sobre todo el primero, que se manifiesta
por aumento de la frecuencia urinaria, vaciado incompleto de la vejiga, enuresis tanto diurna
como nocturna e infecciones urinarias intercurrentes, el segundo se caracteriza por encopresis,
en ocasiones referida como “el manchado de la ropa interior”, pero pueden ocurrir grandes
evacuaciones o constipación. Las alteraciones neurológicas en miembros inferiores pueden ser
tróficas, debilidad motora asimétrica, segmentarias, sensitivas sobre todo perineales, así como
reflejas asimétricas. La mayor parte de las parálisis en miembros inferiores son flácidas y en menor
proporción espásticas.
El dolor puede estar localizado en la espalda o ser referido de manera inespecífica a miembros
interiores, en otras ocasiones puede ser radicular o irradiarse a región perineal, con sensación
urente, se menciona el desencadenamiento del mismo por maniobras de hiperflexión de la columna
lumbosacra. Su aparición se relaciona con la edad, en los niños es inusual e inespecífico y con los
años se circunscribe la topografía.
Las asociaciones más frecuentes reportadas, son la agenesia caudal (espectro de anormalidades
vinculadas con alteraciones del proceso de regresión caudal) y los síndromes de agenesia anorectal:
VATER (anormalidades en vértebras, ano, tráquea, esófago y renal), OEIS (onfalocele, exotrofia, ano
imperforado, anomalía vertebral) y la tríada de Currarino (defecto óseo sacro, malformaciones ano-
rectales y masa presacra).
136
ABD
Desde el punto de vista etiológico el SMF se clasifica en dos grandes grupos: 1. Primarios o
malformativos, que incluye todas las formas de espina bífida, tanto abiertas como cerradas y 2.
Secundarios o adquiridos como consecuencia de aracnoiditis, traumatismos, tumores, cicatriciales,
hernias discales, entre otros procesos 49.
Recordemos que los malformativos son consecuencia de defectos de cierre del tubo neural y se
dividen en dos grandes conjuntos: la Espina Bífida Abierta (EBA), que comprende los meningoceles,
mielomeningoceles, raquisquisis, entre otros y la Espina Bífida Oculta (EBO), dentro de los que
se encuentran el seno dérmico, los lipomas, quistes neuroentéricos, meningoceles manqué, seno
dérmico con o sin tumores de inclusión, la diastematomielia y el filum terminal engrosado, entre
otros.
Resumidamente, a continuación, exponemos las características de las diversas formas de EBO:
• Lipomielomeningoceles: existe un lipoma subcutáneo lumbosacro con extensión intrarraquídea,

en mayor o menor grado, pasando por los diferentes planos adyacentes, es la forma más común
y como regla los pacientes acuden a consulta en los primeros años de la vida. El 59% suele ser
asintomático.
• Lipomas intraespinales: la masa grasa ocasiona compresión de la médula espinal, estando con
frecuencia asociada a defectos óseos.
• Filum terminal graso: existe infiltración grasa total o parcial de esta estructura.
• Diastematomielia: la médula espinal está dividida en dos mitades y rara vez es doble. Se agrupan
en Tipo I para referirse a la duplicación dentro del canal sin la existencia de alguna excresencia
entre los elementos y Tipo II cuando está presente un tabique óseo o cartilaginoso entre las partes.
De manera habitual se acompaña de escoliosis.
• Filum Engrosado: esta estructura está engrosada, mayor de dos mm y se asocia a un cono medular
por debajo del cuerpo vertebral de L2.
• Seno dérmico: se refiere a la presencia de un tracto fibroso que se extiende desde la región
lumbosacra, donde se manifiesta como un hoyuelo, hasta los planos profundos, pudiendo terminar
por encima de la duramadre, en esta membrana o penetrar la misma. En ocasiones termina en los
llamados tumores de inclusión (epidermoides, dermoides o teratomas). Pueden debutar con cuadro
de meningitis, por la comunicación de los elementos de la piel con el sistema nervioso.
• Mielocistocele: se refiere a la expansión del canal espinal caudal con contenido quístico en su
interior de líquido céfalo raquídeo, rodeado de un saco dural con expansión local. De manera
habitual se acompaña de múltiples malformaciones locales.
• Quistes neuroentéricos: se trata de un quiste congénito rodeado de tejido mucoso proveniente

del tubo digestivo, situado entre la notocorda y el mesodermo. Pueden crecer hacia mediastino,
abdomen o dentro del canal espinal.
137
ABD
• Meningocele manqué: disrrafia caracterizada por la presencia de bandas de tejido neural fibrótico
o atrésico conectadas a la duramadre y/o médula espinal, asociado con frecuencia a otros tipos
de malformaciones.
Después de los trabajos de Yamada 7 y colaboradores se recomienda clasificar los enfermos con SMF
en tres categorías: un primer grupo constituido por el verdadero SMF, referido a los enfermos con
cono medular bajo con un filum terminal eng rosado, asociados a las diversas malformaciones, en los
que gran parte de la sintomatología regresa con la sección operatoria del filum; el segundo conjunto
compuesto por aquellos con sintomatología secundaria al fenómeno de tracción y por la lesión in
situ, con compresión local, por bandas de tejido fibroso, alteraciones vasculares y/o trastornos de
la circulación del líquido céfalo raquídeo, las que hacen estas lesiones irreversibles, incluso con
agravamiento post operatorio; el tercer grupo está formado por dos categorías de pacientes con
apariencia de una médula fija; pero sin un verdadero SMF. La primera constituida por enfermos
parapléjicos portadores de mielomeningoceles y lipomeningoceles, que aparentemente no tienen
neuronas funcionales, los que no se benefician con la cirugía y la segunda formada por pacientes
asintomáticos con una médula espinal elongada y un filum terminal grueso, los que precisan un
seguimiento estrecho para detectar precozmente signos clínicos y proceder entonces a la cirugía.
Pero en la última década de la pasada centuria aparece una variante clínica adicional, el denominado
Síndrome de la Médula Fija Oculta o Mínimo7,8 para referirse a un grupo de enfermos que presentan
manifestaciones clínicas sugerentes de un SMF; pero con un cono medular en posición normal (por
encima del cuerpo vertebral de L2) y un filum terminal de grosor normal. Los síntomas y signos
predominantes son la disfunción urológica, generalmente incontinencia diurna y/o nocturna y el dolor
de espalda, con o sin alteraciones neurológicas menores en miembros inferiores.
A partir de 1990 comienzan a aparecer reportes de mejoría clínica en estos enfermos después de la
lisis operatoria del filum terminal, planteándose que la misma es secundaria al efecto de tracción que
ejerce el mismo, cuando ha perdido su elasticidad y por lo tanto está tenso. Este constituye uno de
los aspectos más controversiales en la práctica neuroquirúrgica. Las investigaciones utilizadas para
el diagnóstico de estas diversas patologías han sido: radiografías simples, tomografía axial simple
y contrastadas, resonancia magnética; así como estudios de las funciones nerviosas, urodinámicos
y rectales. En los lactantes con espina bífida abierta la ultrasonografía puede ser de utilidad. En las
diversas series pediátricas la edad de los enfermos incluidos, oscila desde la lactancia hasta los catorce
años, con predominio del sexo femenino, reportándose la presencia de manifestaciones cutáneas
en más del 50%, seguido por alteraciones músculo-esqueléticas (ortopédicas), de mayor o menor
envergadura en 38%, disfunción vesical entre el 36 y 38% y dolor, cuya aparición se incrementa con
la edad. Las mejores respuestas se obtienen en dependencia de la precocidad de la Otros autores
han reportado la presencia de SMF en adolescentes y adultos jóvenes, las manifestaciones clínicas
son parecidas a la de los pacientes pediátricos, pero predomina el dolor, con trastornos progresivos
sensorimotores y disfunciones vesicales y/o anales, lo que se atribuye al crecimiento desproporcionado
de la columna vertebral a esa edad. Las variedades de EBO encontradas con mayor frecuencia
138
ABD
son los lipomas intrarraquídeos y el filum terminal hipertrófico, asociados con frecuencia a bandas
fibróticas aracnoideas. Las mejores respuestas se obtienen con respecto al dolor. En la actualidad es
un hecho aceptado la existencia del SMF en el adulto, por lo general se trata de enfermos portadores
de vejiga neurogénicas, disfunciones anales, deformidades en miembros inferiores con trastornos
de la marcha, escoliosis, y dolor en las piernas o región perineal, que comienzan a agravarse de
manera progresiva, lo que generalmente se relaciona con movimientos que lleven a la hiperflexión
de la columna lumbosacra, estenosis progresiva del canal, que manifiesta la alteración silente hasta
ese momento a causa de microtraumas repetidos localmente. La respuesta al dolor ocurre en más del
85% de los enfermos, no así en relación con el resto de las manifestaciones. Sólo el 39% mejora de
los trastornos esfinterianos.
DISCUSIÓN.-
Los pacientes considerados como portadores del Síndrome de Médula Fija, pero, diferenciando
aquellos considerados en su forma primaria o secundaria, deben incluirse en una nueva denominación
descrita hace pocos años y aún no aceptada por todos (Síndrome de Médula Fija Oculta o Mínimo).
El concepto de Síndrome de Médula Fija con el cono medular en posición normal fue planteado por
primera vez por Kouhry y colaboradores en 1990, al reportar 31 pacientes con alteraciones urinarias
que no respondían al tratamiento conservador con anticolinérgicos, que en los exámenes radiográficos
presentaban espina bífida y un cono medular en posición normal, mostrando la presencia de una
vejiga neurogénica, en los que realizó la sección del filum terminal con mejoría en el 72%.18
Desde entonces a la fecha se han realizado diversos reportes referidos a enfermos con manifestaciones
del SMF; pero ya con esta característica de tener un cono en posición normal y un filum terminal de
grosor normal, en los que predominan los trastornos esfinterianos y el dolor, recibiendo variadas
denominaciones, Síndrome Médula Fija Oculto, Síndrome Médula Fija Mínimo, Síndrome del Filum
Tenso, lo que lo diferencia del Síndrome de Médula Fija descrito con anterioridad y que puede
ser primario o secundario y en los que la sección operatoria del filum terminal también produjo
mejoría clínica en más del 70%. No existe una epidemiología identificada para el FT, pues
no se sabe la historia natural del proceso y aún se duda por algunos, acerca de su existencia.
Por otra parte la verdadera incidencia de la espina bífida oculta (EBO) y del SMF no se conoce, pues
en una gran mayoría de los enfermos el diagnóstico es incidental. La adición de folatos a la dieta
de la mujer embarazada disminuyó, de forma considerable, la ocurrencia de malformaciones por
defecto de cierre del tubo neural y se pensó que esto repercutiría igualmente sobre la EBO y SMF;
sin embargo, se ha experimentado un incremento de su diagnóstico, lo que debe ser secundario a:
1) Un mejor conocimiento clínico de este trastorno.
2) Al aumento del diagnóstico incidental por imágenes, sobre todo IRM.
3) A la mayor divulgación de su existencia. En la actualidad la incidencia estimada de los defectos

de cierre del tubo neural oscila entre 0,17 y 6,39 por 1000 nacidos vivos, lo que depende
139
ABD
del grado de desarrollo de los servicios de salud y cuestiones regionales. De estos enfermos
se ha calculado que el 23% desarrollan una médula fija. Según Solmaz y colaboradores, la
incidencia del SMF es de 0,05-0,25 por 1000 nacidos vivos.
4) Sin embargo; como dato curioso, Saluja, PG, estudió prospectivamente dos poblaciones
londinenses, una: en los años 50 del pasado siglo (previo a la utilización de los folatos) y otra
en la actualidad, buscando la presencia de espina bífida benigna, no encontrando diferencias
en los resultados.
5) La IRM revolucionó el diagnóstico de todas las formas de fijación medular permitiendo identificar
la posición del cono medular, las características del filum terminal y evidenciar las lesiones
asociadas, lo que ha mejorado aún más con la utilización de equipos de alto campo.
6) La IRM permite identificar la posición del cono medular, lo que se puede observar tanto en
vistas axiales y sagitales en secuencias de T1 y T2. En relación con el filum terminal se puede
medir su grosor, la presencia o no de grasa o tejido fibrótico, lo que se distingue mejor en
los cortes sagitales. Bulsara y colaboradores señalan que el filum terminal presenta un grosor
variable en su extensión, más grueso en la porción proximal al cono medular, en ocasiones
la infiltración grasa no es en toda la extensión de esta estructura y para ellos mientras más
proximal la presencia de grasa mayor sintomatología, otros autores se refieren en igual sentido;
pero utilizando equipos de alta resolución (1,5 y 3 Tesla).
7) Con la IRM se han utilizado diversas alternativas, en el momento de estudiar los enfermos
con FT, encaminadas a demostrar la presencia de tensión en el filum terminal o variaciones
en la posición del cono medular: realizar la investigación en decúbito prono y supino,
emplear estudios dinámicos, espectroscopia, entre otros; sin que ninguno muestre resultados
inequívocos.
8) Fettes y colaboradores, estudiaron con IRM a 10 sujetos voluntarios normales, para analizar la
posición del cono medular, realizando maniobras de flexión de la columna vertebral durante la
investigación En tres el mismo ascendió, en tres descendió y en cuatro no se modificó. 85
9) Sharma y colaboradores, utilizaron estudios espectroscópicos, pero en pacientes con SMF,

demostrando aumento de la presencia de lactatos y fenilalanina en el preoperatorio, con
normalización post operatoria93.
La gran mayoría de los autores coinciden en señalar a la ubicación del filum terminal en posición
posterior como lo más indicativo de la existencia de un FT, lo que idealmente se debe apreciar en
cortes axiales de la IRM, además de la presencia de grasa en esta estructura.
Partiendo de este punto de vista lo más importante es establecer un diagnóstico objetivo del proceso.
En los enfermos con SMF acompañados de imágenes que demuestren la presencia de un cono bajo
y un filum tenso, no hay dudas que la terapéutica operatoria se impone, las grandes discusiones se
generan con el FT o SMFO. Wehby y colaboradores recomiendan operar ante la presencia de:
140
ABD
1) Espina bífida oculta diagnosticada. 2) Inestabilidad progresiva de la función vesical, que no

responde al tratamiento conservador. 3) Evaluación renal-urológica que descarte etiología no neuro-
génica. 4) Presencia de dos o más de las siguientes manifestaciones: a) Incontinencia fecal o consti-
pación, b) debilidad en miembros inferiores, c) alteraciones del tono muscular y/o reflejos profundos,
d) Trastornos de la marcha, e) alteraciones sensitivas, f) dolor en espalda o miembros inferiores (MI),
g) Alteraciones ortopédicas: escoliosis, discrepancia en largo de los MI, dedos en martillo, pie varo,
cavo, entre otras, h) infecciones urinarias frecuentes, i) estigmas cutáneos y j) siringomielia. Pero estos
autores incluyen enfermos que nosotros excluimos por definición.
Otros investigadores plantean el tratamiento quirúrgico siguiendo los siguientes criterios:
1) Realización de un cuidadoso análisis de los síntomas y signos para precisar el diagnóstico.
2) Revisión exhaustiva de los estudios de IRM por un experto, realizada de preferencia con equipos
de alto campo y de todo el raquis para excluir la asociación con un Chiari, estando por definir,
en el tiempo, la ventaja de los resonadores de 3 Tesla, sobre los de 1,5.
3) No mejoría de la disfunción urinaria después de un año de tratamiento con anticolinérgicos.
4) No existencia de lesiones estructurales urológicas y pélvicas.
5) Ausencia de trastornos obstructivos del sueño.
6) Estudios urodinámicos que demuestren la presencia de una vejiga neurogénica (inestabilidad

del músculo detrusor de la vejiga, disminución de la complasencia vesical, así como de la
capacidad funcional).
La gran mayoría de los autores recomiendan evaluar la cirugía en los pacientes con manifestaciones
clínicas progresivas, una IRM que demuestre un filum terminal posterior y una urodinamia que sugiera
una vejiga neurogénica o un volumen residual post-vaciamiento elevado, algunos dan gran valor a la
presencia asociada de una espina bífida ósea.
No existe un patrón para valorar los resultados, algunos autores lo hacen de manera global, otros
se centran en la evolución de los trastornos urinarios y excepcionalmente cuantifican el grado de
mejoría. Al mismo tiempo se ha recomendado juzgar las conclusiones finales atendiendo a lo referido
por los enfermos o los padres, de manera subjetiva, hay quienes prefieren objetivar los mismos con
estudios cruentos (urodinamia).
Resulta difícil precisar cuál es el método ideal de seguimiento en estos enfermos, sobre todo en lo
referente a la función urinaria. Los que prefieren la demostración objetiva, por medio de la urodinamia,
han tropezado con la dificultad que no todos los enfermos o familiares están dispuestos a someterse
a una investigación cruenta.
Finalmente, ante la presencia de manifestaciones clínicas en pacientes mayores de cinco años con
trastornos de la micción y/o defecación, con dolores en los miembros inferiores y/o periné, con
141
ABD
carácter progresivo, en el examen físico escoliosis y no existen elementos de trastornos encefálicos,

medulares a nivel dorsal o por encima, ni de Síndrome de Médula fija Primaria o Secundaria en
neuroimagen y los exámenes reportan:
• Suelo pélvico con disfunción pudenda.
• Resonancia magnética con filum terminal posterior; el diagnóstico probable es Sindrome de

medula fija oculta. Cuando presenta las manifestaciones clínicas, pero no puede realizarse el
estudio de suelo pélvico por cualquier causa, con resonancia magnética con filum posterior y/o
engrosado, la posibilidad de una microneurocirugia para seccion del filum terminale debe ser
planteada.
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74. Shih P, Halpin RJ, Ganju A, Liu JC, Koski TR. Management of recurrent adult tethered cord syndrome. Neurosurg Focus
2010; 29(1): E5-E5.
75. Drake JM. Surgical management of the tethered spinal cord--walking the fine line. Neurosurg Focus 2007; 23(2):E4-E4.
76. Drake JM. Occult tethered cord syndrome: not an indication for surgery. J Neurosurg 2006; 104 (5 Suppl Pediatrics):
305-8.
77. Bademci G, Saygun M, Batay F, Cakmak A, Basar H, Anbarci H, etal. Prevalence of primary tethered cord syndrome
associated with occult spinal dysraphism in primary school children in Turkey. Pediatr Neurosurg 2006; 42(1): 4-13.
78. Nejat F, Radmanesh F, Ansari S, Tajik P, Kajbafzadeh A, El Khashab M. Spina bifida occulta: is it a predictor of
underlying spinal cord abnormality in patients with lower urinary tract dysfunction? J Neurosurg. Pediatr 2008; 1(2):
114-7.
79. Saluja PG. The incidence of spina bifida occulta in a historic and a modern London population. J. Anat 1988; 158:
91-3.
80. Kim AH, Kasliwal MK, McNeish B, Silvera VM, Proctor MR, Smith ER. Features of the lumbar spine on magnetic
resonance images following sectioning of filum terminale. J Neurosurg Pediatr 2011; 8(4): 384-9.
81. Lizuka T: Fatty Filum Terminale on MRI. Internet J Spine Surg 2007; 3 (1): 1937-8270.
82. Niggemann P, Sarikaya-Seiwert S, Beyer HK, Sobottke R. Features of positional magnetic resonance imaging in tethered
cord syndrome. Clin Neuroradiol 2011; 21(1): 11-5.
83. Nokanishi K, Tanaka N, Kamei N. Nakamae T, Izumi B-I, Ohta R, et all. Use of the prone position magnetic resonance
imagin for detecting the terminal filum with occult tethered cord syndrome. J Neurosurg Spine 2013, 18: 76-84.
84. Steffen K. Rosahl SK, Kassem O, Piepgras U, Hellwig D, Samii M: High- resolution constructive interference in steady-
state imaging in tethered cord syndrome: technical note. Surgical Neurology 63: 372–374, 2005.
85. Sharma U, Pal K, Pratap A, Gupta DK, Jagannathan NR. Potential of proton magnetic resonance spectroscopy in the
evaluation of patients with tethered cord syndrome following surgery. J Neurosurg 2006; 105 (5 Suppl Pediatrics): 396-
402.
86. Ogiwara H, Lyszczarz A, Alden TD, Bowman RM, McLone DG, Tomita T. Retethering of transected fatty filum terminales.
J. Neurosurg Pediatrics 2011; 7(1): 42-6.
87. Yong RL, Habrock-Bach T, Vaughan M, Kestle JR, Steinbok P. Symptomatic retethering of the spinal cord after section of
a tight filum terminale. Neurosurgery 2011; 68(6): 1594-601.
88. Woods KRM, Colohan ART, Yamada S, Yamada SM, Won DJ. Intrathecal endoscopy to enhance the diagnosis of
tethered cord syndrome. J Neurosurg Spine 2010; 13(4): 477-83.
89. Potts MB, Wu J-C, Gupta N, Mummaneni PV. Minimally invasive tethered cord release in adults: a comparison of open
and mini-open approaches. Neurosurg Focus 2010; 29(1): E7-E7.
90. Tredway TL, Musleh W, Christie SD, Khavkin Y, Fessler RG, Curry DJ. A novel minimally invasive technique for spinal
cord untethering. Neurosurgery 2007; 60 (ONS Suppl 1): ONS-70-ONS-74.
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55 Septiembre-Octubre 2016
WORLD CONGRESS ON PAIN

Yokohama, JAPAN
PACÍFICO YOKOHAMA CONVENTION CENTER
Pacíﬁco Yokohama Convention Center

Fue el majestuoso escenario de la décimo
sexta versión del Congreso Mundial del
Dolor. El Dr. Ricardo Plancarte y el
Dr. Marco Narváez
...........
¨compartir es vivir¨ durante un almuerzo

típico japonés. Los Drs. Elias Atencio y
Milagros Ocaña de Panamá y los Drs.
Plancarte de Mexico y Narváez de Bolivia.
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16th WORLD CONGRESS ON PAIN

YOKOHAMA - JAPAN 2016
BOLIVIA PRESENTE en el mayor

encuentro de profesionales, que
alrededor del mundo están
identificados y comprometidos Dra. JUDITH TURNER es a partir de esta reunión
con el estudio y tratamiento del científica, la flamante PRESIDENTE de la IASP.
dolor
Un día con la agenda muy apretada para las principales
autoridades y líderes de la institución más relevante en
investigación, promoción, difusión y formación en dolor
alrededor del mundo; la IASP
En la imagen de la derecha, posterior a la reunión

de coordinación entre la IASP - FEDELAT. El Dr.
Marco Antonio Narváez (Secretario Científico
FEDELAT), la Dra. Judith Turner (Presidente IASP) y
el Dr. Joao Batista (Vice-Presidente FEDELAT),
durante el Congreso Mundial del DOLOR de la IASP
en el Japón.
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Un singular encuentro al margen de conferencias, presentaciones, mesas redondas o debates. Fuera de

tareas de coordinación y organización de la actividad habitual de una asociación científica, académica y
gremial. Hago referencia a la imagen superior, que corresponde al cierre de gestión, informe anual y cena
de clausura.
Es justamente esta actividad, la que nos permite ampliar el habitual auditorio, ya que algunos de los
miembros de la Asociación asisten en compañía de sus esposos o esposas. Esta vez se realizó en los salones
del Hotel Calacoto en la zona sur de la ciudad de La Paz, gracias a la gentileza de los ejecutivos de Procaps.
De izquierda a derecha, de pie: La Dra. Agar Tapia y el Dr. Enrique Fernandez. La Sra. Amalia Garrón y el Dr. Pablo
Borda. El Dr. Luis Kushner, el Dr. Jorge Salazar y la Dra. Leny Reynaga de Salazar. El Dr. Lenin Peñaloza, Dr. Ronald
Siñani, Dr. Jose Barrientos, Dr. Mario Tejada, Dr. Oliver Del Rio, Dr. Marco Narváez, Dr. Freddy Fernandez, Dr. Aldo
Quino, Dr. Ramiro Alvarado, la Sra. Rosy Ramirez de Alvarado, Dr. Martin Aliaga y el Dr. Lucio David Flores.
En la parte inferior y de izquierda a derecha: la Lic. Margarita Mamani, la Lic. Silvia Paucara, la Dra. Santy Portugal, la Lic.
Mabel Duran, la Dra. Tania Azurduy, la Lic. Sonia Vela, la Lic. Soraya Velasco, la Dra. Karin Glasinovic, la Lic. Arminda
Goytia, la Dra. Elvia Mordoñez, la Sra. Maria Adelia Davila, la Dra. Claudia de Aliaga y la Sra. Patricia Guerrero de
Quino.
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Durante la REUNIÓN de
COORDINACIÓN llamada:
PRE-CONGRESO
LATINOAMERICANO 2017
(Febrero), en el hotel sede: Los
Tajibos Hotel.
El Dr. Joao Batista (Brasil), la Dra.
Concepción Perez (España), el
Dr. Marco Narváez (Bolivia) y el
Dr. Elias Atencio (Panamá).
El fiel cumplimiento al PROGRAMA

ACADÉMICO y CICLO DE
CONFERENCIAS en la gestión 2016, fue la
regla. Además logramos la asistencia récord
en varias de nuestras reuniones mensuales.
La imagen corresponde a la sesión del 11
de octubre, presentada por el Dr. Alberto
Andrade con una excepcional exposición
sobre Los aspectos más relevantes del dolor
en el paciente geriátrico, desarrollada en la
sala de reuniones de FARMEDICAL.
Fieles y grandes amigos de la ABD.

Los Drs. Fabian Piedimonte (Argentina),
Ricardo Plancarte (México) y Elias
Atencio de Panamá.

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enlace-coordinación-cooperación
IASP - FEDELAT
Yokohama-JAPÓN
Esta imagen ratifica la comprometida labor de la FEDELAT en su liderazgo y representación

de Latinoamérica ante las principales autoridades de la IASP durante la reunión en el Pacifico
Yokohama Convention Center (Septiembre-Octubre 2016)
De izquierda a derecha:
Dr. Alfredo Covarrubias de Mexico (Secretario General FEDELAT), Sr. Matthew DÚva (Director Ejecutivo
IASP), Dr. Joao Batista de Brasil (Vice-Presidente FEDELAT), Dr. Rolf-Detlef Treede de Alemania
(Presidente IASP), Dr. Fernando Cervero (Past-Presidente de la IASP), Dr. Elias Atencio de Panamá
(Presidente FEDELAT), Dr. Marco A. Narváez de Bolivia (Secretario Científico FEDELAT), Dr. Fabian
Piedimonte de la Argentina (Past Presidente FEDELAT), Dr. Cesar Cárcamo de Chile (Vice-Presidente de
la ACHED), Dr. Ricardo Plancarte de México.
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Marzo, 2017
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JUNTA DIRECTIVA ABD
Con el 100% de asistencia y compromiso; todos los integrantes de la Junta Directiva de la ASOCIACIÓN
BOLIVIANA del DOLOR, iniciamos nuestro trabajo en la primera reunión del 2017.
Dr. Mario Tejada Campero (Secretario General ), Dr. Ramiro Alvarado Reyes (Vice-Presidente), Dr. Marco Antonio
Narváez (Presidente), Dr. Jose Manuel Barrientos (Vocal), Dr. David Flores Reinaga (Vocal), Dr. Freddy Fernandez
Rocabado (Vocal), Dra. Karina Bejarano Abrego (Asesor Legal), Dra. Susana Prado Salgueiro (Secretaria de Actas) y
la Lic. Soraya Velasco Dominguez (Hacienda), lideran el desarrollo de la que debe constituirse: la MEJOR
GESTIÓN de la ABD
El año mundial contra el
dolor articular, también
fue parte de la actividad
académica de la ABD. En
la imagen de la izquierda,
miembros de la Directiva y
de la Asociación, durante
el acto inaugural del curso
desarrollado en el Colegio
Médico de La Paz.
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ABD
PROGRAMA ACADÉMICO
GESTIÓN 2017
CURSO DE EDUCACIÓN CONTÍNUA SEDE DE LAS CONFERENCIAS, TEMAS DE INGRESO Y
Estimados asociados: CONFERENCIAS Y TEMAS DE INGRESO REUNIONES MENSUALES DE LA ABD PARA LA GESTIÓN 2017.
GESTIÓN 2017
Febrero 14, martes. ROEMMERS
Iniciando una nueva gestión y a nombre de la Junta Directiva de Febrero 14 Manejo Quirúrgico del Dolor Neuropático Central Marzo 14, martes. ROEMMERS
la ASOCIACIÓN BOLIVIANA DEL DOLOR, les doy la Dr. Martin Aliaga Rocabado Abril 11, martes. RECALCINE
bienvenida a nuestras actividades; invitándolos cordialmente a Mayo 9, martes. RECALCINE
ser parte de ella, de manera activa, productiva y decidida. Marzo 14 Ultrasonido y su aplicación en manejo intervencionista Junio 13, martes. BAGO
del Dolor Julio 11, martes. BAGO
Dr. Moises Charaja (Perú) Agosto 8, martes. INTI
En este documento encontrarán el programa científico académico Septiembre 12, martes. QUIMIZA
y de actualización para el presente año. El mismo ha sido Abril 11 Dolor Torácico en Pediatría Octubre 10, martes. QUIMIZA
diseñado desde un punto de vista integrador y priorizando la Dr. Patricio Andrade Noviembre 14, martes. FARMEDICAL
multidisciplina bajo la premisa de que la educación en dolor nos Diciembre 1, viernes. RECALCINE
proveerá mejores y mayores días de alivio. Mayo 9 Retos y Evidencia en el manejo del Dolor en UTI
Dr. Carlos Ibañez
PROGRAMA SOCIAL.
Reciban un afectuoso saludo. Junio 13 Bases médicas y legales de la Auditoria Médica y Gestión 2017
Atentamente: Arbitraje.
Dra. Karina Bejarano - Dr. Freddy Fernandez (Expositores) Febrero 14 Inauguración gestión ROEMMERS
Dr. Aldo Espinoza (Invitado Especial) Septiembre 21 Día del MÉDICO-AMISTAD ROEMMERS
Dr. Marco Antonio Narváez Tamayo Octubre 13 Día mundial del DOLOR PROCAPS
Julio 11 Manejo del Dolor Post Operatorio en cirugia Diciembre 1 Cena de clausura RECALCINE
PRESIDENTE laparoscópica
Dr. David Flores Reinaga Laboratorios ROEMMERS: Calle 10 de Calacoto y Costanera, N° 499 (frente GUSTU)
Laboratorios BAGO: Costanera, esquina calle 9 de Calacoto # 21.
Laboratorios INTI: Av. Lucas Jaimes 1959. Miraflores (Al frente del Hospital
JUNTA DIRECTIVA Agosto 8 Clínica y tratamiento de la espondilodiscitis.
Materno- Infantil)
Dr. Ramiro Alvarado R.
ASOCIACIÓN BOLIVIANA DEL DOLOR Laboratorios RECALCINE: Inofuentes esquina 15 de Calacoto. (Frente del COE)
Gestión 2014-2017 Septiembre 12 Ética en la práctica médica Laboratorios QUIMIZA: Av. Los Álamos Nº 30. La Florida (Debajo la capilla Santa
Dr. Luis Larrea Garcia Rosa)
Presidente: Dr. Marco Antonio Narváez T. PROCAPS: Cena de clausura en lugar a determinar por la empresa
Vice-Presidente: Dr. Ramiro Alvarado Reyes Octubre 10 Novedades farmacológicas en el tratamiento del dolor FARMEDICAL: Av. Hernando Siles y calle 14 de Obrajes. Nº 6007 (Lado
Dr. Raúl Villanueva T. Hipermaxi)
Secretario General: Dr. Mario Tejada Campero
Secretaria de Hacienda: Lic. Soraya Velasco Dominguez
Noviembre 14 Visión de Enfermería en Unidades de Dolor y Cuidados ASOCIACIÓN BOLIVIANA del DOLOR (ABD)
Secretaria de Actas: Dra. Susana Prado Salgueiro Paliativos CAPITULO BOLIVIANO DE LA IASP
Aesora Legal: Dra. Karina Bejarano Abrego Lic. Silvia Paucara PROGRAMA ACADÉMICO NACIONAL.
Primer Vocal: Dr. Freddy Fernandez Rocabado
Segundo Vocal: Dr. Lucio David Flores Reynaga Diciembre 12 Informe anual y cena de clausura. Gestión 2017
Tercer vocal: Dr. José Manuel Barrientos Dr. Marco Antonio Narváez T.
1. CONFERENCIAS MENSUALES (según programa adjunto)
Educación continua interdisciplinaria en DOLOR
Todos los asociados que cumplan con un mínimo de 80% de asistencia al presente
Febrero a Diciembre 2017. Segundo martes de cada mes
programa académico; recibirán certificación con valor curricular.
Programa, calendario y sede en documento adjunto.
DOLOR
ASOCIACIÓN BOLIVIANA del
DOLOR
Capítulo Boliviano de la IASP
2017
.
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XIICongreso Latinoamericano
del Dolor
XVReunión Iberoamericana
del Dolor
IVCongresoInternacional del Dolor
I Congreso Latinoamericano de
Intervencionismo en Dolor
25, 26, 27 y 28
GUARDE ESTA FECHA
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Se consolida un emprendimiento de
grandes dimensiones. Nos referimos al V
CURSO TEÓRICO PRÁCTICO de
INTERVENCIONISMO PARA EL
CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO.
Esfuerzo compartido por tres instituciones
que buscan mejorar el nivel de la medicina
intervencional del dolor en Latinoamérica.
A l a d e r e c h a e l D r. M a r c o N a r v á e z
(Presidente de ALMID) y el Dr.Fabian
Piedimonte (Director Ejecutivo CENIT).
L a imagen inferior, reﬂeja satisfacción y gratitud

durante la cena de Profesores del V CURSO DE
INTERVENCIONISMO EN DOLOR realizada en la ciudad
de Panamá el pasado noviembre. En la foto: Dr.
O v e l i o Q u i r o g a (V e n e z u e l a), D r. L uc i a no B r a un
(B r a s i l), D r. E l i a s A t e n c i o (P a n a m á), D r. F a b i a n
Piedimonte (Argentina), Dr. Ricardo Vallejo (USA), Dr.
M a r c o N a r v á e z (B o l i v i a), D r. A l f r e d o C a r b o n i
(Argentina), Dr. Ricardo Plancarte (México) , Dr.
V i c t o r M a y o r a l (E s p a ñ a) y e l D r. J a v i e r B r a v o
(Nicaragua).

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ACTUALIDAD ABD
El Dr. Ramiro Alvarado Reyes mientras exponía su experiencia con el uso de la Ozonoterapia en
el manejo de diverso tipo de cuadros dolorosos en la columna vertebral. Ponencia desarrollada
en el marco del XXXVIII CONGRESO LATINOAMERICANO DE NEUROCIRUGÍA el pasado
noviembre del 2016 en la ciudad de Cancún, México.
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Los Doctores Alvarado y Barrientos, miembros directivos de la ASOCIACIÓN BOLIVIANA del

DOLOR durante la realización de la técnica denominada Discolisis con Ozono, en un paciente
con síndrome de cirugía de columna fallida.
En el Simposio Internacional de Ozono Terapia en Cali Colombia

Dra. Jessica Cordova y Dr. Ramiro Alvarado
Presentando la Revista Boliviana del Dolor
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REQUISITOS PARA SER MIEMBRO DE LA ABD
1.- Carta de Postulación con el aval de dos miembros de la ABD.
2.- Inscribirse a la IASP.
3.- Asistencia regular a las reuniones de la Asociación.
4.- Como modalidad de ingreso se admite: * presentación de una conferencia bajo la temática
del dolor en las reuniones mensuales de las ABD en la ciudad de La Paz o Sucre, * ponencia o
trabajo libre en el Congreso Nacional o Internacional de la ABD o *presentación de un artículo
para la publicación en esta revista.
REQUISITOS PARA PUBLICACIÓN
Instructivo para la publicación de artículos en la Revista de la Asociación Boliviana del Dolor
1.- Los trabajos considerados para su publicación deberán ser entregados en la secretaría de
la Asociación Boliviana del Dolor o enviados al Director – Editor de la revista, casilla de
correo 1701, La Paz – Bolivia. Una vez recibidos los artículos serán propiedad de la revista
de la Asociación Boliviana del Dolor, por lo tanto es obligación de los autores conservar una
copia completa del trabajo, incluyendo los cuadros y figuras ya que la revista no devolverá el
material enviado.
2.- Todos los artículos enviados deberán ser originales e inéditos, no se aceptarán trabajos
presentados o enviados a otras revistas científicas. Los trabajos serán sometidos a un proceso
de arbitraje, donde se los evaluará desde el punto de vista metodológico. Las opiniones
vertidas en los artículos, serán de absoluta responsabilidad de los autores y no expresarán la
opinión de la Asociación Boliviana del Dolor.
3.- Los manuscritos enviados deberán ser acompañados de una carta de solicitud de publicación
donde se indicará la siguiente información:
Si hubo una publicación anterior o envío de duplicado del trabajo o cualquier parte de él a otras
revistas o medios de divulgación.
Se declara que el trabajo no ha sido sometido antes o simultáneamente, a consideración de otras

publicaciones.
Si es el caso, se declara sobre las relaciones financieras o de otro orden que pudiesen causar
conflictos de intereses.
Se declara que el manuscrito ha sido leído y aprobado por todos los autores.
Todos los autores deberán firmar la carta de solicitud.
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ABD
Se indica la dirección, teléfono, fax, correo electrónico del autor principal para permitir una
comunicación posterior.
Si es el caso, se acompañará de los permisos necesarios para reproducción de material publicado

previamente o empleo de ilustraciones sobre personas susceptibles de ser identificadas.
4.- El orden de publicación de los trabajos queda a criterio de la Revista de la Asociación Boliviana
del Dolor y nos reservamos el derecho de su aceptación, así como de sugerir cambios, efectuar
reducciones, modificaciones del texto o del material gráfico.
5.- Los trabajos enviados deberán ajustarse a las siguientes normas generales:
El trabajo deberá ser escrito en computadora con procesador de palabras Word, letra “Times
New Roman” tamaño 12 en hojas tamaño carta y dejando un margen de 2.5 cm, En todos los
bordes.
La extensión del texto no debe sobrepasar 10 páginas para los artículos originales, 5 en los casos
clínicos, 3 en las cartas al editor y comunicaciones breves, excepto los artículos de actualización
o de revisión que pueden llegar a 15 páginas.
Debe enviarse el trabajo original impreso en hoja tamaño carta, así como también los cuadros y
figuras, si corresponden. Junto con ello, se debe enviar el trabajo en un disco compacto (CD) con
una etiqueta auto adhesiva que indique el nombre del autor y título del manuscrito; todo ello tiene
la finalidad de facilitar las correcciones y la diagramación en la imprenta.
Los trabajos tienen características que permiten dividirlos en secciones tituladas según el tipo de
manuscrito:
Artículo original: introducción, material y métodos, resultados y discusión.
Casos clínicos: introducción, caso clínico y discusión.
El formato de los tipos de artículos de gran interés para los lectores, como revisiones de temas,
actualización, editoriales, comentarios, cartas al editor, informes técnicos, etc. Puede ser diferente
según la naturaleza de su contenido y será aprobado por el comité editorial de la revista de
común acuerdo con el autor.
6.- Los trabajos deberán contar con los siguientes apartados:
PÁGINA INICIAL:
a) título
El título del trabajo debe ser conciso pero informativo sobre el contenido central de la publicación
de ser posible, se debe realizar su traducción en inglés.
167
ABD
b) autores
Debe indicarse la lista de autores según el orden que figuraran en la publicación. Los autores
deben ser identificados con su nombre de pila, apellido paterno y materno, seguidos por un
asterisco en la parte superior, con el que se señala en el pie de la página el grado académico,
cargo que ocupa y lugar de trabajo. Los autores que no tengan el título de médico cirujano se
los debe señalar como interno o alumno de la carrera de medicina o indicar si corresponden
a otras áreas de la salud. Por otro lado, se debe indicar el nombre y dirección del autor
responsable de toda correspondencia relacionada con el trabajo y resaltar las fuentes de
apoyo económico si existen.
En la nómina de autores solo deben figurar las personas que hubiesen participado de manera
suficiente en el trabajo y por lo tanto eran públicamente responsables de su contenido.
SEGUNDA PÁGINA
c) Resumen y palabras clave
Se debe contar con un resumen en español e inglés, de no más de 250 palabras, que describa
los propósitos del estudio o investigación, material y método básico empleados, resultados
principales y conclusiones más importantes (no emplee abreviaturas no estandarizadas y no
use expresiones vagas). El resumen debe ser estructurado de acuerdo a las secciones que
componen un artículo original.
El resumen de los casas clínicos deberá indicar de manera sintetizada la introducción, el caso
clínico y además, una conclusión del trabajo.
A continuación de cada resumen en español e inglés, se escriben las palabras clave del
estudio, las que no deben exceder más de cinco palabras y con su respectiva traducción en
inglés, bajo el título de “key-words”.
TEXTO:
a) Introducción
Resuma la racionalidad del estudio y exprese en forma clara el propósito del artículo. Cuando
sea pertinente en el estudio, explique la hipótesis cuya validez pretenda analizar, pero sin
incluir datos o conclusiones del trabajo que se está presentando. No revise extensamente el
tema y cite solamente las referencias bibliográficas que sean necesarias.
b) Material y Métodos
Describa claramente la selección de sujetos en observación. Identifique los métodos,

instrumentos o aparatos y los procedimientos empleados, con la precisión necesaria para
permitir a otros observadores que reproduzcan sus resultados.
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ABD
Si se trata de métodos establecidos y de uso frecuente, Incluso métodos estadísticos, limítese

a nombrarlos y cite las referencias respectivas. Si los métodos ya han sido publicados pero
no son bien conocidos, proporcione las referencias y agregue una breve descripción. Cuando
los métodos son nuevos se aplicaron modificaciones a métodos establecidos, descríbalos con
precisión, justifique su empleo y enuncie sus limitaciones.
Si se efectuaron experimentos en seres humanos, estos deberán contar con una autorización por
un comité de ética de la institución donde se efectuó el estudio.
Identifique todos los fármacos y compuestos químicos empleados con su nombre genérico, dosis
y vías de administración.
En caso de ser necesario identificar a los pacientes hágalo mediante números correlativos y no
utilice sus iniciales ni los números de historias clínicas.
Indique el número de sujetos, de observaciones, el o los métodos estadísticos empleados y el nivel

de significación estadística establecido previamente para juzgar los resultados.
c) Resultados
Presente sus resultados con una secuencia lógica según el desarrollo del texto, cuadros y figuras.
Los datos se pueden mostrar en cuadros o figuras, pero no simultáneamente en ambos. No repita
datos en el texto, que el lector pueda conocer al analizar un cuadro o figura, excepto aquellos
resultados más relevantes del trabajo, deben ser siempre descritos en el texto. No incluya en los
resultados comentarios de los mismos, que estoy corresponde a la sección de discusión. El relato
a desarrollar en esta sección es solamente de tipo descriptivo.
- CUADROS
Presente cada cuadro en hoja aparte mecanografiado en doble espacio. Numere los cuadros en
orden consecutivo según el orden de aparición en el texto, seguido de un título breve en cada
cuadro. Sobre cada columna coloque un encabezado corto o abreviado. Separe con líneas
horizontales solamente los encabezados de las columnas y los títulos generales; en cambio las
columnas de datos deben separarse por espacios y no por líneas. Cuando se requieran notas
aclaratorias o indicar el significado de las abreviaciones usadas, agréguelas al pie del cuadro y
no en el cuerpo del mismo. Cite cada cuadro en orden consecutivo en el texto del trabajo.
- FIGURAS
Denomine figuras a cualquier tipo de ilustración que no corresponda a un cuadro, como ser
gráficos, radiografías, electrocardiogramas, ecografías, etc. Las figuras pueden ser realizadas
en una computadora y presentadas en un tamaño de 10 por 15 cm en formato electrónico como
archivos JPG con una resolución de igual o mayor a 300 pixeles. El diseño de ser simple y su sola
observación debe permitir su comprensión, las figuras complejas no pueden interpretarse salvo
lectura en el texto, por lo tanto deben evitarse. En el caso de que una figura sea realizada por un
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dibujante profesional, no envié el original, remita 2 fotografías en blanco y negro tamaño de 10

por 15 cm. Las letras, números y símbolos deben verse claros y nítidos en toda la superficie de
la fotografía y tener un tamaño suficiente como para seguir siendo legibles cuando la figura se
reduzca de tamaño en la publicación. Los títulos y leyendas no deben aparecer en la fotografía
sino en una etiqueta pegada, el número de la figura, el nombre del autor principal y una flecha
indicando su orientación espacial. Envié las figuras protegidas en un sobre grueso de tamaño
apropiado. Cite cada figura en el texto con un orden consecutivo según corresponda. Si una
figura es reproducción de material ya publicado, indique su fuente de origen y obtenga permiso
escrito del autor o editor para reproducirla en su trabajo.
d) Discusión
Se trata de realizar una discusión de los resultados obtenidos en el trabajo y no de una revisión
del tema. Discuta y destaque únicamente los aspectos nuevos e importantes que aporta su
trabajo y las conclusiones de los datos que ya fueron presentados en la sección de resultados,
ni incluya comentarios de datos que figuren en los mismos. Compare sus hallazgos con
otras observaciones relevantes identificándolos mediante las citas bibliográficas respectivas.
Relacione sus conclusiones con los propósitos del estudio que destaco en la introducción;
evite proponer conclusiones que no están sólidamente respaldadas por sus hallazgos, así
como apoyarse en otros trabajos que aún no están terminados.
e) Referencias
Las referencias bibliográficas deben ser numeradas consecutivamente por orden de aparición
en el texto, incluyendo las que se mencionan en los cuadros y figuras. Límite de las referencias
a no más de 30. Es importante la revisión e inclusión de referencias nacionales sobre el
tema que es presentado. Identifique las referencias en el texto mediante números arábigos,
colocados como súper índice al final de la frase o párrafo en que se las alude. Los nombres
de las revistas deben abreviarse según el estilo usado en el Índex Medicus. Los resúmenes de
presentaciones a congresos pueden ser citados como referencias únicamente cuando están
publicados en revistas de circulación común.
Los autores serán responsables de la exactitud de sus referencias, cite solo la bibliografía a la
que ha accedido, no es ético citar referencias que aparecen en otros trabajos, no incluya como
referencias “observaciones no publicadas” ni “comunicaciones personales”. Puede incluir
entre referencias a trabajos que están oficialmente aceptados por una revista y en trámite
de publicación; en este caso indique la referencia completa, agregando a continuación el
nombre abreviado de la revista, entre paréntesis la expresión “en prensa”. Los trabajos que
han sido enviados a publicación pero todavía no han sido oficialmente aceptados, no deben
colocarse entre las referencias, sino que pueden ser citados en el texto, entre paréntesis,
como “observaciones no publicadas”.
170
ABD

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Publicación Semestral Órgano Oficial de la

BOLIVIANA DEL DOLOR

Dr. Ramiro Alvarado

Dr. Nataniel Claros

Depósito Legal: 4-3-72-11

ASOCIACIÓN BOLIVIANA DEL DOLOR

ASOCIACIÓN BOLIVIANA DEL DOLOR

Acosta Fernández Patricia MD Aguilar Álvarez Vivian MD

Alvarado Ramiro MD Álvarez Sarmiento Walter MD

Aliaga Martín Arce Grove MD

Apure Berrios Janett Lic. Barrios Meave Víctor MD

Bejarano Karina Echenique Cuellar Jorge MD

Canaviri Antonio MD Castillo Guerrero Iván MD

Chumacero Trillo Ivett MD Claros Beltrán Nataniel MD

Cuellar Núñez José MD Diestra Ledesma Lilian MD

Duchén Mauricio MD Durán Pacheco Noemí MD

Jofre Oswaldo MD Del Río Oliver MD

Duchen Luis Miguel MD Esteves Estefano MD

Fernández Rocabado Freddy MD Flores Reynaga David MD

Glasinovic Paiva Karin MD Hinojosa Aguilar María MD

Hurtado Alarcón Mónica MD Kawashita Claudio MD

Lipacho Zambrana Norma MD Magne Dina MD

Maldonado Ayoroa Antonio MD Maldonado Frank Johan MD

Maldonado Juan Carlos MD Mamani Condori Rubén MD

Martínez Flores David MD Martínez Prieto Sandro MD

Martínez Otálora Osmar MD Martínez Vargas Oscar MD

Marañón Montaño Ariel MD Montesinos Henry MD

Molina Peñaranda Jorge MD Mollinedo Duran Mauricio MD

Miranda Rafael Robert MD Mollinedo Mario MD

Monzón Noemí MD Narváez Tamayo Marco MD

Montero José MD Ordoñez Anny MD

Parrado Aramayo Fernando MD Paucara Monroy Silvia Lic.

Pasten Vargas Rolando MD Portugal Callejas Santy MD

Pérez Johnny MD Peñaloza Hernán MD

Piaggio Ricardo Pinto Inger

Prado Susana MD Rivas Cristian MD

Quino Espinoza Aldo MD Requena Oroza Eduardo MD

Ríos Roxana MD Rodríguez Ichaso Sarah (Tarija)

Simons R. Cristian MD (Tarija) Sáenz Claudia MD

Salinas Ríos Pilar MD Solís Quisberth Freddy MD

Torres Fabián MD (Tarija) Ugarte Urquidi Marcelo MD (Tarija)

Valle Araoz Juan MD Vela Sanabria Sonia Lic.

Tejada Mario Velasco Zoraya Msc.

Vera Fabiola MD Villca Nieves Lic.

Salinas Valeria M.D. Sinani Ronald MD

Dr. Jose Manuel Barrientos Dra. Karina Bejarano

Dra. Patricia Torrico. Dr. Patricio Andrade

Dr. Moises Charaja Dr. Andres Rocha

Gallo Rolando Garabito MD Herbas Villegas Gonzalo MD

Ortuste Cimar MD Herrera Miguel MD

Jhonny Acuna Mendez MD Rafael Mertinez Lic.

Miriam Mamani Lic.

COMPARACIÓN ENTRE EL USO DE BUPIVACAINA MÁS FENTANIL VS BUPIVACAINA

ADHESIOLISIS EPIDURAL PERCUTÁNEA. PERSPECTIVA ACTUAL.................................. 98

DOLOR PRE-HOSPITALARIO. CUANDO EL DOLOR AYUDA Y PERJUDICA................... 113

XII CONGRESO LATINOAMERICANO DEL DOLOR.

ACTUALIDAD ABD............................................................................................... 155

REQUISITOS DE PUBLICACIÓN ............................................................................ 166

EFICACIA DEL TRATAMIENTO CON RADIOFRECUENCIA EN EL CONTROL

Dentro de las técnicas de manejo de DLC en el siglo 21 se ha investigado mucho sobre la

• Indicar datos demográficos de la población de estudio.

• Establecer el EVA antes del tratamiento con radiofrecuencia