FICHA EXAMEN MÉDICO

INSTITUCIÓN EDUCATIVA: “SAN JUAN BAUTISTA”

CATEGORÍA “C” (Sub 17) GÉNERO MASCULINO
DISTRITO CAPILLAS PROVINCIA CASTROVIRREYNA REGIÓN HUANCAVELICA
DISCIPLINA DEPORTIVA ATLETISMO (VARONES)
LUGAR Y FECHA DEL EXAMEN MÉDICO POSTA MEDICA - CAPILLAS

Fecha de Fecha De Condición

N° APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI
Nacimiento Evaluación Apto / No apto
1 CABEZAS CAMPOS, ALEX ELVIS 60046314 12/10/2006 20/09/2022
2 MOREYRA MARCA, JHORDAN 71399051 09/03/2006 20/09/2022
3 MARCA DAVALOS, EDIANN EDILBERTO 71321046 06/03/2005 20/09/2022
4 MENDIETA DAVALOS, JAIR ERICK 60046307 14/12/2005 20/09/2022

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Apellidos y Nombres del Médico

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N° C.M. …………………………………………………….

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Firma y sello del Médico