Guías de Manejo de la Influenza 19

Guías de Manejo de la Influenza

Anexo 4
Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social

ANEXO 4

FORMULARIO PARA USO DE OSELTAMIVIR

INDICACIONES DE USO DE OSELTAMIVIR:

Los pacientes del grupo B con factores de riesgo*y menos de 48 hs. de fiebre
Los pacientes del grupo C con signos de alarma y con menos de 48 horas de fiebre
Los pacientes del grupo D independientemente del tiempo de inicio de fiebre

Región Sanitaria: Servicio de Salud:_____________________

1- DATOS DEL PACIENTE

Nombre y Apellido: _______________________________ Edad: ________ Sexo: M ( ) F( )

Dirección: ______________________________________ Barrio: _________________ Ciudad:_____________

2- DATOS CLINICOS

Nombre del médico que prescribe: ____________________________________________

Reg. N°:______________________________ Firma:_____________________________

DEBERA SER COMPLETADO EN LA FARMACIA

Nombre del Encargado de Farmacia:________________________________________________________

Firma:_____________________________ Sello de la Institución

ENTREGAR SOLAMENTE UNA CAJA O 1 FRASCO

POR PACIENTE