Santa Marta ____ de julio de 2019

Señor
JUEZ CIVIL MUNICIPAL (REPARTO)
Ciudad

REFERENCIA: SOLICITUD DE ACCION DE TUTELA

ACCIONANTE: MARIA NORIEGA RIQUETT

ACCIONADO: CLINICA GENERAL DEL NORTE

Yo, MARIA NORIEGA RIQUETT , mayor de edad, vecino de esta ciudad,

identificado con la cédula de ciudadanía cuyo número y lugar de expedición
aparece al pie de mi correspondiente firma, residente en _________________
municipio de ________________, actuando en nombre propio (o en
representación de), acudo respetuosamente ante su Despacho para promover
ACCION DE TUTELA, de conformidad con el artículo 86 de la Constitución
Política y los Decretos Reglamentarios 2591 de 1.991 y 1382 de 2.000, para que
judicialmente se me (le) conceda la protección de los derechos constitucionales
fundamentales que considero vulnerados y/o amenazados por las acciones y/o
omisiones de la autoridad pública (o el particular, según el caso) que mencioné en
la referencia de este escrito. Fundamento mi petición en los siguientes:

HECHOS

PRIMERO: El día 28 del mes de marzo del presente año, fui operada por la
CLINICA GENERAL DEL NORTE. La operación fue de tiroides.

SEGUNDO: luego de la operación el medico encargado de la cirugía y bajo

diagnostico se me informo que debía estar reposo para evitar y que lo más pronto
posible debía apartar cita médica, la cual no puede pasar del presente mes.

TERCERO: hasta la fecha no se me ha entregado la cita para el presente mes

sino para el mes siguiente, lo que afecta mi salud porque tengo la tiroxina alta.

CUARTO: Señor juez, no me siento bien de salud y según los exámenes que me
hice por la parte particular se evidencia que tengo la levotiroxina alta, lo cual

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afecta mis sistema inmunológico, me produce fiebres altas y no puedo respirar
muy bien.

MEDIOS DE PRUEBAS

Dentro de las pruebas para hacer valer, están las pruebas documentales como:

1. Historia clínica
2. Orden de remisión con médicos especialistas tratantes
3. Formulas médicas
4. Fotocopia de la cedula de ciudadanía
5. Derecho de petición donde consta solicitud de cita pronta

ANEXOS

1. Historia clínica
2. Orden de remisión con médicos especialistas tratantes
3. Formulas médicas
4. Fotocopia de la cedula de ciudadanía
5. Derecho de petición donde consta solicitud de cita pronta

JURAMENTO

Bajo la gravedad del juramento manifiesto que por los mismos hechos y derechos,
no he presentado petición similar ante ninguna autoridad judicial.

NOTIFICACIONES

Las mías las recibiré en la calle 14 con carrera 26 A del barrio Caribe in en Santa
Marta en el Teléfono 3125008948 y 4358807

El Accionado en la Libertador #13-12,

Teléfono: 4210524

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Ruégole, señor Juez, ordenar el trámite de ley para esta petición.

Del señor Juez

Firma _______________________
NOMBRE ______________________
C.C._____________ DE___________
DIRECCIÓN: calle 14 carrera 26 A Caribe in 2 casa 3 santa Marta
CORREO ELECTRÓNICO: Yafethdser@hotmail.com
TELÉFONOS DE CONTACTO: 4358807 3125008948 3135472048