UNIVERSIDAD PRIVADA NORBERT

WIENER FACULTAD DE CIENCIAS

DE LA SALUD
M

MAESTRIA EN CIENCIAS DE ENFERMERIA CON

MENCION EN GERENCIA DE LOS DE ENFERMERIA

PROCESO DE CUIDADO DE
ENFERMERÍA

DOCENTE: MG. YAHAIRA ANGELES OBLITAS.

CURSO: FUNDAMENTACION TEORICAY

METODOLOGICADE ENFERMERIA.

INTEGRANTES:

LUISA BEATRIZ GUZMAN PACHECO.

CARINA ELIZABETH GARCIA VALENCIA.
ROSAURA JUDITH MENDOZA RAMOS DE GUTIERREZ.
DORIS DE LA PUENTE MUGUERZA.
YENI SONIA SALVADOR MORENO.

LIMA- 2021
I. VALORACION

1. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA:

1.1 CASO CLÍNICO

Paciente adulto masculino J.F.V de 40 años de edad, ingresa por emergencia al Hospital
Central PNP se observa confuso, ansioso con Glasgow:14, Talla 1.67 mts, Peso 55 Kg, P/A
180/100 mm/Hg, FC 105 X´, FR 28 X´, T:36,5, SatO2 95% IMC 19.7, EVA:8/10. Ventilando
espontáneamente, con piel fría, mucosas secas, diaforético, adelgazado. Presenta zona
enrojecida alrededor de la fistula en MSD, abdomen distendido, doloroso a la palpación con
ruidos hidroaéreos incrementados y presenta globo vesical. Se encuentra deshidratado,
familiar refiere: “hace 2 días micciona poca cantidad de orina, además está con deposiciones
líquidas aproximadamente 4 veces al día”. Paciente se moviliza con ayuda.

Se puede apreciar alteraciones de los niveles de Hb:9 g/dl, Na:115 mEq/L, K:3 mmol/L Urea:
40mg/dL Creatinina: 1.2mg/dL.

Paciente de nacionalidad peruana. Vive en Ayacucho, ocupación Docente, estado civil casado,
religión católica, con antecedente de IRC e HTA. Familiar manifiesta pérdida de apetito y que
está cansado de comer verduras sancochadas, hace 2 semanas no quiere levantarse de la
cama y toma pastillas para la presión.

1.2 DATOS GENERALES:

 Nombre del paciente: J.F.V.
 Edad: 40 años
 Fecha de Nacimiento: 05/11/1976
 Sexo F ( ) M(X )
 Ocupación: Docente
 Número de Hcl :56659
 Estado civil: Casado
 Servicio: Emergencia
 Cama: B-10
 Religión: católico
 Diagnóstico Médico de ingreso: ERC + HTA + EDA
 Fecha de ingreso: 15/10/21
 2. VALORACION POR DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD DATOS OBJETIVOS

Clase 1: Toma de la Conciencia de la Salud. NO APLICA

Clase 2: Protección Ineficaz. Paciente con Hb= 9g/dl y con un FC =

105x’, con antecedentes de IRC
DATOS SUBJETIVOS
“Familiar Manifiesta Pérdida de apetito”.

DOMINIO 2: NUTRICION DATOS OBJETIVOS

Paciente adelgazado con Peso = 55kg,
Talla = 1.67mts. IMC = 19.7
Clase 1: Ingestión.
DATOS SUBJETIVOS
“Familiar manifiesta pérdida del apetito y
que está cansado de comer verduras
sancochadas”.
Clase 2: Digestión: NO APLICA
Clase 3: Absorción. NO APLICA
Clase 4: Metabolismo. NO APLICA
Clase 5: Hidratación. NO APLICA
DOMINIO 3: ELIMINACION/ INTERCAMBIO DATOS OBJETIVOS

Clase 1: Función Urinaria. El paciente ingresó con presencia de

abdomen distendido por globo vesical.

DATOS SUBJETIVOS
“Familiar refiere hace dos días orina poca
cantidad”

DATOS OBJETIVOS
Clase 2: Función gastrointestinal. El paciente ingresó con ruidos
incrementados.

DATOS SUBJETIVOS
“Familiar manifiesta que presenta
deposiciones líquidas aproximadamente 4
veces al día”.

Clase 3: Función Tegumentaria NO APLICA.

Clase: Función Respiratoria. NOAPLICA.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO DATOS OBJETIVOS

Clase 1: Sueño /Reposo NO APLICA

Clase 2: Actividad /Ejercicio. DATOS SUBJETIVOS

Familiar manifiesta que hace 2 semanas
no quiere levantarse de la cama.

DATOS OBJETIVOS
Se moviliza con ayuda
Clase 3: Equilibrio de la Energía NO APLICA.

Clase 4: Respuestas Cardiovasculares /pulmonares NO APLICA.

Clase 5: Autocuidado NO APLICA.

DOMINIO 5: PERCEPCION/ COGNICION DATOS OBJETIVOS

Clase 1: Atención NO APLICA

Clase 2: Orientación NO APLICA

Clase 3: Sensación /Percepción. NO APLICA

Clase 4: Cognición NO APLICA
Clase 5: comunicación. NO APLICA
DOMINIO 6: AUTO-PERCEPCION NO APLICA.
DOMINIO 7: ROL – RELACIONES NO APLICA
DOMINIO 8: SEXUALIDAD NO APLICA
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL DATOS OBJETIVOS
ESTRÉS
Clase 1: respuestas postraumáticas. NO APLICA

DATOS OBJETIVOS
Clase 2: Respuesta de afrontamiento Paciente con P.A: 180/100 mm/hg, Fc: 105

DATOS SUBJETIVOS
Familiar refiere que no quiere levantarse
de la cama y toma pastillas para la
presión.

Clase 3: estrés Neurocomportamental NO APLICA

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES NO APLICA

DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCION DATOS OBJETIVOS

Clase1: Infección
NO APLICA

Clase 2: Lesión Física NO APLICA

Clase 3: Violencia NO APLICA
Clase 4: Peligros del Entorno NO APLICA

Clase 5: Procesos Defensivos NO APLICA

Clase 6: Termorregulación NO APLICA

NO APLICA
DOMINIO 12: CONFORT

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO NO APLICA

II- DIAGNOSTICO y III- PLANIFICACION

ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS

MODELO IDENTIFICACIÓ
FACTOR CAUSAL DIAGNÓSTICO DE
CLASIFICACIÓN DE ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE N DEL R/C
ETIOLÓGICO ENFERMERÍA (NANDA)
DATOS DATOS PROBLEMA

DOMINIO 1: ANEMIA: es una complicación frecuente de

PROMOCIÓN DE la enfermedad renal crónica (IRC)pues
LA SALUD presenta anemia normocítica, normocrómica
CLASE 2: de forma paralela a la perdida de la función (00043) Protección ineficaz R/C
GESTIÓN DE LA renal debido a la disminución de síntesis de Mala condición Física E/P
Anemia R/c Mala condición Física.
SALUD eritropoyetina y disminución en la calidad de HB:)9g/dl, FC= 105 x 1” pérdida
vida de los pts., así como un aumento de la de Apetito
Datos Objetivos morbimortalidad y de progresión de IRC. 1

Hb = 9g/dl Los riñones sanos ayudan a enviar señales a

FC=105 x” los huesos para que produzcan glóbulos
Datos Subjetivos rojos, por lo que, si sus riñones fallan, es
“Familiar manifiesta posible que no puedan ayudar a su cuerpo a
pérdida del apetito” producir los glóbulos rojos que necesita. 2
 PLANIFICACIÓN Evaluación
DIAGNÓSTICO (NOC) (NIC) (NOC)
ENFERMERO
(NANDA)
RESULTADOS E PUNTUACIÓN PUNTUACIÓ PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN
INTERVENCIONES/ACTIVIDADES
INDICADORES INICIAL (1-5) N DIANA FINAL (1-5) DE CAMBIO
EJECUCI
DOMINIO II- Salud Mantener DOMINIO I: Fisiológico: básico ÓN
Fisiológica en:3 Clase D: Apoyo nutricional HORAS
DOMINIO 1: Intervención: 1260 Manejo del peso
Clase: I-Regulación
3 3 0
PROMOCIÓN Metabólica.
0804: Función Aumentar a: Definición: Facilitar el Mantenimiento del
DE LA SALUD peso corporal optimo y el porcentaje de
Metabólica.
grasa corporal.
CLASE 2:   OBSERVACIONES
ACTIVIDADES F.C INDICADORES
GESTIÓN DE LA ESCALA /NOTAS
7:00 am -
SALUD INDICADORES
GRAVE (1)     7pm
1622 Conducta de - Comentar con el individuo la relación     MEJORO
(00043) SUSTANCIA que hay entre la ingesta de alimentos,
cumplimiento de dieta 3
Protección prescrita. 3 L (2) el ejercicio, la ganancia de peso.
NO MEJORO
Ineficaz R/C Mala MODERADO -Comentar con el individuo las
5246 Asesoramiento
(3) condiciones médicas que puedan 3
condición Física nutricional. 3
afectar al peso.
E/P HB: 9g/dl, LEVE (4) -Comentar los riesgos asociados con
5614 Enseñanza: 4:00 pm - SE MANTIENE
FC= 105 x” dieta prescrita. el hecho de estar por debajo del peso (x):
3 NINGUNO saludable.
5:00pm 3
Porque la
pérdida de (5)
4470 Ayuda en la -Determinar la motivación del recuperación
Apetito Modificación de si individuo para cambiar los hábitos en para subir la
3 2 hemoglobina es
mismo. la alimentación.
lenta.
4480 Facilitar la -Animar al individuo a escribir metas
2 semanales realistas en cuanto a la
autorresponsabilidad. 3
ingesta de alimentos y ejercicios y
 colocarlas en un sitio visible para que
pueda realizarlas a diario.
1841 Conocimiento: 3
Manejo del peso.

MODELO
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DIAGNÓSTICO DE
CLASIFICACIÓN DE IDENTIFICACIÓN FACTOR CAUSAL
DATOS R/C ENFERMERÍA (NANDA)
DATOS DEL PROBLEMA ETIOLÓGICO
 DOMINIO 2:
Nutrición: es el proceso de consumo,
NUTRICIÓN (00002)
absorción y utilización de los nutrientes
necesarios para el crecimiento y Desequilibrio Nutricional:
CLASE 1: desarrollo del organismo y para Adelgazado R/c Aporte nutricional ingesta inferior a las
INGESTIÓN inadecuado.
mantener la vida. necesidades corporales
Desequilibrio nutricional: es el R/c Aporte nutricional
excedente o carencia de los nutrientes inadecuado E/V
Datos Objetivos:
que requiere nuestro organismo para Inadecuado interés en la
Adelgazado Peso su buen funcionamiento. Ingesta
= 55kg. comida.
Talla = 1.67mts. de alimentos inferior a las cantidades
IMC = 19.7 diarias recomendadas (RDA). 3

Adelgazado.
Peso = 55kg.
Datos Subjetivos Talla = 1.67mts.
IMC = 19.7
“Familia manifiesta
pérdida de apetito y
que está cansado de
comer verduras
sancochadas”.
PLANIFICACIÓN EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICO EJECUCI
ENFERMERO (NOC) (NIC) ÓN (NOC)
(NANDA) HORAS
RESULTADOS E PUNTUA PUNTUACIÓ PUNTUACI PUNTUACIÓ
INTERVENCIONES/ACTIVIDADES
INDICADORES CIÓN N DIANA ÓN FINAL N DE
 INICIAL
(1-5) CAMBIO
(1-5)
DOMINIO II-Salud DOMINIO I: Fisiológico: básico
Fisiológica. Mantener en: Clase D: Apoyo nutricional
DOMINIO 2:
Clase K: Digestión y Intervención: 1100- Manejo de la Nutrición.
NUTRICIÓN 2 3 +1
Nutrición. Definición: Intervenciones para modificar el estado
1004: Estado Aumentar a: 3 Nutricional.
CLASE 1: Nutricional.
INGESTIÓN F OBSERVACI
INDICADOR
ACTIVIDADES . ONES/
ES
C NOTAS
(00002) INDICADORES   7am-7pm
ESCALA
Desequilibrio - Determinar el estado nutricional del pct. Y su capacidad para
nutricional: GRAVE (1)
satisfacer las necesidades nutricionales. 3
100401 Ingesta
ingesta inferior a de nutrientes -Determinar las preferencias alimentarias del pct.
2 SUSTANCIAL
3 MEJORO (x)
las necesidades -Instruir al pct. Sobre las necesidades nutricionales.
corporales R/C 100402 Ingesta (2)
-Ayudar al paciente a determinar las directrices o las pirámides de 9:00 – 3
aporte nutricional de alimentos. alimentos. NO
2 MODERADO 10:00 am
inadecuado E/P 3 MEJORO
100403 Energía (3) -Ajustar la dieta, según sea necesario.
inadecuado 3
interés en la 2 -Proporcionar un ambiente óptimo para el consumo de comida.
100405 Relación LEVE (4)
comida -Realizar o ayudar a los pacts con los cuidados orales antes de SE
peso /talla 3 MANTIENE
2 NINGUNO (5)
comer.

-Asegurarse de que la comida se sirva de forma atractiva y la

temperatura más adecuada para el consumo optimo. 3
-Ayudar al pct con la apertura de paquete, a cortar la comida y a
comer si es necesario. 3
-Enseñar al pct. Sobre los requisitos de la dieta en función de su
enfermedad. 3
-Monitorizar las tendencias de perdida y aumento de peso.
3

 
 MODELO
IDENTIFICACION FACTOR CAUSAL DIAGNOSTICO DE
CLASIFICACION ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS R/C
DEL PROBLEMA ETILOGICO ENFERMERIA NANDA
DE DATOS

GLOBO VESICAL: Se denomina así a la retención de orina en la

DOMINIO 3: vejiga debido a la incapacidad de poder evacuarla con normalidad. 00023 - Retención
ELIMINACION E Se puede producir porque exista una obstrucción o por pérdida de
INTERCAMBIO. Urinaria R/c
tono en la musculatura de la vejiga que no detecta el aumento de
presión que ejerce la orina en esta. Se suele acompañar de dolor y Musculatura vesical Musculatura vesical
CLASE 1: FUNCION Retención urinaria. R/C
URINARIA. sensación de ganas de orinar. Se debe proceder a realizar un Debilitada.
debilitada.
sondaje vesical (4)
E/P abdomen

DATOS OBJETIVOS CAUSAS: distendido por globo

Neurológicas: son las menos frecuentes y ocurren por igual en Vesical y poca cantidad
 Globo vesical hombres y en mujeres. El normal funcionamiento de la vejiga y el
tracto urinario inferior depende de una compleja interacción entre de orina.
 Abdomen
distendido el sistema nervioso central, el autónomo y el periférico.
Interrupciones en este sistema. causa neurológica. Algunas
DATOS SUBJETIVOS enfermedades como el síndrome de Shy-Drager pueden provocar
problemas de control vesical, como la urgencia súbita de orinar o
dificultad para vaciar la vejiga completamente. (5)
 Familiar refiere
hace dos días
orina poca
cantidad
 PLANIFICACIÓN EVALUACIÓN

DIAGNÓSTICO (NOC) (NIC) (NOC)

ENFERMERO
PUNTUA
(NANDA) RESULTADOS PUNTUACIÓ
CIÓN PUNTUACIÓ PUNTUACIÓN
E INTERVENCIONES/ACTIVIDADES N DE
INICIAL N DIANA FINAL (1-5)
INDICADORES CAMBIO
(1-5)
DOMINIO 3: DOMINIO II: Mantener en: DOMINIO I: Fisiológico: básico EJECUCI
ELIMINACION E SALUD ÓN
Fisiológica. Clase B: Control de la evacuación
INTERCAMBIO. HORAS
CLASE F: Intervención: 0580 Sondaje Vesical.
CLASE 1: Eliminación 2 Aumentar a: 4 +2
FUNCION Definición: inserción de una sonda en la vejiga para el
0503: 4 drenaje Temporal.
URINARIA.
Eliminación
Urinaria.
00023 - Retención
ESCALA OBSERVAC
Urinaria R/c ACTIVIDADES F.C INDICADORES ONES/
NOTAS
Musculatura
GRAVE (1) 7am –
vesical Debilitada. INDICADORES
  7pm
SUSTANCIAL
E/P abdomen -Explicar el procedimiento
(2)
-Reunir el equipo adecuado
distendido por 050301 Patrón 4
1 MODERADO
- Garantizar la intimidad del paciente.
globo Vesical y de eliminación -Emplear una Iluminación Adecuada para la visualización 4
(3) correcta de la anatomía. 4
poca cantidad de 050303 Cantidad 2 -Mantener Técnica Aséptica estricta. 4 MEJORO (X)
-Mantener la higiene correcta antes, Durante y después del 4
de orina LEVE (4)
orina. procedimiento. 7:30 - 8:00 4
-Mantener al pct. de forma adecuada. (decúbito supino.
NINGUNO (5) am 4
050332 -Limpiar el área que rodea el meato uretral, aplicando el protocolo NO MEJORO
de EMG. 4
Retención 2 4
-Utiliza la sonda de calibre más pequeño posible.
urinaria. -Confirmar que la sonda se le inserte lo suficiente en la vejiga. 4
-Conectar el catéter urinario a la bolsa de drenaje del pie de la 4 SE
cama o a la bolsa de la pierna. 4 MANTIENE
050314 -Fijar el catéter a la piel. 4
Reconoce la 2 -Colocar la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga
urinaria.
 4
urgencia. -Documentar (monitorizar)los cuidados, color, cantidad.
-Asegurarse de que la sonda se retire cuando este indicado. 4
(Según la Afección del pct.)

MODELO FACTOR
IDENTIFICACION DEL DIAGNOSTICO DE
CLASIFICACION ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS CAUSAL
PROBLEMA R/C ENFERMERIA NANDA
DE DATOS ETILOGICO
DOMINIO 3:
Distención Abdominal. – es una sensación de hinchazón o
ELIMINACION E
INTERCAMBIO. presión abdominal o sensación de gas atrapado, con o sin 00196: Motilidad
Motilidad gastrointestinal cambios en los
aumento del perímetro abdominal. gastrointestinal
CLASE 2: MOTILIDAD disfuncional. R/C Hábitos
GASTROINTESTINAL Es la alteración del tránsito y evacuación intestinal, la disfuncional R/C Hábitos
DISFUNCIONAL. Alimentarios.
alteración de los mecanismos de acomodación de la pared Alimentarios E/P ruidos
abdominal a los volúmenes intraabdominales (disinergia hidroaéreos
DATOS OBJETIVOS abdominofrénica) junto a una hipersensibilidad visceral. (6) aumentados y Diarrea.

 Ruidos
hidroaéreos
aumentados

DATOS SUBJETIVOS

Familiar refiere “04 veces

deposiciones liquidas”

DIAGNÓSTICO
PLANIFICACIÓN Evaluación
ENFERMERO
(NANDA)
(NOC) (NOC)
(NIC)
RESULTADOS E PUNTUACI PUNTUACIÓN INTERVENCIONES/ACTIVIDADES PUNTUACIÓ PUNTUACIÓN DE
 ÓN INICIAL DIANA N FINAL (1-5) CAMBIO
INDICADORES
(1-5)

DOMINIO I: Fisiológico: Básico

DOMINIO II: Salud Mantener en: CLASE B: Control de la evacuación
DOMINIO 3: fisiológica. Intervención: 0460 Manejo de la Diarrea EJECUCI
ELIMINACION E Clase F:
2 Definición: tratamiento y alivio de la diarrea. ÓN 4 +2
INTERCAMBIO. Eliminación HORAS
0501: Eliminación Aumentar a: 4
CLASE 2: intestinal
MOTILIDAD
GASTROINTESTI F
NAL INDICADORE OBSERVACIONE
ACTIVIDADES .
DISFUNCIONAL S S/NOTAS
C
 ESCALA
INDICADORES     7:am-7pm
00196: Motilidad 4
gastrointestinal GRAVE (1) - Determinar la historia de la diarrea.
2
disfuncional R/C - 050101 Patrón -Obtener una muestra de heces para realizar un 4
Hábitos de eliminación. SUSTANCIAL cultivo y antibiograma si la diarrea continuase.
(2)  7:00 am
Alimentarios E/P 2 -Identificar los factores (medicamentos, bacterias y 4
ruidos hidroaéreos -050102 Control alimentación) que puedan ocasionar o contribuir a MEJORO(x)
aumentado y de movimientos MODERADO
la existencia de la diarrea. a 4
Diarrea. intestinales. (3)
-Observar si hay signos y síntomas de la diarrea.
2 7:00 pm 4 NO MEJORO
-050108 Sangre LEVE (4) -Ordenar al paciente que notifique al personal
en las heces. cada episodio de diarrea que se produzca.
NINGUNO (5) 4
2 -Observar la turgencia de la piel con regularidad. SE MANTIENE
-050111 Diarrea 4
2 -Consultar con el medico si persisten los signos y
-050109 Moco en síntomas de la diarrea.
las heces.

 
 MODELOS CLASIFICACIÓN ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN IDENTIFICACIÓN DEL FACTOR CAUSAL DIAGNÓSTICO DE
R/C
DE DATOS DE DATOS PROBLEMA ETIOLÓGICO ENFERMERÍA (NANDA)

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/
REPOSO

Clase 2: SEDENTARISMO: es un estilo

ACTIVIDAD/EJERCICIO
DATOS OBJETIVOS
Paciente se moviliza con ayuda
de vida que se caracteriza por la (00298)
inactividad física o la falta de Debilidad generalizada. R/c Estilo de vida Disminución de la
ejercicios cuando una persona Paciente no quiere sedentario. tolerancia a la actividad R/c
se mantiene la mayor parte del levantarse. estilo de vida sedentaria.
día sentado o echado sin realizar E/p no levantarse de la
actividad física. (7) cama.

DATOS SUBJETIVOS

“Familiar manifiesta que hace 2

semanas no quiere levantarse
de la cama”
 PLANIFICACIÓN EVALUACIÓN

DIAGNÓSTICO (NOC) (NOC)

(NIC)
ENFERMERO
PUNTUAC
(NANDA)
RESULTADOS E IÓN PUNTUACIÓ PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN
INTERVENCIONES/ACTIVIDADES
INDICADORES INICIAL N DIANA FINAL (1-5) DE CAMBIO
(1-5) EJECUC
DOMINIO 4: IÓN
Mantener en: DOMINIO I: Fisiológico: Básico
DETERIORO HORAS
Dominio I: Salud Clase A: Control de actividad y ejercicio
DE LA
Funcional. Intervención: Fomentar la mecánica corporal
MOVILIDAD Clase C: Movilidad.
2 4 +2
FÍSICA 0208: Movilidad Aumentar a: 4 Definición: Facilitar el uso de posturas y movimientos en
las actividades diarias para evitar la fatiga y la tensión o las
Clase 2: lesiones musculoesqueléticas.
Disfunción ESCALA OBSERVACIONE
ACTIVIDADES F.c INDICADORES
de la S/NOTAS
tolerancia a 7am- MEJORO (x)
INDICADORES GRAVE (1)
la actividad.     7pm
--020801 - Determinar el grado de compromiso del paciente para   11:00 -
SUSTANCIAL NO MEJORO
Mantenimiento del 1 aprender a utilizar posturas correctas. 12:00
(2) 3
(00298) equilibrio. am
-Determinar la compresión del paciente acerca de la
Disminución -020809 1 MODERADO mecánica y ejercicios corporales. SE MANTIENE
de la Coordinación (3) 4
tolerancia a la -Instruir al paciente sobre la necesidad de usar
-020810 Marcha 1 posturas correctas para evitar fatigas, tensiones o
actividad R/c LEVE (4)
-020815 Integridad lesiones. 4
estilo de vida
ósea de la 2 NINGUNO (5) -Ayudar a mostrar las posturas correctas para dormir.
sedentaria. extremidad inferior.
E/p no 4
-020803 Movimiento 2 - Ayudar al paciente a realizar ejercicios de flexión para
levantarse de
muscular. facilitar la movilidad de la espalda, si es indicado. 3
la cama.
-020804 Movimiento 2 - Monitorizar la mejora de la postura/mecánica corporal
articular del paciente 3
020802Mantenimien
 - Proporcionar información sobre causas posibles de
to de la 1 dolor muscular o articular relacionados con la postura. 4
posición corporal.
-020806
Ambulación. 2
-020814 Se mueve
con facilidad. 2

MODELO FACTOR DIAGNOSTICO DE

IDENTIFICACION DEL
CLASIFICACION ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS R/C CAUSAL ENFERMERIA
PROBLEMA
DE DATOS ETILOGICO NANSA
 DOMINIO 9:
AFRONTAMIENTO
/TOLERANCIA AL ESTRÉS.
CLASE 2: RESPUESTA DE
AFRONTAMIENTO.
DATOS OBJETIVOS
 Aumento de la
Tensión Arterial.
 Aumento de la
frecuencia cardiaca.
DATOS SUBJETIVOS
 “Familiar Refiere que
No Quiere
Levantarse de la
Cama.
DIAGNÓSTICO
00146: Ansiedad R/C
Ansiedad. - El concepto de ansiedad ha ido Necesidades No
evolucionando hacia una multiplicidad de Satisfechas E/P
Necesidades
dimensiones. En primer lugar, éste se ha
no satisfechas Confusión y aumento
considerado como un estado emocional y Ansiedad R/C
fisiológico transitorio, como un rasgo de de la TA y FC
personalidad y como explicación de una conducta.
La ansiedad no siempre varía en proporción
directa al peligro objetivo producido por una
determinada situación, sino que tiende a ocurrir de
forma irracional, es decir, ante situaciones
carentes de peligro real. (8)
PLANIFICACIÓN EJECUCI Evaluación
 (NOC) (NIC) (NOC)
ENFERMERO PUNTU PUNTUA
(NANDA) ACIÓN PUNTUACIÓN CIÓN PUNTUACIÓN DE
RESULTADOS E INDICADORES INICIAL DIANA
INTERVENCIONES/ACTIVIDADES FINAL (1- CAMBIO
(1-5) 5)
Mantener DOMINIO III: Conductual
en: Clase T: Fomento de la comodidad psicológica ÓN
Dominio III: Salud psicosocial
Intervención: 5820 Disminución de la ansiedad. HORAS
Clase M: Bienestar psicológico.
2 4 +2
1211: Nivel de ansiedad Aumentar a: Definición: Minimizar la aprensión, temor, presagio o
DOMINIO 9:
AFRONTAMIEN 4 inquietud relacionado con una fuente no identificada
TO de peligro previsto.
/TOLERANCIA ESCALA F
INDICAD OBSERVACIONES/
AL ESTRÉS. ACTIVIDADES .
ORES NOTAS
C
INDICADORES GRAVE (1)     7 am-7pm MEJORO CX)
CLASE 2:
RESPUESTA DE - Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.    02:00 pm 4
AFRONTAMIEN 2 SUSTANCIAL - Explicar todos los procedimientos, incluidas las – 03:00 NO MEJORO
- 121101 Desasosiego. posibles sensaciones que se han de experimentar 4
TO. (2) durante el procedimiento. pm
2 4 SE MANTIENE
- 121119 Aumento de la presión - Tratar de comprender la perspectiva sobre una
sanguínea. MODERADO situación estresante.
4
00146:
Ansiedad R/C (3) - Proporcionar información objetiva respecto de
diagnóstico. Tratamiento y pronostico.
Necesidades No
-121120 Aumento de la 2 3
velocidad del pulso. - Permanecer con el paciente para promover la
Satisfechas E/P LEVE (4) seguridad y reducir el miedo. 4
Confusión y - Animar a la familia a permanecer con el paciente si
-121121 Aumento de la FC 2
aumento de la NINGUNO es el caso.
respiratoria. 4
TA y FC (5) - Escuchar con atención.
4
  - Crear un ambiente que facilite la confianza.
4
- Animar la manifestación del sentimiento,
percepciones y miedo. 4
- Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
4
- Ayudar al paciente a identificar las situaciones que
precipitan la ansiedad.
- Instruir al paciente sobre el uso técnicas de
4
relajación.
 LISTA DE DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS NANDA

1) 00023: Retención urinaria R/C musculatura vesical debilitada E/p distensión abdominal
por globo vesical y poca cantidad de orina.

2) 00196: Motilidad gastrointestinal disfuncional R/C hábitos alimentarios E/p ruidos

hidroaéreos aumentados y diarrea.

3) 00043: Protección Ineficaz R/C Mala condición física E/P HB: 9g/dl, FC= 105 x” y
pérdida de Apetito.

4) 00002: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades corporales R/c

Aporte nutricional inadecuado E/p Inadecuado interés en la comida.

5) 00146: Ansiedad R/c necesidades no satisfechas E/p confusión y aumento de la TA y

FC

6) 00298: Disminución de la tolerancia a la actividad R/c estilo de vida sedentaria. E/p no

levantarse de la cama.
 IV – EJECUCION

1. 00023: Retención urinaria R/C musculatura vesical debilitada E/p distensión abdominal
por globo vesical y poca cantidad de orina.

Le explicamos al paciente el procedimiento del sondaje vesical mientras reuníamos todo el

equipo necesario para realizar el procedimiento. Garantizamos la intimidad del paciente,
empleamos una buena iluminación, mantuvimos la higiene correcta antes, durante y después
de la actividad, mantuvimos la técnica aséptica estricta, colocamos al paciente en posición en
decúbito supino, limpiamos el área que rodea el meato uretral según el protocolo. Utilizamos
una sonda de pequeño calibre, la insertamos y confirmamos que la sonda este correctamente
en su lugar, inflamos el balón de la sonda con agua estéril luego conectamos el catéter urinario
a una bolsa de drenaje al pie de la cama, fijamos el catéter a la piel del paciente. Observamos y
documentamos los cuidados: color, cantidad de la diuresis.

2. 00196: Motilidad gastrointestinal disfuncional R/C hábitos alimentarios E/p ruidos

hidroaéreos aumentados y diarrea.

Determinamos la historia de la diarrea (según nos relata el familiar que es de hace 2 días con
una frecuencia aproximada de 4 veces diarias). Recolectamos una muestra de heces para
realizar un cultivo y un antibiograma. Identificamos los factores que puedan ocasionar o
contribuir a la existencia de la diarrea. Durante el turno observamos la presencia de signos y
síntomas de la diarrea pidiéndole al paciente que avise al personal cuando presente otro
episodio de diarrea. Observamos la turgencia de la piel con regularidad. Al no presentar signos
y síntomas de diarrea no fue necesario consultar con el médico.

3. 00043: protección ineficaz R/C Mala condición física E/P HB: 9g/dl, FC= 105 x” pérdida
de Apetito.

Se conversa con el paciente la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio y la
ganancia de peso; como las condiciones medicas que afectan el peso, también se le habla de
los riesgos asociados por estar por debajo del peso ideal. Se le motivo al paciente para cambiar
los hábitos en la alimentación, así como animarlo a escribir sus metas semanales en cuanto a
la ingesta de alimentos y ejercicios y que las coloque en un sitio visible para que pueda
realizarlas diariamente.
4. 00002: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades corporales R/c
Aporte nutricional inadecuado E/p Inadecuado interés en la comida.

Determinamos el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer sus

necesidades nutricionales, preguntándole sus preferencias alimentarias. Lo instruimos sobre
sus necesidades nutricionales mostrándole la pirámide de alimentos. Ajustamos la dieta según
su necesidad, le proporcionamos un ambiente optimo para el consumo de la comida. Se le
brinda ayuda con los cuidados orales antes de comer. Verificamos que la comida se sirva de
forma atractiva y ala temperatura adecuada para su consumo. Ayudamos al paciente a cortar la
comida y animarlo a ingerirla. Le enseñamos también sobre los requisitos de la dieta en función
de su enfermedad y por último monitorizamos las tendencias de perdida y aumento de peso.

5. 00146: Ansiedad R/c necesidades no satisfechas E/p confusión y aumento de la TA y

FC

Utilizamos un enfoque sereno para brindarle seguridad al paciente, explicándole todos los
procedimientos incluso las posibles sensaciones que podía experimentar. Le enseñamos a
comprender la perspectiva ante cualquier situación de estrés. Se le proporciona una
información objetiva con respecto a su diagnóstico, tratamiento y pronostico. Se trata de
permanecer con el paciente el tiempo posible para poder promover su seguridad y reducir el
miedo. Animamos a la familia a pertenecer con el paciente en el horario permitido de visita.
Escuchamos con atención sus temores, ansiedades y miedos, a la vez creamos un ambiente
que le facilite confianza. Identificamos los cambios en el nivel de ansiedad y ayudamos al
paciente que los identifiquen cuando perciba la ansiedad. Por último, le enseñamos técnica de
relajación.

6. 00298: Disminución de la tolerancia a la actividad R/c estilo de vida sedentaria. E/p no

levantarse de la cama.

Empezamos a enseñar al paciente los ejercicios prescritos, fomentando la mecánica corporal,

el ejercicio, el entrenamiento de la fuerza, así como el estiramiento y por último que se capaz
de manejar su potencial de energía.
 V- EVALUACIÓN

1. 00023: 00023: Retención urinaria R/C musculatura vesical debilitada E/p distensión
abdominal por globo vesical y poca cantidad de orina.

El paciente logra eliminar la orina retenida a través de la colocación de la sonda vesical

solucionando la presencia del globo vesical.

2. 00196: Motilidad gastrointestinal disfuncional R/C hábitos alimentarios E/p ruidos

hidroaéreos aumentados y diarrea.

El paciente ya no presenta episodios diarreicos, mejorando así su motilidad gastrointestinal y la

distensión abdominal.

3. 00043: Protección Ineficaz R/C Mala condición física E/P HB: 9g/dl, FC= 105 x” pérdida
de Apetito.

Con respecto a la mala condición física por la falta de pérdida de apetito con la que ingreso el
paciente solo se logra parcialmente los resultados esperados pues gradualmente el paciente
comprende la importancia de mejorar sus hábitos alimenticios para subir su hemoglobina y así
mejorar su condición física.

4. 00002: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades corporales R/c

Aporte nutricional inadecuado E/p Inadecuado interés en la comida.

Durante el tiempo de estancia del paciente en el hospital acepta el apoyo nutricional y se

compromete a ingerir los alimentos de acuerdo su enfermedad (IRC). Por lo que se logró
mantener una alimentación saludable

5. 00146: Ansiedad R/c necesidades no satisfechas E/p confusión y aumento de la TA y

FC

El paciente logra manifestar tranquilidad y serenidad durante su estancia hospitalaria y así

identificar situaciones que le causan ansiedad, superando la confusión, adquiriendo confianza
para movilizarse solo.

6. 00298: Disminución de la tolerancia a la actividad R/c estilo de vida sedentaria. E/p no

levantarse de la cama.

El paciente comprende y acepta que la vida sedentaria va en contra de su salud y que tiene
que cambiar su estilo de vida. por tanto, se concluye que se logro incentivar a que realice los
ejercicios físicos para mejorar su energía.
 REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

1. Maria M, Angel S, Luis R. Anemia en paciente con enfermedad renal crónica: «no todo es
insuficiencia renal».https://www.revistanefrologia.com/es-anemia-paciente-con-enfermedad-
renal-cronica-no-todo-es-insuficiencia-articulo-X2013757512001084

2. https://www.kidneyfund.org/anemia/anemia-in-esrd/

3.https://www.msdmanuals.com.introduccionalnutricion/29oct2021gtm

4.https://mdanderson.es/elcancer/glosario/globo-vesical.

5. https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1528

6.https://www.sapd.es/revista/2017/40/6/03

7.https://www.sapd.es/revista/2017/40/6/03

8.https://www.redalyc.org/pdf/271/27130102.pdf

9. https://www.paho.org/es/temas/dispositivos-medicos
 
ANEXOS
ORGANIZADOR GRAFICO DE LAS PATOLOGIAS PRINCIPAL
 NOTAS SOAPIE

S Familiar refiere: “hace 2 días micciona poca cantidad de orina”

O Se observa abdomen distendido doloroso a la palpación por presencia de globo vesical

A Retención urinaria R/C musculatura vesical debilitada E/p distensión abdominal por
globo vesical y poca cantidad de orina.

P El paciente lograra evacuar la orina a través de la sonda vesical

- Explicar el procedimiento
-Reunir el equipo adecuado
- Garantizar la intimidad del paciente.

I -Emplear una Iluminación Adecuada para la visualización correcta de la anatomía.

-Mantener Técnica Aséptica estricta.
-Mantener la higiene correcta antes, Durante y después del procedimiento.
-Mantener al pct. de forma adecuada. (decúbito supino.
-Limpiar el área que rodea el meato uretral, aplicando el protocolo de EMG.
-Utiliza la sonda de calibre más pequeño posible.
-Confirmar que la sonda se le inserte lo suficiente en la vejiga.
-Conectar el catéter urinario a la bolsa de drenaje del pie de la cama o a la bolsa de la
pierna.
-Fijar el catéter a la piel.
-Colocar la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga urinaria.
-Documentar (monitorizar)los cuidados, color, cantidad.
-Asegurarse de que la sonda se retire cuando este indicado. (Según la Afección del pct.)

E El paciente logra eliminar la orina retenida a través de la colocación de la sonda vesical

solucionando la presencia del globo vesical.
S Familiar refiere: “que el paciente esta con deposiciones liquidas aproximadamente
4 veces al día”

O A la auscultación se percibe ruidos hidroaéreos incrementados

A Motilidad gastrointestinal disfuncional R/C hábitos alimentarios E/p ruidos hidroaéreos

aumentados y diarrea.

P El paciente no presentara más episodios diarreicos

- Determinar la historia de la diarrea.

I -Obtener una muestra de heces para realizar un cultivo y antibiograma si la diarrea
continuase.
-Identificar los factores (medicamentos, bacterias y alimentación) que puedan ocasionar
o contribuir a la existencia de la diarrea.
-Observar si hay signos y síntomas de la diarrea.
-Ordenar al paciente que notifique al personal cada episodio de diarrea que se
produzca.
-Observar la turgencia de la piel con regularidad.
-Consultar con el medico si persisten los signos y síntomas de la diarrea.

E El paciente ya no presenta episodios diarreicos, mejorando así su motilidad

gastrointestinal y la distensión abdominal.
S Familiar manifiesta: “que el paciente esta con pérdida de apetito”

O Se le observa adelgazado y se aprecia alteraciones en los niveles de Hb: 9g/dl y FC=

105 x”

A Protección ineficaz R/C Mala condición física E/P Hb: 9g/dl, FC= 105 x” y pérdida de
Apetito.

P El paciente recuperara gradualmente el apetito

- Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el

I ejercicio, la ganancia de peso.
-Comentar con el individuo las condiciones médicas que puedan afectar al peso.
-Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por debajo del peso saludable.
-Determinar la motivación del individuo para cambiar los hábitos en la alimentación.
-Animar al individuo a escribir metas semanales realistas en cuanto a la ingesta de
alimentos y ejercicios y colocarlas en un sitio visible para que pueda realizarlas a diario.

E Solo se logró gradualmente que el paciente comprendiera la importancia de mejorar sus

hábitos alimenticios para subir su hemoglobina y así mejorar su condición física.
S Familiar manifiesta: “que el paciente está cansado de comer verduras
sancochadas”

O El paciente mide: 1.67 cm, pesa: 55 kg y su IMC: 19.7

A Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades corporales R/c Aporte

nutricional inadecuado E/p Inadecuado interés en la comida.

P El paciente aceptará el apoyo nutricional y se comprometerá a ingerir alimentos

de acuerdo a su enfermedad (IRC)

- Determinar el estado nutricional del pct. Y su capacidad para satisfacer las

necesidades nutricionales.

-Determinar las preferencias alimentarias del pct.

I -Instruir al pct. Sobre las necesidades nutricionales.

-Ayudar al paciente a determinar las directrices o las pirámides de alimentos.

-Ajustar la dieta, según sea necesario.

-Proporcionar un ambiente óptimo para el consumo de comida.

-Realizar o ayudar a los pacts con los cuidados orales antes de comer.

-Asegurarse de que la comida se sirva de forma atractiva y la temperatura más

adecuada para el consumo optimo.

-Ayudar al pct. con la apertura de paquete, a cortar la comida y a comer si es necesario.

-Enseñar al pct. Sobre los requisitos de la dieta en función de su enfermedad.

-Monitorizar las tendencias de perdida y aumento de peso.

E El paciente acepta el apoyo nutricional y se compromete a ingerir los alimentos de

acuerdo su enfermedad (IRC).
S Familiar manifiesta: “que el paciente no quiere levantarse de la cama desde hace 2
semanas”

O Se observa al paciente a su ingreso confuso y aumento de la TA y FC

A Ansiedad R/c necesidades no satisfechas E/p confusión y aumento de la TA y FC

P El paciente logrará manifestar tranquilidad y serenidad durante su estancia hospitalaria.

- Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.

I - Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se
han de experimentar durante el procedimiento.

- Tratar de comprender la perspectiva sobre una situación estresante.

- Proporcionar información objetiva respecto de diagnóstico. Tratamiento y

pronostico.

- Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

- Animar a la familia a permanecer con el paciente si es el caso.

- Escuchar con atención.

- Crear un ambiente que facilite la confianza.

- Animar la manifestación del sentimiento, percepciones y miedo.

- Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

- Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.

- Instruir al paciente sobre el uso técnicas de relajación.

E El paciente logra manifestar tranquilidad y serenidad durante su estancia hospitalaria e
identifica las situaciones que le causan ansiedad.

S Familiar manifiesta: “que el paciente no se levanta de la cama desde hace 2

semanas”

O Se observa al paciente que se moviliza con apoyo del familiar

A Disminución de la tolerancia a la actividad R/c estilo de vida sedentaria. E/p no

levantarse de la cama.

P El paciente comprenderá y aceptara que la vida sedentaria va en contra de su salud.

- Determinar el grado de compromiso del paciente para aprender a utilizar posturas

I correctas.

-Determinar la compresión del paciente acerca de la mecánica y ejercicios corporales.

-Instruir al paciente sobre la necesidad de usar posturas correctas para evitar fatigas,
tensiones o lesiones.

-Ayudar a mostrar las posturas correctas para dormir.

- Ayudar al paciente a realizar ejercicios de flexión para facilitar la movilidad de la

espalda, si es indicado.

- Monitorizar la mejora de la postura/mecánica corporal del paciente

- Proporcionar información sobre causas posibles de dolor muscular o articular

relacionados con la postura.
E El paciente comprende y acepta que la vida sedentaria va en contra de su salud y que
tiene que cambiar su estilo de vida.