FICHA SOLICITUD DE INGRESO A RESIDENCIA SANITARIA.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA INGRESO A RESIDENCIA SANITARIA

- Dificultad respiratoria (Saturación <95%, FR>20, cianosis, etc.)

- FC >125 por minuto
- Alteración de conciencia de aparición reciente
- Vómitos y diarrea abundante
- Patología crónica descompensada.

Fecha de Solicitud: 02-03-2021 Hora de solicitud: 14:34

Profesional que deriva: EU KARLA CULUN Teléfono de Profesional que deriva: 974472821

1) ANTECEDENTES PERSONALES
Rut 12136003-9

Nombre GLADYS SILVA CUBILLOS

Sexo FEMENINO

Fecha de Nacimiento 13-08-1969 Edad 51 AÑOS

Nacionalidad CHILENA Previsión FONASA

Teléfono 961211418 Contacto en caso de

emergencia
Dirección EL TRAPICHE 1591. EL TAMBO
Comuna COPIAPO

2) ANTECEDENTES DE INDICACIÓN DE AISLAMIENTO O CUARENTENA

Tipo de Caso Sospecha Probable Contacto Confirmado Viajero
estrecho
Toma de muestra SI NO Fecha de toma de Muestra 02-03-2021
PCR
Si no está tomado SI NO ¿Cuándo?
PCR
¿Está gestionado?
Fecha de Inicio de 02-03-2021 Fecha estimada de 06-03-2021
Cuarentena Término de cuarentena
3) ANTECEDENTES DE LA DERIVACIÓN
Grupos Específicos (indicar en observaciones si ingresará con cuidador/a o si necesita de gestión de cuidador
externo; si es usuario de diálisis; grado de dependencia; nombres de las personas que componen el grupo familiar
que optará por ingreso a residencia sanitaria)
SI NO Observaciones
1. Persona con patología crónica X
2. Persona con discapacidad X
3. Grupo familiar (cada integrante debe X
contar con su solicitud de ingreso por
separado)
4. Personas con alguna enfermedad X
oncológica
5. Persona mayor de 60 años X
6. Persona con alguna patología de salud X
mental

Evaluación médica e indicación
farmacológica en las últimas 24hrs por
COVID 19
Signos o síntomas por patología COVID 19 u X
otras patologías
Enfermedades preexistentes
Fármacos de uso habitual
Si consume fármacos de uso habitual
¿dispone de ellos al momento del ingreso?
Utiliza ayudas técnicas
Presenta otros requerimientos sociales.
Observaciones adicionales.
SI NO ¿Cuál? Observaciones
X SALBUTAMOL 2 Puff cada 4 hrs por 10 dias
PARACETAMOL 500mg 1 c/8 hrs por 5 dias
DESLORATADINA 5 mg 1c/12 por 5 dias.
SECRECIÓN NASAL CONGESTIÓN, MIALGIA, CEFALEA,
TOS SEA, DOLOR DE GARGANTA, PERDIDA DEL GUSTO
Y DEL OLFATO. DIARREA LOS PRIMEROS DÍAS.
X
X
X
X
X
PACIENTE VIVE EN CONDICIONA DE
HACINAMIENTO EN SU DOMICILIO.

*PARA USO EXCLUSIVO PERSONAL DE RESIDENCIA SANITARIA:

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