Auto

Volante de admisión
Expediente M027083M_D397832 Folio AXAROMA221221084212LLA

SA-084 • FEBRERO 2020

No. de siniestro No. de póliza No. de inciso Fecha de exp. del documento Fecha de siniestro
M027083M TYE894670000 0 22/12/2021 22/12/2021
Información del asegurado
Nombre del Asegurado Teléfono
ZEUS RAMSES TOSTADO CASTILLO 5541427119
Tercero asegurados de AXA Seguros Tiene condiciones especiales la póliza de AXA Seguros No
Datos del vehículo asegurado y/o tercero
Nombre del afectado
BLANCA AURORA SERRANO MORENO
Marca Tipo Modelo Puertas Color
TOYOTA YARIS YARIS SD S CVT 2021 4 CAFE
No. de serie No. de motor No. de placas
MR2B29F35M1228710 2NR5528942 PAX2348
Siniestro por Siniestro condicionado Equipo especial amparado Requiere grúa
Colisión No No No
Asegurado X Tercero Deducible NO Sigue con auto No
Áreas dañadas (preexistentes)

Firma de conformidad del asegurado o tercero

Áreas dañadas (en el siniestro)

Fascia trasera con alma y bracks, Tolva Calaveras,

Firma de conformidad del asegurado o tercero

Nota importante: el ajustador no está autorizado para determinar reparación o sustitución de autopartes dañadas de su unidad. Tampoco puede determinar si por los daños de su
unidad es pérdida total. El único departamento autorizado para estos conceptos es el departamento de valuación.
Para efectuar una revisión minuciosa de los daños que presenta su vehículo a consecuencia del accidente registrado con el número de siniestro arriba mencionado, le agradeceremos
presentarlo en la siguiente dirección:
CDR/CDV Nombre del taller
TOYOTA SAT
Calle Teléfono
BLVD MANUEL AVILA CAMACHO 3039, SAN ANDRES ATENCO Del: TLALNEPANTLA 3039 San Andrés Atenco, Tlalnepantla, Estado de 5541230550
México
Observaciones
ORDEN DE ADMISIÓN SIN DEDUCIBLE PARA REPARACIÓN
Si tienes preguntas o comentarios, comunícate con Leidy Larissa Ceron al correo electrónico leidylarissa.ceron@axa.com.mx, quien te ayudará a resolver cualquier
duda.
Declaro conocer y estar de acuerdo con el Aviso de Privacidad de AXA Seguros, S.A. de C.V., por lo que de conformidad con lo dispuesto por la Ley Federal de Protección de Datos
Personales en Posesión de los Particulares, autorizo que los datos personales proporcionados en este formato puedan utilizarse para todos los fines del contrato de seguro.
Firmas de conformidad
Nombre y firma Nombre y firma Nombre y firma del Nombre y firma del responsable del
del Ajustador del asegurado responsable del taller resguardo/corralón

ABEL ROJAS MEJIA ZEUS RAMSES TOSTADO CASTILLO    

AXA Seguros, S.A. de C.V., Félix Cuevas 366, piso 3, col. Tlacoquemécatl, alcaldía Benito Juárez, 03200, CDMX, México, • Tels. 55 5169 1000 •
800 900 1292 • axa.mx