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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2006; 53: 442-445) CASO CLÍNICO

Manejo anestésico en la exéresis de un tumor intratorácico gigante


F. Ariza*, G. Valderrama**, J. Mejía-Mantilla***, C. E. Salas***, J. Osorio****, D. M. Acosta****

Servicio de Anestesiología, Reanimación y Clínica del Dolor. Servicio de Cirugía Torácica. Unidad de Cuidado Intensivo. Fundación Clínica Valle del Lili,
Cali, Colombia.

Resumen Anesthetic management during removal of a


giant intrathoracic mass
Se describe el caso de una mujer joven con un angio-
miolipoma gigante intratorácico correspondiente al 10%
de su peso, que ocupaba 75% del hemitórax derecho y Summary
30% del izquierdo. Previo a la inducción anestésica se
monitorizó a la paciente de forma invasiva, evitando los We report the case of a young woman with a giant
accesos centrales en cuello o tórax. La intubación se rea- intrathoracic angiomyolipoma accounting for 10% of her
lizó con tubo de doble luz izquierdo, previa sedación- weight and occupying 75% of the right hemithorax and
analgesia con remifentanilo-midazolam y anestesia tópi- 30% of the left. Before anesthetic induction, an arterial
ca sobre las estructuras laríngeas. Se mantuvo line and a central venous catheter were applied for mon-
disponibilidad permanente de broncoscopio rígido y cir- itoring; neck and thoracic punctures were avoided. The
culación extracorpórea y se evitó el uso de relajantes trachea was intubated with a double lumen tube after
musculares manteniendo la ventilación con soporte de provision of sedation and analgesia with remifentanil-
presión hasta que el efecto de masa fue resuelto. La midazolam and topical anesthesia of the larynx. A rigid
paciente fue trasladada a UCI, extubada a las 24 horas y bronchoscope and extracorporeal circulation were avail-
dada de alta a los 5 días del postoperatorio. Se describen able at all times and muscle relaxants were avoided. Vent-
las recomendaciones perioperatorias en este tipo de ilation was maintained with pressure support until the
tumores y los posibles tipos de complicaciones. mass effect was resolved. The patient was transferred to
Al enfrentarnos a este tipo de pacientes, la sintomato- the intensive care unit, extubated after 24 hours, and dis-
logía reciente y la evaluación mediante imágenes y prue- charged 5 days after surgery. We describe the recom-
bas funcionales nos guiarán en el enfoque anestésico. El mendations for perioperative management in cases involving
compromiso obstructivo generado por estas masas this type of tumor and the complications that can develop.
gigantes depende principalmente de su localización más Recent symptoms, diagnostic images, and the results
que de su tamaño. Cualquier momento del intraoperato- of lung function tests provide information for guiding the
rio puede requerir la necesidad de circulación extracor- anesthetic approach. The obstructive ventilatory compro-
pórea o broncoscopia rígida. mise caused by a giant mass depends more on location
than size. Extracorporeal circulation or rigid broncho-
Palabras clave: scopy might be needed at any time during surgery.
Tumor de tórax. Angiomiolipoma. Manejo anestésico.
Broncoscopia rígida. Ventilación espontánea. Circulación Key words:
extracorpórea. Thoracic tumor. Angiomyolipoma. Anesthetic management. Rigid
bronchoscopy. Spontaneous ventilation. Extracorporeal circulation.

Introducción masas intratorácicas constituyen uno de los más gran-


des retos en la práctica anestésica. Los tumores intra-
Los problemas de vía aérea relacionados con las torácicos gigantes pueden causar alteraciones ventila-
torias y hemodinámicas por compresión mecánica,
debido a su tamaño y posición, al colapsar unidades
*Anestesiólogo Adjunto. **Cirujano de Tórax. ***Anestesiólogo alveolares, vía aérea de grueso calibre o parte del sis-
Intensivista. ****Médico Residente.
tema cardiovascular1-3. Aunque la mayoría de estos
Correspondencia: tumores son benignos (80-90%) 4, todos poseen un
Dr. Fredy Ariza Cadena comportamiento maligno por crecimiento rápido o sin-
Servicio de Anestesiología
Fundación Clínica Valle del Lili. tomatología severa, asociándose en algunas ocasiones
Av. Simón Bolívar Cra. 98 No.18-49, Cali, Colombia. a hipoglicemia, osteoartropatía hipertrófica o clínica
E-mail: Fredyariza2005@gmail.com de miastenia, como componentes de un síndrome para-
Aceptado para su publicación en marzo de 2006 neoplásico5,6.
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F. ARIZA ET AL.– Manejo anestésico en la exéresis de un tumor intratorácico gigante

En estos pacientes el funcionamiento ventilatorio y


cardiovascular depende de la posición adoptada,
dimensiones y compliancia de la pared torácica, ya
que durante el decúbito supino el efecto gravitacional
puede desplazar la masa en su eje anteroposterior.
Asociado a esto, el aumento del retorno venoso puede
incrementar el tamaño relativo de la masa y su efecto
compresivo7. La coexistencia de estos tumores gigan-
tes en la embarazada hacen aún más complicado el
manejo anestésico ya que los cambios resultantes de la
gestación pueden potenciar el efecto compresivo sobre
las estructuras torácicas y por consiguiente aumentar
el riesgo maternofetal7,8.
Presentamos el caso de una paciente diagnosticada
de un tumor intratorácico gigante y los aspectos más
relevantes de su manejo perioperatorio.
Fig. 1. Masa de aspecto mixto con amplia ocupación del hemitórax dere-
cho, rechazo del mediastino a la izquierda y extensión hasta el lado
Caso clínico izquierdo con franca restricción pulmonar.

Mujer de 32 años, 54 Kg de peso, sin antecedentes pato- cha. La cateterización de la arteria radial izquierda, comple-
lógicos o quirúrgicos de interés. Presentaba un cuadro clíni- tó la monitorización. Se realizó laringoscopia directa y colo-
co de un año de evolución de disnea de esfuerzo progresiva cación de tubo de doble luz izquierdo, previa anestesia tópi-
y ortopnea, asociados inicialmente a un episodio viral respi- ca con lidocaína al 1% sobre las estructuras laríngeas y
ratorio. Fue remitida al Servicio de Neumología por presen- sedación intravenosa con midazolam en bolo de 2 mg e infu-
tar signos clínicos de proceso consolidativo en campo pul- sión continua de remifentanilo a 0,04 µg Kg-1 min-1 durante 5
monar derecho. En la tomografía computarizada (TC) minutos. Postintubación traqueal presentó desaturación hasta
torácica se observó una gran masa que comprometía 2/3 del 70% que se trató elevando la cabecera a 60° y manteniendo
hemitórax derecho, mediastino posterior y 1/3 del hemitórax la ventilación espontánea con asistencia manual, recuperán-
izquierdo con rechazo completo del parénquima pulmonar dose lentamente la SpO 2 hasta 88%. Posteriormente la
ipsilateral y de las estructuras cardiovasculares. Las pruebas paciente fue colocada en posición decúbito lateral izquierdo
funcionales respiratorias (PFR) mostraron una alteración con adecuada tolerancia ventilatoria y hemodinámica. El
restrictiva severa (CVF 46% del predicho; VEF 1 40%; mantenimiento anestésico se realizó con remifentanilo en
CVF/VEF1 86%) y la fibrobroncoscopia flexible una com- perfusión continua y sevoflurano, sin relajación muscular y
presión extrínseca moderada del árbol bronquial derecho. Se manteniendo la ventilación en modo soportado por presión
realizó una biopsia por mediastinoscopia, bajo anestesia (volumen corriente (TV) promedio: 280 mL.; frecuencia res-
general sin complicaciones, que fue informada como un piratoria (FR) 16-18.min-1; Presión inspiratoria media en vía
“tumor mesenquimal benigno tipo hamartoma”. Se propuso aérea (PIM): 30 cmH2O; Presión positiva espiratoria final
a la paciente en ese momento cirugía para exéresis del (PEEP): 5 cmH2O) hasta que el efecto de masa fue resuelto.
tumor, que la paciente rechazó. A los dos meses siguientes, Como hallazgo intraoperatorio se encontró una masa tumo-
presentó un rápido empeoramiento de su sintomatología con ral extrapulmonar (Figura 2) por lo que en ningún momento
importante tiraje subcostal y saturación periférica de oxíge- se requirió ventilación unipulmonar, iniciándose la disección
no (SpO2) de 79%, tolerando difícilmente la posición semi- que incluía mediastino posterior y hemitórax contralateral.
sentada, precisando oxígeno suplementario y todo ello aso- Durante la manipulación quirúrgica presentó dos episodios
ciado a un gran deterioro nutricional. Los controles de bradicardia severa que respondieron a bolos de atropina y
tomográficos mostraron aumento rápido del tamaño tumoral adrenalina, respectivamente. Por inestabilidad hemodinámica
(ocupación del 90% en hemitórax derecho y de 50% en se inició infusión continua de dopamina a razón de 5 µg
hemitórax izquierdo) por lo que se decidió programar para Kg-1 min-1. Finalmente, tras 5 horas de cirugía se logró extra-
toracotomía lateral exploratoria (Figura 1). er la masa completa encapsulada con un peso de 5,5 kg
En quirófano se preoxigenó a la paciente alcanzando una (Figura 3), con restauración progresiva del volumen pulmo-
SpO2 máxima de 87%. Previo a la inducción anestésica se nar derecho y mejoría total de la oxigenación. Al finalizar la
canalizaron dos venas periféricas de grueso calibre, una de cirugía se cambió el tubo de doble luz por un tubo conven-
ellas en extremidad inferior derecha y otra en extremidad cional y la paciente fue llevada a la UCI donde se extubó a
superior izquierda y un catéter central en vena femoral dere- las 24 horas del postoperatorio sin complicaciones; poste-
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 7, 2006

parada circulatoria durante la anestesia general y aún


en la sedación profunda9. La compresión de la circula-
ción pulmonar puede ser evidente durante el cambio a
posición decúbito supino, la pérdida del tono de la
pared torácica o la ventilación con presión positiva en
el paciente relajado. El síndrome de vena cava superior
(SVCS) puede instaurarse preoperatoriamente causan-
do ingurgitación yugular, quemosis y cefalea con o sin
cambios del comportamiento, asociándose a una alta
mortalidad en los pacientes sometidos a anestesia gene-
ral10. Las situaciones de sobrecarga hídrica pueden
empeorar el SVCS por lo cual se considera importante
mantener una adecuada precarga intraoperatoria. Tam-
bién puede desencadenarse el SVCS de forma súbita,
debido a la presión negativa generada durante el esfuer-
Fig. 2. En la parte superior se observa el parénquima pulmonar derecho zo inspiratorio en un paciente intubado 6. Nuestra
completamente rechazado por un tumor de aspecto multilobulado y con paciente no presentaba compromiso vascular preopera-
abundante irrigación. torio aún cuando se asumió que pudiera desencadenar-
se durante la inducción anestésica o la cirugía.
riormente se trasladó a planta a las 48 horas siendo dada de La compresión sobre estructuras respiratorias es la
alta hospitalaria a los 5 días. El análisis anatomopatológico más frecuente, se puede dar en cualquier momento y
de la masa diagnosticó un angiomiolipoma sin evidencia de se asocia con altas presiones de vía aérea, incapacidad
recidiva tumoral durante los controles posteriores hasta el para ventilar e hipoxemia, relacionándose frecuente-
quinto mes postoperatorio. mente con complicaciones graves aún en el postopera-
torio inmediato11,12. Puede presentarse como obstruc-
ción única o múltiple sobre tráquea, bronquios
Discusión principales, bronquios segmentarios o áreas de parén-
quima pulmonar con aumento severo del cortocircuito
Los tumores intratorácicos gigantes pueden producir intrapulmonar. En nuestra paciente la desaturación
tres clases de compromiso por compresión: a) vascular; posterior a la intubación traqueal fue debida a una
b) respiratorio; c) mixto. Cuando se presenta compre- mayor compresión extrínseca alveolobronquial, com-
sión de estructuras vasculares se afectan preferente- plicación que fue manejada adecuadamente mediante
mente, aquellas que manejan presiones bajas como la la conservación de la presión negativa intratorácica y
arteria pulmonar, vena cava superior y aurículas, desen- la asistencia manual en ventilación espontánea para
cadenando hipoxemia grave, arritmias, hipotensión o posteriormente pasar a un modo ventilatorio asistido
por presión. Decidimos utilizar en este caso un tubo de
doble luz izquierdo ya que consideramos una menor
posibilidad de colapso debido a la rigidez y conforma-
ción de este tipo de tubos sobre la tráquea y el bron-
quio principal izquierdo, estructuras que deseábamos
mantener permeables durante el procedimiento.
La valoración preoperatoria de estos pacientes debe
enfocarse hacia su sintomatología reciente, PFR, valo-
ración del grado de compresión ejercida por el tumor
mediante técnicas de imagen, naturaleza histológica y
posibilidad de citorreducción preoperatoria mediante
quimio o radioterapia2. La intolerancia a ciertas posi-
ciones, expresada como agitación u ortopnea puede
corresponder tanto a compresión vascular como respi-
ratoria y se correlaciona positivamente con eventos
adversos durante la inducción 12. La radiografía de
tórax, TC y/o resonancia nuclear magnética serán úti-
Fig. 3. Tumor disecado y retirado completamente. Se muestra la sección
que ocupaba el mediastino posterior y que se prolongaba hasta el hemi- les en la valoración del grado de obstrucción estática
tórax contralateral. sobre las diferentes estructuras comprometidas y el
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posible origen y características del tumor13. Las PFR tes, la sintomatología reciente y la evaluación mediante
mostrarán el grado de obstrucción dinámica en las imágenes y pruebas funcionales nos guiarán en el enfo-
posiciones de pie y de decúbito y la consecuente que anestésico. El compromiso obstructivo generado
reducción en los volúmenes pulmonares14. Igualmente, por estas masas gigantes depende principalmente de su
la fibrobroncoscopia flexible preoperatoria puede mos- localización más que de su tamaño. Cualquier momen-
trar el sitio y tipo de obstrucción estática o dinámica y to del intraoperatorio puede requerir la necesidad de cir-
la posibilidad de ser franqueada mediante un tubo culación extracorpórea o broncoscopia rígida.
endotraqueal o un broncoscopio rígido. Finalmente la
ecocardiografía (no realizada en este paciente) valora- BIBLIOGRAFÍA
rá el efecto dinámico sobre pericardio, corazón y gran-
des vasos en los casos con sintomatología sugestiva de 1. Mack E. Management of patients with substernal goiters. Surg Clin
compromiso vascular o derrame pericárdico. North Am. 1995;75(3):377-94.
Los accesos venosos periféricos, centrales y una 2. Pullerits J, Holzman R. Anaesthesia for patients with mediastinal mas-
ses. Can J Anaesth. 1989;36(6):681-8.
cateterización arterial con el paciente despierto serán 3. Szokol J, Alspach D, Mehta MK, Parilla BV, Liptay MJ. Intermittent
imprescindibles para el diagnóstico y tratamiento rápi- airway obstruction and superior vena cava syndrome in a patient with
do de complicaciones durante la inducción12. En este an undiagnosed mediastinal mass after cesarean delivery. Anesth
Analg. 2003;97(3):883-4.
caso destacamos el hecho de no haber canalizado una 4. Mao Z, Cheng B, Xia J, Gao S, Huang J, Kang G. Surgical treatment
vía central en cuello o tórax debido a la posibilidad de for giant solid tumors of the mediastinum: a study of 26 cases. Int
lesión vascular o neumotórax por la gran distorsión Surg. 2003;88(3):164-8.
5. Adhami N, Ahmed R, Lento PA, Shimshi M, Herman SD, Teirstein
anatómica que ocasionan estas masas y que puedan AS. Fibrous pleural tumor with hypoglycemia: case study. Mt Sinai J
empeorar la situación. Un catéter venoso femoral o de Med. 2004;71(5):344-6.
implantación periférica en extremidad superior, prefe- 6. McKeown TJ. Anesthetic management for anterior mediastinal mass
and mediastinoscopy: a case study. AANA J. 1991;59(4):365-72.
riblemente del lado menos comprometido, será útil en 7. Crosby E. Clinical case discussion: anesthesia for cesarean section in
caso de necesitar medicamentos vasoactivos. a parturient with a large intrathoracic tumour. Can J Anaesth.
En los pacientes con gran compromiso de las curvas 2001;48(6):575-83.
de flujo volumen o compresión extrínseca traqueal 8. Webster J, Self DD. Anesthesia for pericardial window in a pregnant
patient with cardiac tamponade and mediastinal mass. Can J Anaesth.
mayor del 50%11,16, consideramos necesaria la disponi- 2003;50(8):815–8.
bilidad permanente de broncoscopia rígida, útil en 9. Benumof JL, Alfery DD. Anesthesia for Thoracic Surgery. En: Miller
caso de colapso súbito de la vía aérea ya que será la DD, editor. Anesthesia, 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone,
2000;48:1736-1738
única herramienta que podrá vencer la obstrucción a la 10. Chan Y, Ng KP, Chiu CL, Rajan G, Tan KC, Lim YC. Anesthetic
vez que permitirá la ventilación a través de este, así management of a parturient with superior vena cava obstruction for
como de circulación extracorpórea desde el inicio de la cesarean section. Anesthesiology. 2001;94(1):167-9.
11. Goh MH, Liu XY, Goh YS. Anterior medistinal masses: an anaesthetic
inducción anestésica. El mantenimiento de la ventila- challenge. Anaesthesia. 1999;54(12):670-4.
ción espontánea hasta que el efecto de masa desapa- 12. Lefor LT. Perioperative management of the patient with cancer. Chest.
rezca evitando el uso de relajantes musculares, así 1999;115:165S-171S.
como la restauración gradual del pulmón colapsado 13. Ferretti GR, Chiles C, Cox JE, Choplin RH, Coulomb M. Localized
benign fibrous tumours of the pleura: MR appearance. J Comput Assist
para evitar el edema pulmonar por reexpansión, son Tomogr. 1997;21(1):115–20.
aspectos importantes a destacar17-19. 14. Hnatiuk OW, Corcoran PC, Sierra A. Spirometry in surgery for ante-
Los anestésicos utilizados durante la inducción y el rior mediastinal masses. Chest. 2001;120(4):1152-6.
15. Duque Medina JL, Ramos G, San Román JA, López A, García-Yuste
mantenimiento anestésico serán aquellos que posean M, Heras F, et al. Evaluación de la afectación mediastínica tumoral
mínimo efecto sobre la ventilación con conservación (Factor T) en el cáncer de pulmón mediante ecografía transesofágica.
de la estabilidad hemodinámica. En el caso de desatu- Arch Bronchoneumol. 2000;36(8):455-9.
16. Tempe DK, Arya R, Dubey S, Khanna S, Tomar AS, Grover V, et al.
ración importante el cambio a posición de Trendelem- Mediastinal mass resection: Femorofemoral cardiopulmonary bypass
burg inverso o la posición de Fowler, serán maniobras before induction of anesthesia in the management of airway obstruc-
efectivas independientemente de la causa; sin embar- tion. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2001;15(2):233-6.
17. Sibert KS, Biondi JW, Hirsch NP. Spontaneous respiration during tho-
go, si la situación empeora se debe optar por la bron- racotomy in a patient with a mediastinal mass. Anesth Analg.
coscopia rígida o la circulación extracorpórea fémoro- 1987;66(9):904-7.
femoral a la mayor brevedad. Puede presentarse 18. Sharma R, Swain L, Dave N. Anaesthetic management of a patient
colapso ventilatorio por traqueo o broncomalacia aún with malignant mediastinal mass. Indian J Anaesth. 2003;47(3):205-
7.
posterior a la extubación por lo que se hace necesario 19. Yanagidate F, Dohi S, Hamaya Y, Tsujito T. Reexpansion pulmonary
que el equipo para intubación permanezca disponible edema after thoracoscopic mediastinal tumor resection. Anesth Analg.
cualquiera que sea el sitio donde ésta se realice (sala 2001;92(6):1416-7.
20. Carden KA, Boiselle PM, Waltz DA, Ernst A. Tracheomalacia and tra-
de cirugía o UCI)20. cheobroncomalcia in children and adults: an in-depth review. Chest.
Concluimos que al enfrentarnos a este tipo de pacien- 2005;127(3):984-1005.

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