EXPEDIENTE Nº

GOBIERNO REGIONAL DE CAJAMARCA

DIRECCION REGIONAL DE SALUD
RED DE SERVICIOS DE SALUD CAJAMARCA
“Año de la Universalización de la Salud”

“Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”

​ ​ ​ ​ ​SOLICITA: Licencia por enfermedad.

SEÑOR:
JEFE DEL ( EE.SS……..).

S.J.

(APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS SOLICITANTE ), Identificada (o) con

DNI Nº (…), Servidor (nombrado o contratado especificar), Cargo……, Nivel (…),
destacado de ….. en caso lo fuera) laborando actualmente en el (EE.SS. especificar),
con dirección domiciliaria en (………), teléfono (…..…); a Ud, respetuosamente, digo:

En mérito al documento que sustenta descanso por enfermedad que adjunto a la presente
(especificar Certificado Particular Nº ….. o CITT Nº …….), solicito se me conceda
licencia por enfermedad con goce de remuneraciones por el periodo de ……. Días, del
……. al …………, del 202..

Adjunto a la presente: (documentos de acuerdo a requisitos)

POR LO EXPUESTO:

A UD. pido acceder a mi pedido.

​ ​ ​ ​ ​
​ ​ ​ ​ ​……………., ……., de
…..……… del 202..

​ ​ ​ ​ ​ ​
…………………………………….
​ ​ ​ ​ ​ ​ ​(nombres y apellidos)
​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ (D.N.I. Nº ……)

REQUISITOS
 Para el otorgamiento de licencia por incapacidad causada
por enfermedad o accidente común
1. Solicitud presentada a su jefe de Establecimiento de
Salud.
2. CITT Original emitido por Essalud o particulares que
sustenten incapacidad por los primeros 20 días, el
certificado médico deberá contener los siguientes
requisitos:
• Nombres y apellidos del paciente.
• D.N.I. del paciente
• Diagnóstico.
• Fecha de inicio y fin del período de incapacidad.
• Fecha de otorgamiento del certificado médico.
• Firma del profesional de la salud acorde con
RENIEC.
• Sello claro y legible del profesional de la salud
tratante.
3. En caso exceda los 20 días la licencia deberá presentar,
además de lo indicado en los puntos 1 y 2, lo siguiente:
• En caso de Certificado Particular deberá ser canjeado
por CITT en Essalud.
• Copia de D.N.I.
• Copias claras y legibles de las boletas de pago de los
12 meses anteriores al mes en que se inicia el periodo
de subsidio por incapacidad temporal (enfermedad).
• Firmar el Formulario 1040 (Gestión del Empleo-
oficina RR.HH).
 SOLICITA: Licencia por Maternidad

SEÑOR:
JEFE DEL ( EE.SS……..).

S.J.

(APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS SOLICITANTE ), Identificada (o) con

DNI Nº (…), Cargo …….., Servidor (nombrado o contratado especificar), Cargo….,
Nivel (…),destacado de ….. en caso lo fuera), laborando actualmente en el (EE.SS.
especificar), con dirección domiciliaria en (………), teléfono (…..…); a Ud,
respetuosamente, digo:

En mérito al CITT Nº …….), expedido por la entidad de Essalud, que adjunto al

presente, solicito se me conceda licencia por maternidad con goce de remuneraciones,
por el periodo de ……. Días, del ……. al …………, del 202..

POR LO EXPUESTO:

A UD. pido acceder a mi pedido.

Adjunto a la presente:
• Certificado Original de Incapacidad.
• Copia DNI
• Boletas de pago del mes ……… del año ……. al mes …..… del año …….

​ ​ ​ ​ ​ ​
……………., ……., de
…..……… del 202..

​ ​ ​ ​ ​ ​
…………………………………….
​ ​ ​ ​ ​ ​ ​(nombres y apellidos)
​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ (D.N.I. Nº ……)
 REQUISITOS
Para el otorgamiento de licencia por Maternidad
1. Solicitud presentada a su jefe de Establecimiento de
Salud.
2. CITT Original emitido por Essalud, deberá contener los
siguientes requisitos:
• Nombres y apellidos del paciente.
• D.N.I. del paciente
• Diagnóstico.
• Fecha de inicio y fin del período de incapacidad.
• Fecha de otorgamiento del certificado médico.
• Firma del profesional de la salud acorde con
RENIEC.
• Sello claro y legible del profesional de la salud
tratante.
3. Copia de D.N.I
4. Copias claras y legibles de las boletas de pago de los 12
meses anteriores al mes en que se inicia el periodo de
subsidio por maternidad.
5. Firmar los formularios: (Gestión del Empleo- RR.HH.-
UE.Cajamarca)
• Formulario 1040 solicitud de prestaciones
económicas - 03 ejemplares
• Formulario de declaración jurada – 02 ejemplares
• Formulario de cálculo de subsidio por maternidad –
02 ejemplares
 SOLICITA: Subsidio por fallecimiento y gastos
de sepelio

SEÑOR:
JEFE DEL ( EE.SS……..).

S.J.

(APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS SOLICITANTE ), Identificada (o) con

DNI Nº (…), Servidor (nombrado o contratado especificar), Cargo ……Nivel (…),
laborando actualmente en el (EE.SS. especificar), con dirección domiciliaria en
(………), teléfono (…..…); a Ud, respetuosamente, digo:

Que, en mi condición de servidor nombrado (a) con …… años de servicios a la

institución, me dirijo a Ud. para solicitarle me conceda SUBSIDIO POR GASTOS DE
SEPELIO, por haber cumplido con sufragar los gastos de defunción de mi Señor (a)
(Padre o MARDE) quien en viada fue (Nombres y Apellidos completos), ocurrido con
fecha …. Del mes …….. del 202…, en (lugar de ocurrencia).

Para lo cual adjunto:

- Copia de D.N.I
- Partida de Matrimonio (en caso fallecimiento de conyugue)
- Acta de defunción autentificada.
- Fotocopia de boleta de pago de los meses de: (3 antes del fallecimiento).
- Boleta de gastos.

POR LO TANTO:
Pido a Ud. acceder a mi solicitud por ser de justicia.

……………., ……., de
…..……… del 202..

​ ​ ​ ​ ​ ​
…………………………………….
​ ​ ​ ​ ​ ​ ​(nombres y apellidos)
​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ (D.N.I. Nº ……)
 SUBSIDIO POR LUTO Y GASTOS DE SEPELIO
(LEY 24029, DL 276)
(Los requisitos son en original o copia legible fedateada)

Solicitud presentada a su jefe de Establecimiento de

1.
Salud
2. Copia D.N.I. del solicitante
3. Partida de nacimiento del solicitante
4. Partida de matrimonio (si falleciera el o la cónyuge)
5. Acta de defunción
6. Talones de pago de los últimos 3 meses percibidos a la fecha de fallecimiento del
familiar
7. Boleta de venta a nombre del solicitante de los gastos efectuados por sepelio (a la
fecha de fallecimiento del familiar)
8. Con la finalidad de no ser devueltas las solicitudes, antes de ingresar el exp. a mesa
de partes, apersonarse al responsable para el vºbº.

Nota: los datos personales del causante deben ser iguales en el acta de nacimiento y/o
matrimonio.

SOLICITA: Reconocimiento de Asignación por

25 (o 30) Años de Servicios.
SEÑOR:
JEFE DEL ( EE.SS……..).

S.J.

(APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS SOLICITANTE ), Identificada (o) con

DNI Nº (…), Servidor (nombrado o contratado especificar), Cargo……,Nivel (…),
laborando actualmente en el (EE.SS. especificar), con dirección domiciliaria en
(………), teléfono (…..…); a Ud, respetuosamente, digo:

Que, la suscrita, cuenta con (25 o 30 según corresponda) años de servicios a favor del
estado, y siendo por mandato legal que, los trabajadores del estado que cumplan con la
prestación de servicio a favor del estado por un periodo de (25 o 30) años, tienen
derecho a percibir una asignación por dicho concepto; recurro a su despacho para
solicitarle disponga la emisión del acto resolutivo de reconociendo de (25 o 30) años de
servicios, así como pago por dicho beneficio.

Para lo cual adjunto:

1.-Copia Resolución de Nombramiento.
2.- Copia Resolución reconocimiento de 25 años (en caso
solicite 30 años)
3.- Constancias Anual mensualizada de haberes, desde a
fecha de nombramiento.

POR LO TANTO:
Pido a Ud. acceder a mi solicitud por ser de justicia.

……………., ……., de
…..……… del 202..

​ ​ ​ ​ ​ ​
…………………………………….
​ ​ ​ ​ ​ ​ ​(nombres y apellidos)
​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ (D.N.I. Nº ……)

RECONOCIMIENTO ASIGNACION POR 25 Y 30 AÑOS DE SERVICIO.

(LEY 24029, DL 276)

(Los requisitos son en original o copia legible fedateada)
1.- Solicitud presentada a su jefe de Establecimiento de
Salud
2.- Copia Resolución de Nombramiento.
3.- Copia Resolución reconocimiento de 25 años (en caso
solicite 30 años)
4.- Constancias Anual mensualizada de haberes, desde a
fecha de nombramiento.