PROCESO DE GESTIÓN DE APOYO A LA ACADEMIA

SOLICITUD DE ANÁLISIS DE LABORATORIO – INDIVIDUAL

Codigo: FO-GAA-30 Version: 05 Fecha de aprobación: 26/06/2019 Página: 1 de 1

FECHA HISTORIA CLINICA No PESO

NOMBRE DEL PACIENTE ESPECIE RAZA SEXO EDAD

USUARIO PORCEDENCIA E-MAIL

PRUEBA SOLICITADA TIPO DE SERVICIO

Tipo de muestra y modo P. SOCIAL INVESTIGACION
de recoleta (VoBo Director Lab)

CUADRO HEMATICO OTRO:

QUIMICA CUAL:

GASES ARTERIALES T° PACiENTE OXIGENO TERAPIA HEMODILUCION

OTROS ANALISIS LIQUIDOS: P. ORINA OTROS:

OBSERVACIONES

FIRMA SOLICITANTE FIRMA DIRECTOR LABORATORIO

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SOLICITUD DE ANÁLISIS DE LABORATORIO – INDIVIDUAL
Codigo: FO-GAA-30 Version: 05 Fecha de aprobación: 26/06/2019 Página: 1 de 1

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QUIMICA CUAL:

GASES ARTERIALES T° PACiENTE OXIGENO TERAPIA HEMODILUCION

OTROS ANALISIS LIQUIDOS: P. ORINA OTROS:

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