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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN

LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 03 Feb 2022 13:38 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 80458556
Nombre : EDILSON MOYANO ROMERO Fecha Nacimiento : 05 May 1972
Dirección : CR 8A 6 A 25 URB EL ROSAL I CUND Telefono :0
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3057113397 E-Mail : edilsonm72@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA LOS NOGALES SAS Nit : 900291018 Código : 80899
Dirección : CL 95 23 61 Telefono : 5937073
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 02 Ago 2022
Diagnosticos :M67.4 Nap Anterior : 31219-2204488535
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 02032022098563
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902800100 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

[GANGLION ]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 14700
Semanas Cotizadas : 756 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Susana.RL Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
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