Original horizonte seguros STRO. oun Campa gon Season ‘SEGURO DF ILIDAD. rABLECII LEY NRO. 24830 - MODIFICATOR 1117 DEL CODK SOLICITUD DE ATENCION / DENUNCIA DE SINIESTRO Lugar: _ Datos del Alumno: Apellido y Nombre: NN: ‘Sexo: FIM Edad: _____ Domieiio: Localidad: __ Poias del Establecimie Denominacién: Domicilio:_ Localidad: Prestador al que fue derivado el alumno: Denominacién: Domicilio: _ nee ee *___ Tel: = ‘Solicitamos brinden asistencia médica al alumno arriba indicado, quien ha sufrido un accidente en et Establecimionto Educativo citado precedentemente o mientas desarrollaba la actividad mas abajo. Lugar en el que se produjo el accidente: Dentro/Fuera del Establecimiento En el momento del accidente, e! alumno se encontraba bajo la supervisién de la o las siguientes auto- ridades del establecimiento: Firma y ello a ided del Estabiecimionto Educative, ‘CASA CENTRAL: San Martin 442 (RBEO0) VIEDMA Telfons: 02020 - 43-0855 / 43-1746 / 43-1749 Fax: 02920 "422207 y 431748 / Fax 0800-222-36194 ‘ASA CENTRAL: Sn Marin 442 (R450) VIEDMA horizonte ‘re seguros ozo Competing de eawos Gnas SA. ACCIDENTES PERSONALES-Seguro Escolar FORMULARIODECONSENTIMIENTOINFORMADO. Alumno accidentado: Tipo y Nro. de Documento: a nee BOGE Focha dol accident: l Establecimiento. Educativo: Autoridad y/o Docente a cargo: Nivel: El que suscribe en mi caricter de autoridad del Establecimiento Educative acargo del alurnno/a, he procedido a comunicar al adulto responsable (Padre/Madre/Tutor), del accidentado de referencia, que cuenta con la cobertura de ACCIDENTES PERSONALES-Seguro Escolar, prevista por la Ley 17418, a través de HORIZONTE ~ Compafia Argentina de Seguros Generales §.A, a cual brinda asistencia médico farmacéutica hasta lo establecido en la poliza contratada, en forma gratuita, utlizando lared de prestadores dela misma. Porlo quessolicitoen este acto, firme la aceptacién © la no aceptacién, de la atencién del menor bajo la asistencia de HORIZONTES.A ACEPTO la asistencia médico-armacéutica a través de Horizonte S.A. FT Aclaracion Nroy Tipo de Doc Parentesco: NO ACEPTO la asistencia médico-farmacéutica a través de Horizonte S.A. Firma Actaracién Nro.y Tipo de Dac .. Parentesco: Firma y Sello dal Director/Docente a cargo del Alumno: Lugar y Fecha:horizonte seguros otaonte ompaia Argentina ‘de Seguros Geneales SA ‘STRO. N° Fecha. onnnd ts FORMULARIO REINTEGRO DE GASTOS - SEGURO ESCOLAR Datos de! Alumno: ‘Apellide y Nombre: a DNI. Nro: Datos del Establecimiento Educativ: Denominacién:— Domicitio: — TE: — iatario del Reintegro: Apellido y Nombre: in. nr, Domicitio:___ eo ——_—o we Detalie de Comprobantes importe 1 2 3 4 5 6 7 8 Total a reintegrar en Letras: Total $ Fecha y Sello e ia Autoidad de Establecimienio Educatvo. Nota: Se debera adjuntar originales de comprobantes de gastos y completar los datos del destinatario, del reintegro.-