DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N° 321 – MINSA/DGIESP-2021

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA QUE ESTABLECE LAS DISPOSICIONES PARA LA VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y

CONTROL DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES CON RIESGO DE EXPOSICIÓN A SARS-CoV-2

ANEXO N°2

Ficha de Sintomatología COVID-19 para el regreso o reincorporación al trabajo

Declaración Jurada

Apellidos y Nombres: ALVAREZ NIETO CLINTON

Área de Trabajo: MASTERBREAD – SAYON DNI: 71931292

Dirección: CALLE ORION MZ D LT 16 - ATE Número (celular): 977340694

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes: SI NO

1 Sensación de alza térmica o fiebre o malestar. x

2 Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar. x
3 Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal. x
4 Pérdida del gusto y/o olfato. x
5 Contacto con un caso confirmado de COVID 19. x
6 Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles)

7 Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19.

Especifique

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y he respondido con la verdad.

Firma del
Fecha: 18-10-22 Trabajador: