DECLARACION JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE RIESGO POR PROPAGACION DE LA COVID-19" Yo,__GUSTAVO _ADOLFO, OCHOA GONZALES: ,_ identificado (a) con DNI N°_ #6333744 , con numero de celular Y6#C70F59 de la ODPE / ORC ODPE_HUAURA bajo el irrestricto respeto del derecho a la intimidad que la ley me confiere y con caracter de confidencialidad, deciaro lo siguiente: ‘Marque con una “X” si presenta algunas de las siguientes condiciones de | 5 | yo salud* (Todos los casilleros deben ser llenados) Edad mayor a 65 afios ** 1x Cancer 7 eae x Hipertension Arterial x ‘Obesidad (IMC de 30 0 mas)_ ee eee =x Diabetes mellitus, tipo 1 y tipo 2 x ‘Afecciones cardiacas, tales como insufi cardiaca, enfermedad de las arterias coronarias o miocardiopatias. x Enfermedad cerebrovascular (infarto o hemorragia cerebral). x Enfermedad renal crénica x Enfermedad pulmonar crénica: Enfermedad pulmonar obstructiva crénica, x | fibrosis quistica, fibrosis pulmonar, hipertensién pulmonar, asma. * Personas inmunodeprimidas (sistema inmunitariodebilitado) por inmunodeficiencias primarias, uso prolongado de corticosteroides u otros =x medicamentos inmunosupresores ~ Receptores de trasplante de organos sdlidos o células madre sanguineas, x ‘Sindrome de Down x] Infeccién por VIH x Embarazo x Madre en periodo de lactancia (hasta 1 afio del bebé) x ‘Otros que establezca la Autoridad Sanitaria Nacional frente a futuras evidencias x *Si, presenta alguna de las condiciones de salud descritas en el cuadro debera adjuntar su evaluacién médica actualizada por su especialista de acuerdo a cada patologia {con una antigiiedad NO MAYOR A 3 MESES, pudiendo ser informe o certificado ‘médico), con el objetivo de corroborar el estado actual de su patologia **Si, su factor de riesgo es ser “mayor a 65 afios” y no padece de ninguna condicién de salud descrita en el cuadro, deberan adjuntar la evaluacion médica actualizada por su médico particular donde se certifique su buen estado de salud en la actualidad, Fecha: _08/H/2028 Firma: Besstinlt Decreto Supremo N* 025-2021-SA que prorroga el Estado de Emergencia Sanitaria por las graves ircunstancias que afectan la vida de la Nacién a consecuencia del COVID-19 y establece otras disposiciones y RESOLUGION MINISTERIAL - N° 1275-2021/MINSA y sus modificatorias; Aprueban la Directiva ‘Aaministrativa N"321-MINSA/DGIESP-2021 que establece las disposiciones para la viglancia, prevencion y Control de la salud de los trabajadores con riesgo do exposicién a SARS-CoV-2,Ficha de Sintomatologia de la COVID-19 Declaracién Jurada Empresa o Entidad Publica: Oficina Nacional de Procesos Electorales RUC: 20291973851 OCHOA GONZALES, GUSTAVo _ADOLFo. Apellidos y Nombres: core /orc;ODPE_HUAURA DNi:_ #0338449 Edad:__ 26 Direccién de su domicilio ASENT:W- VISIR DEL MAR MZA LT 44 __istrito HUNURA AGtEFOF5Y Correo electrénico personal: ‘Numero (celular): odhoa. gonzales: A @gmnai\- com ‘Marque con una “X” si en los ltimos 14 dias calendario he tenido alguno de los sintomas siguientes ‘Sensacién de alza térmica y/o fiebre Malestar x x! Dolor de garganta Tos y/o estornudos XX Dificultad para respirar Dolor de cabeza Diarrea Congestién nasal Pérdida del gusto y/o olfato Contacto con un caso confirmado de COVID-19 Esté tomando alguna medicacion KIK|XP ATX KEK Detallar cual o cuales Pertenece a algin Grupo de Riesgo para COVID-19 x Especifique He recibido explicacién del objetivo de ésta evaluacién y respondido con la firmo en sefial de conformidad.~ verdad, para lo cual Fecha: 08/44 /2022 FirmaLay! ONPE ‘tena nacional ae Procesos Hectoroles HOJA DE SALUD - ONPE APELLIDOS Y NOMBRES ‘ODPE/ ORC EDAD CELULAR OCHOA GONZALES, GUSTAVO ADOLFO ODPE HUAURA, 26 | 404670454 ALERGIA A MEDICAMENTOS 0 SOSPECHAS DE ALERGIA, |. ENFERMEDADES QUE PADECE, MARQUE CON u X), UNA DE LAS 02 OPCIONES MARQUE CON UNA (X) UNA DE LAS 02 OPCIONES 4A LA FECHA NO PADEZCO NINGUNA ENFERMEDAD (x) | 1.-NO (x) 2-ALAFECHA SIPADEZCOALGUNAENFERMEDAD ( ) | 9s) ( 21-DE PADEGER UNA ENFERMEDAD DETALLAR CUAL(ES). | 2.1.-DE SER ALERGICO INDICAR EL MEDICAMENTO (S) Il, INDICAR SU PESO Y TALLA ACTUAL Peso: GO KG TALAT 4 5y Ow NUMERO DE CELULAR DE FAMILIARES PARA CASOS DE EMERGENCIA (INDICAR NOMBRES Y EL PARENTESCO) ALEX OcHOA ESTUPINAN (PADRE) ## 930 656 284 ANTONIN GONZALES GARGATE (MADRE) ft 144 456 465 ALEX OCHOA GoNZALES (HERMANO) # FH 340 620 TIENE ALGUN SEGURO MEDICO? Si( ) NO (X) DE MARCAR Si, INDICAR QUE TIPO DE SEGURO (Ejemplo: SIS, ESSALUD, EPS 0 Privado, etc.) He respondido con la verdad, para lo cual firmo en sefial de conformidad. Eo recHa: _ 08/41/2022