HOSPITAL GENERAL DE LEON

CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN

PARA PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICOS, DIAGNÓSTICO O TERAPEUTICOS

CELAYA GTO. 14 de noviembre del 2022

SERVICIO: CIRUGIA
Nombre del paciente:
Cédula: MARIA DOLORES FRIAZ GONZALEZ Edad: 22 AÑOS Sexo: FEMENINA
Hospitalización en número de cama: (hospitalizado) ó externo : CONSULTA EXTERNA
Manifiesto haber recibido información completa, clara y precisa del diagnóstico de lo que
padezco y estoy de acuerdo y autorizo SI ó No autorizo a que se me realice el
procedimiento quirúrgico que enseguida se mencione.
Tipo de procedimiento: Quirúrgico: SI . Diagnóstico: Terapéutico: SI
.
Prioridad del proceso: De urgencia: . Electivo: SI .

DIAGNÓSTICO motivo de la intervención: COLECISTITIS CRONICA LITIASICA

Procedimiento a realizar: COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
RIESGOS Ó POSIBLES COMPLICACIONES relacionadas con la intervención: ADEMAS DE LAS
COMPLICACIONES PROPIAS DE LOS EVENTOS ANESTESICOS Y LAS REACCIONES ADVERSAS
MEDICAMENTOSAS, SE AGREGAN QUIRURGICOS COMO SANGRADO, DISRUPCION DE VIAS BILIARES E
INTESTINALES, CON FUGAS, COLECCIONES Y FISTULAS BILIOENTERICAS, ADEMAS DE DESARROLLAR
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS), SEPSIS ABDOMINAL Y MUERTE HASTA 0.6%,
ASI COMO COMPLICACIONES PROPIAS DE LAS HERIDAS QUIRURGICAS Y EL 2% DE RIESGO DE
CONVERSION DE CIRUGIA ALAPROSCOPICA A CLASICA POR ALTERACIONES ANATOMICAS DEL PACIENTE,
FALLAS DEL EQUIPO TECNICO, COMPLICACIONES EVIDENTES TRANSOPERATORIAS Y “DUDAS”
QUIRURGICAS DEL CIRUJANO.

BENEFICIOS: CURACION DE PATOLOGIA VESICULAR

Con el entendimiento de que desistir de mi autorización en cualquier momento antes de dicho procedimiento
y que se me ha informado de los riesgos y complicaciones de lo que también ello implica. NOMBRE Y FIRMA

DR JESUS MARTIN GONZALEZ GONZALEZ CG 297014

Paciente o familiar MÉDICO

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