CODIGO:
UNIVERSIDAD TECNICA DE AMBATO
DIRECCION DE BIENESTAR ESTUDIANTIL Y ASISTENCIA UNIVERSITARIA  REVISIÓN:

PÁGINA:

   FORMATO PARA REMISION DE CASO FECHA:

REMISIÓN DE CASOS

Fecha: 4 de Agosto 2022

Nombres y Apellidos: Verónica Soledad Llumitasig Chuquiana
Curso y Paralelo: Séptimo B Número telefónico: 0994771512
Número de Cédula: 1804903803
1.- Situación por la cual se deriva. (Descripción)
Perdida de semestre en la materia de “Farmacología clínica II”, segunda matricula
2.- Objetivo de la derivación
Mejorar el rendimiento académico para el siguiente semestre
Datos de Quien informa el caso
Nombres y Apellidos:
Dependencia:
3.- Tipo de derivación
Total Parcial X
4.- Documentos con los que recibe o envía el caso
Informe social
Informe psicológico
Informe medico
Consultorio Jurídico
Otros……………………………………………………………………….

Responsables:

Profesional que remite: Profesional que recibe:

Av. Los Chasquis y Río Payamino / Teléfono 2401637 ext. 113 /

Casilla 334 – Ambato – Ecuador / e-mail: dibesau@uta.edu.ec
En el caso que no exista estudiantes reprobados por favor enviar en este formato

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Fecha: 4 de Agosto 2022

Datos de Quien informa

Nombres y Apellidos: del tutor de curso
Curso y paralelo:

No hay estudiantes reprobados en las materias del Primer semestre A :

Anatomia: 0
Bioquimica: 0

Responsables:

Profesional que remite: Profesional que recibe:

Av. Los Chasquis y Río Payamino / Teléfono 2401637 ext. 113 /

Casilla 334 – Ambato – Ecuador / e-mail: dibesau@uta.edu.ec