CERTIFICADO DE DOMICILIO

Ley N° 28882 Y ART. 41.1.3 DE LA LEY 27444

DECLARACIÓN JURADA
Yo_____________________________________________________________
____________________ identificado(a) con D.N.I. N°____________ declaro bajo
juramento que el domicilio donde resido habitualmente se encuentra ubicado en
______________________________________________________
_____________________________________________ .

Asumiendo expresamente toda responsabilidad administrativa, civil o penal por lo

manifestado declaración jurada que hago por efecto de: ________________
_______________________________________________________________.

Para lo cual cumplo con firmar y colocar la impresión de mi huella dactilar, a los_____
Días del mes de _____________del 202__.

______________________
Impresión Dactilar Firma