Medtante et presente documento, yo Bbértir- Turad. Recrwanar Gel ‘éentficado con ...CE. NS 00256300. 60 BA oun afte de edad, nacido ot 23/01 2.4. wabajader de a empresa .Cauubechry. Pas . Informe a dete SIG tener alguna de las siguientes condiciones de salud [ Marca en tos recuedros S10 NO sagin coresponda [La informacion que se proporcione es de carécter confidencial. Faltas, omisiones voluntarias © informacion errénea, son considerados falta muy grave. y po sect —_gaesink” (Afio / mes / dia)REGISTRO Céxigo ‘SIG-RE.92 (RBOXER DECLARACION JURADA DE SALUD DE == $3207 ent Aravms TUROEACE 2 Merdante el pesente documento, yo ../7 Mer. I. (Bidar Satta Wentificado con ......DM.Z. NY AOE LYE, OB rr BE. .. aflos de edad, nacido et /<2/8//28'%, wabajador de ta empresa GLU... CBC SAG... .. informo at Jefe SIG tener alguna de las siguientes condiciones de salud ‘Marcar en los recuadros SI o NO segun corresponda: Diabetes Melitus 1/9] Enfermedad pumonar crénica |W poms) Wo Enfermedad inmunosupresora Wo ‘Obesidad (IMC>40) io | Depresion Wo Hipertensién arterial retractaria “Nig | Lumbaigia o hernia | wo Cancer 110 | Epilepsia 0 convulsiones |# Enfermedad Cardiovascular ‘Mo | Pérdida de ta memoria [wo Tuberculosis No | Trastomo bipolar [wo Disminucién de la audicion HG | Dermatitis 0 afectacién a la piel [Wo Observaciones que estime conveniente informar al Jefe SIG: ‘La informacion que se proporcione es de cardcter confidencial. Faltas, omisiones voluntarias o informacién errénea, son considerados falta muy grave.___ REGISTRO — SIG-RE.G2 | ($ BOXER DECLARACION JURADA DE SALUD DE Fecha |[__twaaz022 ere TERCEROS Version || a2 Mediante el pesente documenta yo ComeDudinS% Goole Dele | ientiicado con 2.” NO OOOO DIE Pode. 3.Po su. whos de edad, | nacido et 18. naman mgm Caer hy Peru tiR.¢ toro at } ele SIG tener aiguna de las siguientes condiciones de salud: | ‘Marcar en los recuadros Si.o NO segin corresponda: | Diabetes Melitus {VO Enfermedad pulmonar crénica We | Asma [sc | Enfermedad inmunosupresora INO | ‘Obesidad (iMC>40) » | Depresion [NO | Hipertension arterial refractaria iin Lumbaigia 0 hernia NO | Cancer VG | Emtepsia 0 convulsiones NO Enfermedad Cardiovascular Pérdida de la memoria Tuberculosis i NO _| Trastorno bipolar NO. Disminucion de fa audicon [No [Demat oatecacn aia pet WO. (Observaciones que estime conveniente informar al Jefe SIG: La informacion que se proporcione es de carécter confidencial. Faltas, omisiones voluntarias 0 inflormacién errénea, son considerados folta muy grave. pcta 2.5/03/2092. PobSed (Afio / mes / dia)