Wilson Rivera Gavilanes

TRABAJO DE SEMIOLOGA PRCTICA

Nombre: Wilson Rivera Gavilanes Fecha de elaboracin: 8 de noviembre del 2007 Grupo: 1

HISTORIA CLINICA HOSPITAL LUIS VERNAZA

Sala: San Gabriel Cama: 12

ANAMNESIS O INTERROGATORIO
DATOS DE FILIACIN Apellidos y Nombres: Miranda Tumbaco Jos Lugar y Fecha de Nacimiento: Jipijapa, 19 de marzo de 1977 Edad: 30 aos Raza: Mestiza Sexo: Masculino Religin: Catlica Estado Civil: Soltero N. de Hijos: No Ocupacin: Agricultor Instruccin: Primaria Lugar de Procedencia: Jipijapa Lugar de Residencia: Jipijapa Fecha de Ingreso: 25 de octubre del 2007 Interrogatorio de forma directa MOTIVO DE LA CONSULTA: Dolor abdominal, vmito y tos Por emergencia ENFERMEDAD ACTUAL: La enfermedad del paciente comienza hace 3 meses con tos seca todos los das pero con ms frecuencia en las maanas, y con dolor torcico, tipo punta de costado en el lado izquierdo que se le exageraba con la tos; adems presentaba disnea cuando tosa y disnea de grandes esfuerzos que le calmaba con el reposo. El paciente refiere que el mismo da del ingreso ingiri sustancias fosforadas con alcohol, lo que le provoc dolor abdominal tipo clico intenso, familiares le dieron de tomar leche lo que caus que vomitara por varias ocasiones y se le exagerara la tos. Lo trasladaron a emergencia donde se le realiz un lavado gstrico y permaneci 2 das, tambin le realizaron otros exmenes donde se le diagnstico una masa tumoral en el pulmn izquierdo. Despus lo ingresaron a esta sala, donde segua presentado la tos y tambin el dolor torcico, pero la tos progreso a tos hmeda con poca expectoracin de aspecto amarillento. Hace 2 das se le realiz una toracocentesis porque se le diagnstico un derrame pleural en el sitio de la masa tumoral, el lquido drenado era tipo exudado de aspecto sanguinolento y una cantidad de 500 ml. Al momento el paciente ya no presenta tos ni dolor torcico, excepto en el sitio de la toracocentesis, y el lquido drenado cambio en su aspecto a turbio intenso.

Wilson Rivera Gavilanes EMUNTORIOS: Diursis: S Defecacin: S ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES: Infancia: Sarampin y Varicela Metablicas: No refiere Alergias: No refiere Traumatismos: No refiere Quirrgica: No Transfusiones: No Problemas en su embarazo y nacimiento: No ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES: Padre: No refiere Madre: Osteopenia Hermanos: No refiere Enfermedades infectocontagiosas: No refiere HBITOS Y ENCUESTA SOCIAL: Alcohol: Desde los 16 aos, bastante y todos los fines de semana. Caf: 2 veces al da. Tabaco: Desde los 16 aos, 3 a 4 cigarrillos diarios, pero ya no desde hace 2 aos. Drogas psicotrpicas: Si, a veces y no refiere cual, pero ya no desde hace 2 aos. Vivienda: Caa N. de habitaciones: 1 N. de habitantes: 6 Recursos Bsicos: No (luz elctrica clandestina, agua de pozo y pozo sptico). Animales Domsticos: gallinas, 1 perro, 1 gato y 1 cerdo. Alimentacin: 3 veces al da en horario regular, y buena en calidad y cantidad.

EXAMEN FSICO
INSPECCIN GENERAL: Posicin: Semiincorporada. Actitud: Activa forzada. Orientacin: Orientado en tiempo y espacio. Facies: Simtrica. Hbito corporal: Normosmico Talla: 1,70 cm. Peso: 140 libras Estado nutricional: Prdida de peso Piel y faneras: Cabello bien implantado y no existe descamacin en cuero cabelludo; presencia normal de vello de bigote y barba. Vello axilar y pbico normal

Wilson Rivera Gavilanes Mcula hipercrmica en la regin frontal derecha, en la mejilla derecha y en el mentn. Cicatriz de 2 cm. en la ceja izquierda. Resequedad del labio inferior. Tatuaje de 10 cm. en la regin pectoral izquierda, y tatuaje de 7cm. en la parte lateral externa del brazo derecho. Cicatriz de 2 cm. en la parte anterior del muslo derecho en su tercio distal, y otra cicatriz de 5 cm. a nivel de la rodilla derecha. Mculas hipercrmicas en la parte anterior de la pierna izquierda. Descamacin de la plantas de los pies. Ua del dedo gordo del pie izquierdo presenta mcula equimtica. Va venosa perifrica, bolutrol y llave de tres vas a nivel del antebrazo izquierdo. Toracocentesis a nivel de la lnea media axilar del 5to espacio intercostal izquierdo. Paal. SIGNOS VITALES: Presin arterial: 120/80 mm.Hg. Pulso: 80 x minuto Temperatura: 36.8C. INSPECCIN REGIONAL: Cabeza: Normocfalo Cuello: Normal Abdomen: Normal, blando. Extremidades superiores: Simtricas Extremidades inferiores: Simtricas.

INSPECCIN DEL TRAX

INSPECCIN ESTTICA: Forma: Asimtrico, abombamiento del hemitrax izquierdo. Deformidades congnitas: No Deformidades adquiridas: Trax pleurtico, por el abombamiento en el lado izquierdo. INSPECCIN DINMICA: Frecuencia respiratoria: Taquipnea, 32 resp. x minuto. Amplitud: Disminuida Ritmo: Rtmica Simetra: Asimtrico, hay presencia de vicariancia. Tipo: Toracoabdominal, pero ms abdominal. Tiraje: No

Wilson Rivera Gavilanes

PALPACIN
Piel: Temperatura normal. No hay dolor a la palpacin. Ganglios: No hay adenomegalias en el cuello ni en las axilas. Frecuencia respiratoria: Taquipnea Movilidad y amplitud respiratoria: Disminuida en el hemitrax izquierdo. Frmito pectoral: Abolido en el hemitrax izquierdo. Normal en el hemitrax derecho. Amplexacin: No se realizo, por motivo de la toracocentesis.

PERCUSIN
En el hemitrax izquierdo se encontr matidez, con predominio en la base pulmonar; y el espacio de Traube se hallo disminuido con el timpanismo. En el hemitrax derecho se encontr una hipersonoridad en el claro pulmonar.

AUSCULTACIN
Ruido Laringotraqueal: Aumentada en el tono en el cuello. Murmullo Vesicular: Abolido en el hemitrax izquierdo y presencia de pectoriloquia fona. Aumentada en la intensidad y conservada en el ritmo en el hemitrax derecho.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Estndar de Trax: Gran masa pulmonar izquierda. Finos haces infiltrativos parahiliares bilaterales. Silueta cardiaca dentro de lmites normales. Aorta prominente con placas de ateroma en su interior.

Electrocardiograma

Wilson Rivera Gavilanes Qumica Clnica TGO TGP LDH Colinesterasa * 91 U/L * 63 U/L * 1597 U/L * 2646 U/L 0 38 U/L 0 41 U/L 313 618 U/L 5320 12920 U/L

Hematologa Biometra Hemtica Glbulos blancos 5,13 x 10n/ul Neutrfilos 3,56 x 10n/ul Linfocitos * 0,77 x 10n/ul Monocitos 0,67 x 10n/ul Eosinfilos 0,12 x 10n/ul Basfilos 0,01 x 10n/ul Neutrfilos % 69,4 % Linfocitos % * 15,0 % Monocitos % * 13,1 % Eosinfilos % 2,3 % Basfilos % 0,2 % Glbulos rojos 4,85 M/ul Hemoglobina 14,5 g/dl Hematocrito 42,7 % VCM 88,0 fl HB Corpuscular media 29,9 pg Concentracin HB corpusc. 34,0 g/dl Media Ancho Distribucin G.R. 13,4 % C.V. % Plaquetas 334 x 10n/ul Volumen medio plaquetario 10,3 fl Coagulacin TTP * 46,7 seg. TIEMPO DE PROTOMBINA Tiempo de Protombina 12,8 seg. INR 0,92

4,4 2,0 1,0 0,08 0,08 0 50 25 2 1 0 4,5 13,5 40 76 28 33 11,5 150 8,4

10.0 x 10n/ul 8,0 x 10n/ul 4,4 x 10n/ul 0,88 x 10n/ul 0,44 x 10n/ul 0,11 x 10n/ul 70 % 40 % 10 % 4,5 % 1% 6,5 M/ul 17,3 g/dl 52 % 96 % 33 pg 36 g/dl 14,5 % 450 x 10n/ul 12,4 fl

25 11,0

45 seg. 13,0 seg.

Wilson Rivera Gavilanes Inmunoqumica Ac Anti HIV Ag Prosttico especfico Ag Carcinoembrionario Alfafetoprotena CYFRA 21-1 No reactivo 0,61 ng/ml 1,86 ng/ml 3,87 ng/ml 0,7 ug/L 0,00 No fumadores: 0,0 Fumadores: 0,0 0,0 0,0 7,00 ng/ml 3,4 ng/ml 4,3 ng/ml 51 ng/ml 3,3 ng/ml