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FECHA: _____________________________________________________________
NOMBRE DEL ALUMNO: _______________________________________________
LOCALIDAD: _________________________________________________________
NOMBRE DEL MAESTRO: ______________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR: _______________________________
ESCUELA PRIMARIA, HERMENEGILDO GALEANA, DOMICILIO CONOCIDO, AGUA ZARCA NICHI, SAN FELIPE DEL PROGRESO,
MÉXICO, A UN COSTADO DE LA IGLESIA, 15epr1705t@dgeb.gob.mx TEL 7121331744 C.P. 50686