FICHA DE INSCRIPCION PARA EL PROGRAMA VASO DE LECHE 2021

DOMICILIO DNI NOMBRE DE LA MADRE O APODERADO(a)

BARRIO AL QUE PERTENECE FECHA DE NACIM. PARENTESCO

BENEFICIARIOS:

N° APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE NAC. EDAD PARENTESCO D.N.I

PRIMERA PRIORIDAD SEGUNDA PRIORIDAD

1. Niños(as) de 0 a 6 años de edad. 1. Niños(as) de 7 a 13 años de edad
2. Madres gestantes. 2. Ancianos
3. Madres lactantes. 3. Discapacitados

Documentos que acrediten la inscripción

 Acta de nacimiento y/o D.N.I ( )
 Carnet de control materno perinatal (gestante) ( )
 Certificado de nutrición crónica otorgado por la red de salud. ( )
 Certificado y/o carnet de discapacidad ( )
 Evaluación del SISFOH. POBRE EXTREMO ( )
POBRE ( )
NO POBRE ( )
OTROS ( )
MUY IMPORTANTE
Declaro bajo juramento no percibir de otro comité de beneficiario distinto al barrio que pertenezco,
haciéndome responsable de la información proporcionada, comprometiéndome a actualizar constante
mente mis datos. Asi mismo me comprometo a recoger personalmente las raciones que me correspondan
cada mes en caso contrario no se me hará entrega de las raciones que me corresponden en las fechas
indicadas en un cronograma establecidos por la jefatura de la municipalidad en caso de incumplimiento no
habrá reclamo, en caso de recojo de incumplimiento de ración en dos meses consecutivos seré RETIRADA
DEL PROGRAMA sin lugar a reclamo.
En caso de ser gestante y haya concluido el 9 mes de embarazo debo actualizar los documentos del neonato
para recibir lactancia por seis meses en caso contrario seré RETIRADA DEL PROGRAMA.

FIRMA DE LA MADRE O BENEFICIARIO xxxxxx……/……./202…

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