Miraflores, 7 de enero del 2021 T.P: / T.

S:

CONSTANCIA
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO PENSION Y SALUD

PEVOEX CONTRATISTAS S.A.C.

VIGENCIA: 01/01/2021 AL 01/01/2022
ACTIVIDAD: PERFORACIÓN EN SUPERFICIE MINERA, VOLADURAS, MANIPULACIÓN DE
EXPLOSIVOS, MOVIMIENTO DE TIERRAS, ACARREO Y TRANSPORTE DE MINERALES
CONCENTRADOS Y OBRAS CIVILES. UBICACIÓN DE OBRA: CUAJONE
Por medio del presente dejamos constancia que los asegurados detallados líneas abajo, conforme al Decreto Supremo
003-98-SA, se encuentran amparados bajo la cobertura de pensión y salud.

SCTR PENSIONES Póliza 1679620 SCTR SALUD Contrato 1623894

PERSONAL ASEGURADO

SEDE: A NIVEL NACIONAL

Nro NOMBRES PATERNO MATERNO TIPODOC NRODOC

1 JIMMY CHARLIE VELARDE LEON DNI 43017903

Extendemos la presente constancia a solicitud de nuestro cliente: PEVOEX CONTRATISTAS S.A.C.

Francisco Noya Bao Enrique Gonzalez Martinez

Gerente Comercial Director Comercial
La Positiva Vida Seguros y Reaseguros La Positiva EPS S.A.

Nota:
El presente documento está sujeto a la política de suscripción de la Compañía y queda sin efecto en caso que el cliente
mantenga obligaciones pendientes a favor de la compañía por este concepto.
Así mismo, esta constancia carecerá de validez respecto de aquellos asegurados sobre los que, con anterioridad a la
fecha de emisión de este documento, se haya producido un siniestro (fallecimiento y/o accidente de trabajo)
relacionado al riesgo cubierto por el SCTR. En este supuesto, la Compañía no será responsable de cancelar el beneficio
de este seguro, debido a la inexistencia del riesgo.
Tratándose de configuración de invalidez, se aplicará la política de delimitación del riesgo de la Compañía, en caso
corresponda. Le recordamos cumplir con las medidas de prevención y salud ocupacional establecidas en Minería, DS
024-2016-EM y normas modificatorias (en caso de actividad minera), o en las normas del sector donde se realice la
actividad de riesgo, y, poner a disposición de la Compañía, cuando ésta la requiera, las Evaluaciones Médicas
Ocupacionales de los asegurados.
Cláusula Especial (SCTR Pensión)
La presente cobertura se extiende únicamente para las actividades descritas en la póliza como Actividades de
PERFORACIÓN EN SUPERFICIE MINERÍA. VOLADURAS, MANIPULACIÓN DE EXPLOSIVOS, MOVIMIENTO DE
TIERRAS, ACARREO Y TRANSPORTE DE MINERALES CONCENTRADOS Y OBRAS CIVILES, las que serán
realizadas en la SUPERFICIE de la mina detallada en la ubicación de riesgo de la póliza. En este sentido, el
CONTRATANTE declara bajo juramento que las funciones efectuadas por los trabajadores incorporados a la presente
póliza, no incluyen las labores propias de la explotación o producción de la mina, sea en socavón o en superficie.
VINMANCINELLI
U.N. PREM. EMP., 7 de Enero de 2021 58187575

CONSTANCIA
SEGURO VIDA LEY
PEVOEX CONTRATISTAS S.A.C.
VIGENCIA: 07/01/2021 AL 01/01/2022

Por medio del presente dejamos constancia que los asegurados detallados líneas abajo,
conforme al Decreto Legislativo N° 688, se encuentran amparados bajo las coberturas de Vida
Ley.

SEGURO VIDA LEY POLIZA: 30077545

INCLUSIÓN DE PERSONAL ASEGURADO

NRO NOMBRES PATERNO MATERNO NRODOC

1 JIMMY CHARLIE VELARDE LEON 43017903

Extendemos la presente constancia a solicitud de nuestro cliente: PEVOEX CONTRATISTAS

S.A.C.
Francisco Noya Bao
Gerente Comercial
La Positiva Vida Seguros y Reaseguros

Nota:
El presente documento está sujeto a la política de suscripción de la Compañía y queda sin efecto
en caso de que el cliente mantenga obligaciones referentes al presente rubro.
 Sin Foto Trabjador
ANEXO N° 16
FICHA MÉDICA OCUPACIONAL
Empresa: Examen Médico
Contratistas: PEVOEX CONTRATISTAS S.A.C. Pre-Ocupacional
Anual
Retiro
Reubicación
Apellidos y Nombres JIMMY CHARLIE VELARDE LEON N° de Ficha N003-SR100051050
Fecha del Examen 12/01/2021 Minerales explotados o procesados
Lugar y Fecha Domicilio Actual Altitud de Labor
Nacimiento
- 19/08/1983 SECTOR LAS Superficie Debajo de 2500 m 3501 a 4000 m
PONCIANAS EDIF Concentradora 2501 a 3000 m 4001 a 4500 m
15 DPTO 504 URB
LOS PARQUES DE Subsuelo 3001 a 3500 m más de 4501 m
EL AGUSTINO
Edad Género DOCUMENTO DE Estado Civil Grado de Instrucción
IDENTIDAD

37 M 43017903 Soltero Conviviente Analfabeto

Años TELÉFONO Casado Viudo Prim. Comp Sec Comp Técnico
F 992585059 Divorciado Prim. Incom Sec Incom Universitario
Ruido Cancerígenos Temperaturas Cargas Describir según corresponda
Polvo Mutagénicos Biológicos Mov. Repet. Puesto al que postula INGENIERO DE OPERACIONES

Vib Segmentaria Solventes Posturas PVD Puesto actual INGENIERO DE OPERACIONES

Vib Total Metales Pesados Turnos Otros Reubicación INGENIERO DE OPERACIONES

I. ANTECEDENTES OCUPACIONALES
(VER ADJUNTO HISTORIA OCUPACIONAL)
II. ANTECEDENTES PERSONALES
Diagnóstico Fecha de Inicio Tipo Diagnóstico
AMETROPÍA CORREGIDA 12/01/2014 No Definido
III. ANTECEDENTES FAMILIARES
Diagnóstico Grupo Familiar Comentario
No se han registrado datos.
NÚMERO DE HIJOS VIVOS N/D MUERTOS N/D
INMUNIZACIONES
SINTOMAS ACTUALES Niega síntomas presentes
HÁBITOS Tabaco Alcohol Drogas TALLA PESO Función Respiratoria Abs % TEMPERATURA
Nada 1.74 m 80.00 kg FVC Afebril
Poco FEV1
Habitual IMC FEV1/FVC Cintura 93 cm
Excesivo 26.42 kg/m² FEF 25-75% Cadera 100 cm
Actividad Física: Poco SOBREPESO Conclusión ICC 0.93
CABEZA Normocefalea. No masas
CUELLO Cilíndrico móvil. No masas NARIZ Permeable
BOCA, AMÍGDALAS, FARINGE, LARINGE PIEZAS EN MAL ESTADO 0
No Congestivo PIEZAS QUE FALTAN 3
OJOS Sin Corregir Corregida DIAGNÓSTICOS OCULARES

O.D O.I O.D O.I AMETROPÍA CORREGIDA

VISIÓN DE CERCA 20/200 20/40 20/20 20/20
VISIÓN DE LEJOS 20/400 20/200 20/25 20/30 Normales
VISIÓN DE COLORES Test de ISHIHARA: NORMAL N/D
VISIÓN DE PROFUNDIDAD Test de ESTEREOPSIS: NORMAL N/D

Página 1 de 2 Salus Laboris

OIDOS Audición Derecha Audición Izquierda

Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

dB(A) N/D N/D N/D N/D N/D N/D N/D dB(A) N/D N/D N/D N/D N/D N/D N/D

OTOSCOPIA OD No realizado F. Respiratoria 18 x min Presión arterial sistémica

OI No realizado F. Cardiaca 76 x min Sistólica 110 mmHg
Sat. O2 98 % Diastólica 70 mmHg
PULMONES Normal Anormal Descripción

Extremidades Rangos Articulares Conservados

Reflejos Osteo-tendinosos Marcha Conservado
Columna Vertebral Sin Hallazgos
Abdomen Con Hallazgos Tacto Rectal
Diferido Anormal
Normal Describir en Obs.

Anillo Sin Hallazgos Hernias Sin Hallazgos Varices Sin Hallazgos

Inginales
Organos No se realizó Ganglios Sin Hallazgos
Genitales
Hallazgos Examen Físico Abdomen: LEVE PANICULO ADIPOSO CENTRAL
Lenguaje, Atención, Memoria, Orientación, Inteligencia, LUCIDO, ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA
Afectividad
Vertices CONSERVADOS
Campos pulmonares TRACTOS Y NÓDULOS DE ASPECTO FIBROTICO RESIDUAL APICAL Y
SUBCLAVICULAR IZQUIERDO
Hilos CONSERVADOS

N° Rx 202151050 Senos LIBRES Mediastinos CONSERVADOS

Fecha 09:39 Conclusiones TRACTOS Y NÓDULOS Silueta cardiovascular DENTRO DE LA
radiográficas DE ASPECTO FIBROTICO NORMALIDAD
Calidad RESIDUAL APICAL Y
SUBCLAVICULAR
IZQUIERDO
OBTURACIÓN DE SENO
COSTOFRENICO
IZQUIERDO A
CONSIDERAR SINEQUIA
SE SUGIERE
CORRELACIÓN CLÍNICA
LABORATORIAL Y CON
ANTECEDENTES

Símbolos
Reacciones serológicas
0/0 1/0 1/1, 1/2 2/1, 2/2, 2/3 3/2, 3/3, 3+ A,B,C a Lúes
CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO
Negativo
Sin Neumoconiosis Imagen Radiográfica de Exposición a Con Neumoconiosis Positivo
Polvo

Grupo Sanguíneo Factor Sanguíneo Hemoglobina / Hematocrito

O A B AB Rh (+) Rh (-) 14.8 g/dL / 45.60 %

Apto para Trabajar Médico :TERESITA VILLAROE DE LEÓN | Colegiatura N° 087563

Si x
No

FV: N/R Observaciones Firma trabajador

AMETROPÍA CORREGIDA Control oftalmológico anual.
Se recomienda dieta baja en calorías y grasas, ademas de practicar ejercicios con
SOBREPESO una duración de 30 minutos y con una frecuencia de 3 veces por semana.
Por hallazgos anormales en Rayos X, se recomienda evaluación por Neumología.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
ANORMAL
Huella digital índice derecho
Declaro que toda la
información es verdadera

Página 2 de 2 Salus Laboris

 DECLARACIÓN JURADA

Yo, Jimmy Charlie León Velarde identificado con DNI, número 43017903 , domicilio
en Los Parques del Agustino, distrito El Agustino provincia Lima departamento Lima

Ante ustedes me presento y DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar

antecedentes penales, judiciales ni policiales, a efecto de poder ingresar a laborar a las
instalaciones de la empresa Southern Peru Cooper Corporation en la unidad de
Producción de Cuajone, como personal de la empresa contratista PEVOEX
Contratistas S.A.C. en el cargo de Supervisor de Operaciones

Autorizo a efectuar la comprobación de la veracidad de la presente declaración jurada

solicitando tales antecedentes a las entidades correspondientes.

En caso de resultar falsa la información que proporciono, declaro haber incurrido en el

delito de falsa declaración en Procesos Administrativos – Artículo 411º del Código Penal
y Delito contra la Fe Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al artículo 32º de la
Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

En fe de lo cual firmo la presente.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Cuajone, 19 de enero del 2021

….……………………………………………………………
Firma

Nombre y apellidos : Jimmy Charlie Velarde León

Número de DNI: 43017903

Huella dactilar

Trámite para fotochecks 2021 1/12/2020 15:42:43

Asuntos Internos Cuajone
 REGLAMENTO INTERNO PVX – SSO – RG – 002
Fecha 01/10/2018
DE SEGURIDAD Y Versión: 01
SALUD EN EL TRABAJO Página 92 de 96

Consta por el presente documento que el

Señor Jimmy Charlie Velarde León
Identificado con DNI N° 43017903, trabajador de PEVOEX
Contratistas S.A.C. Ha recibido un ejemplar del REGLAMENTO
INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
(RISSO) y se compromete a cumplir con el contenido del texto, por su
seguridad y la de sus compañeros de trabajo. Además ha sido
capacitado sobre el reglamento

Fecha: 19 de enero del 2021

Firma del trabajador

 Área CUAJONE

REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

(RISSO SPCC)

Mediante la presente, la empresa PEVOEX CONTRATISTAS SAC, da constancia que el personal de la misma ha recibido el
Reglamento Interno de Seguridad y Salud Ocupacional (RISSO) para aplicarla dentro de sus funciones

Listado de títulos principales de cada factor de RISSO

N° Descripción Recibido

1 Cuidado del medio ambiente

2 Trabajar con el EPP adecuado, en buen estado y solicitar su cambio oportunamente

3 Reporte inmediato de Actos, condiciones subestandar, incidentes y accidentes.

4 Coordinar todas las acciones con el supervisor

5 Estándares de seguridad y salud en las operaciones

Los firmantes damos constancia de haber recibido el Reglamento Interno de Seguridad y Salud Ocupacional (RISSO), el cuál ha
sido leído detalladamente para su aplicación

N° Apellidos Nombres DNI Fecha de recepción Firma

1 Velarde León Jimmy Charlie 43017903 19-ene.-2021

10

V°B° del Supervisor o Responsable de la Empresa contratista

Nombre: Dantos Martinez Paucar

Cargo: Ing. Residente
 REGLAMENTO INTERNO PVX – SSO – RG – 001
Fecha 01/10/2018
DE SEGURIDAD Y Versión: 01
SALUD EN EL TRABAJO Página 91 de 96

Consta por el presente documento que el

Señor Jimmy Charlie Velarde León
Identificado con DNI N° 43017903, trabajador de PEVOEX
Contratistas S.A.C. Ha recibido un ejemplar del REGLAMENTO
INTERNO DE TRABAJO (RIT). Declaro que me reijré por el
contenido del texto, y las demás normas y reglas aplicadas por mi
seguridad y la de mis compañeros de trabajo

Fecha: 19 de enero del 2021

Firma del trabajador

 CONSTANCIA DE ENTREGA DE PROCEDIMIENTO DE TRABAJO SEGURO

El siguiente listado enumera los PROCEDIMEINTOS DE TRABAJO SEGURO entregados a los trabajadores firmantes según su cargo y labores a
desempeñar, además la firma da fe de la explicación y entendimiento satisfactorio del contenido del Documento.
N° LISTADO DE PROCEDIMIENTOS ENTREGADOS Firma del Receptor
1 SP-OP-PETS-O1 ARRANQUE Y PARADA DE PERFORADORA

2 SP-OP-PETS-O2 PERFORACION CON ROC L8 Y ROC D65

3 SP-OP-PETS-O3 TRASLADO DE PERFORADORA

4 SP-OP-PETS-O4 LIMPIEZA DE PERFORADORA

5 SP-OP-PETS-O5 CAMBIO DE ACCESORIOS

6 SP-OP-PETS-O6 PERFORACION SECUNDARIA

7 SP-OP-PETS-O7 CONDUCCION DE VEHICULO LIVIANO

8 SP-OP-PETS-O9 INSPECCION PRELIMINAR DE PERFORADORA

9 SP-OP-PETS-10 DESATORO DE BARRA DE PERFORADORA

10 SP-OP-PETS-11 REPERFORACION DE TALADROS

11 SP-OP-PETS-12 ABASTECIMIENTO DE AGUA Y COMBUSTIBLE

12 SP-SSO-IPERC-O2 IDENTIFICACION DE PELIGROS, EVALUACION DE RIESGOS Y CONTROLES -OPERACIONES

Listado de los títulos principales de cada procedimiento de Trabajo

N° Descripción Explicado y Entendido
1 Charla de Seguridad de 5 minutos
2 Llenado de herramientas de gestión como IPERC y/o ATS, Checklist.
3 Aseguramiento de las áreas de trabajo (Señalización, orden y limpieza)
4 Desarrollo de operaciones según Procedimientos entregados
6 Restricciones para realizar el trabajo

Los firmantes damos constancia de haber recibido los procedimientos de Trabajo de la empresa Contratista,
los cuales han sido explicados por el Supervisor y leídos detalladamente para su aplicación.
N° Apellidos Nombres DNI Fecha de recepción Firma

1 Velarde León Jimmy Charlie 43017903 19/01/2021

Firma del Supervisor de la Empresa contratista

Nombre: Dantos Martinez Paucar

Cargo: Ing. Residente
 DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE INFORMACIÓN
ENVIADA

Por el medio del presente documento, yo: Jimmy Charlie Velarde León

Identificado con DNI N°43017903, domiciliado en El Agustin, Lima que cumplo

funciones de Supervisor de Operaciones en la empresa PEVOEX
CONTRATISTAS

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que la información y la documentación que se proporciona según el

requerimiento de SOUTHERN PERU para el trámite de pase son verdaderos, cuyos
originales obran en los archivos de nuestra empresa.

Moquegua, 20 de enero del 2021

Nombres y apellidos: Jimmy Charlie Velarde León

Firma:

AV. CIRCUNVALACION DEL CLUB GOLF LOS INCAS 154 OFICINA 404 – SANTIAGO DE SURCO – LIMA
WW.PEVOEX.COM.PE
 CERTIFICADO MÉDICO
PARA TRABAJOS EN ALTURA
FISICA MAYOR A 1.8 mts.

DATOS PERSONALES FECHA: 12/01/2021 09:39:45

APELLIDOS: VELARDE LEON NOMBRES: JIMMY CHARLIE

DOCUMENTO DE IDENTIDAD FECHA NACIMIENTO EDAD 37

43017903 19/08/1983 00:00:00 SEXO Masculino( X) Femenino( )
ACTIVIDAD A REALIZAR:

ANTECEDENTES SI NO SI NO
Agorafobia X Diabetes X

Acrofobia X Insuficiencia Cardiaca X

Consumo de Alcohol X Hipertensión X

Consumo de Drogas X

Traumatismo encéfalocraneano X Transtorno de refracción X

Convulsiones / Epilepsia X Esteropsia Alterada X

Vértigo / Mareos X Asma / EPOC X

Síncope X Sordera X

Mioclonías X Entrenamiento en Primeros Auxilos X

Acatisia X Entrenamiento para Trabajo en Altura X

Cefalea / Migraña X Enfermedades Psiquiatricas X

EXAMEN MÉDICO ESPECÍFICO NORMAL / ANORMAL

Tímpanos X

Audición X

Sustentación en un pie por 15 segundos X

Camina libre sobre recta de 3 mts (sin desvío) X

Camina libre ojos vendados 3 mts (sin desvío) X

Caminar libre ojos vendados punta - talón 3 mts (sin desvío) X

Imitación en fuerza o movilidad de extremidades X

Adiadocoquinesia X

Nistagmus X

Observaciones:

X APTO PARA LABORAR EN LA ALTURA MAYOR DE 1.8 MTS

NO APTO PARA LABORAR EN LA ALTURA MAYOR DE 1.8 MTS

Firma del Trabajador Huella del trabajador Firma / Sello del Médico
 CARTA DE DESPLAZAMIENTO AL LUGAR DE OBRA

SERVICIO DE PERFORACION DE PRECORTE Comunicación de desplazamiento de personal contratado, en cumplimiento del

CON EQUIPOS DE PERFORACION, Articulo 6° de la ley N° 29245 que regula los servicios de tercerizacion,
Motivo
MANTENIMIENTO Y TRASLADO DE D.Legislativo N° 1038 que precisa los alcances de la ley y articulo 6° y 8° de su
PERFORADORAS respectivo reglamento D.S. N° 006-2008-TR.

Empresa a donde se está realizando el

Desplazamiento
Moquegua-Torata-Cuajone: Area tajo mina;
Area a desplazarce UM CUAJONE talleres mina, campamentos y oficinas N° Contrato CA # 1805
administrativas
Objeto Contrato PERFORACIÓN PRE-CORTE

Fecha de inicio de Fecha de fin de

N° DNI Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Firma
desplazamiento desplazamiento

1 43017903 Jimmy Charlie Velarde Leon 20/01/2021 31/12/2021

10

11

12

13

14

15

16

Firma
Nombre completo del representante legal de la empresa : Dantos Martin Martinez Paucar

DNI: 26719570
CARGO: Ing. Residente