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GUIA CLNICA PARO CARDIORESPIRATORIO El paro cardiorrespiratorio (PCR) es el cese sbito de la ventilacin y circulacin conduciendo a la muerte del paciente,

si no se diagnostica e inicia de inmediato su recuperacin. La causa ms frecuente de PCR en pediatra es la hipoxia inducida por mltiples patologas. Como consecuencia de esto, sobre el 90% de los paros son en asistolia, a diferencia de lo que ocurre en adultos. En los nios, habitualmente cesa primero la respiracin y luego de un corto plazo el latido cardaco, si no se interviene oportunamente. Es importante la rapidez del diagnstico e inicio de la reanimacin cardiopulmonar (RCP), ya que si esta ltima se inicia antes de los 4 minutos del PCR la sobrevida y el pronstico son francamente mejores. Identificacin de pacientes en riesgo: Enfermedades respiratorias rpidamente bronconeumona, laringitis, etc.). Pacientes hemodinmicamente inestables. Post operatorio inmediato y mediato. Va area artificial. Coma. Politraumatizados graves. progresivas (asma,

Procedimientos que pueden precipitar un paro cardiorrespiratorio: Aspiracin de secreciones. Fisioterapia respiratoria. Intubacin de va area. Interrupcin de asistencia respiratoria (FiO2, extubacin accidental o programada). Medicamentos sedantes. Alimentacin en pacientes agotados. REANIMACIN CARDIOPULMONAR. Todo paciente en riesgo de PCR y el que ingresa a una unidad de tratamiento intermedio o intensivo, debe tener una hoja de paro con la dosis, calculada para su peso, de cada una de las drogas eventualmente requeridas en una reanimacin. Equipo humano a cargo de la reanimacin: - Mdico I: dirige el grupo, indica y registra los medicamentos, controla el tiempo transcurrido y decide la suspensin de las maniobras. - Mdico II: mantiene va area permeable y ventilacin permanente del paciente. - Mdico III o Enfermera I: mantiene la circulacin, es decir realiza el masaje cardaco externo. - Enfermera II: obtiene y mantiene va venosa permeable. Administracin de medicamentos.

Auxiliar de Enfermera I: colabora con la enfermera en la preparacin de medicamentos. Auxiliar de Enfermera II: colabora con el mdico en mantencin de va area permeable, aspiracin de secreciones, etc. Auxiliar de Enfermera III: mensajero.

Procedimiento: Se divide en 3 etapas: RCP bsica: Los objetivos bsicos son el A B C de la reanimacin: al constatar la emergencia siempre se solicita colaboracin. A. Va area permeable: - Poner al paciente en posicin supina sobre una superficie dura. - Limpiar la orofaringe de cualquier material que la est obstruyendo. - Extender el cuello elevando el mentn y/o traccionando la mandbula hacia delante desde sus ramas posteriores. - Administrar oxgeno hmedo 12 L por minuto, para lograr FiO2 cercana a 100%, en lo posible. - Si el paciente no ventila espontneamente o lo hace en forma insuficiente, continuar con: B. Ventilacin: - Realizar ventilacin boca a boca o boca/nariz (RN y lactantes) evaluando efectivamente a travs del movimiento torcico y mejora de la coloracin del paciente. Apenas sea posible, emplear una bolsa autoinflable + mascarilla para ventilar con oxgeno, hasta obtener saturacin de oxgeno igual o superior a 95%, restablecimiento de ventilacin espontnea y frecuencia cardaca. La frecuencia de ventilacin vara con la edad del paciente (Tabla 17-1). El objetivo de la ventilacin es una reoxigenacin, para evitar la aparicin y/o agravamiento de acidosis metablica secundaria a hipoperfusin e hipoxia tisular que per se dificulta una exitosa reanimacin. C. Circulacin: - Verificacin de presencia y calidad de pulsos y auscultacin cardaca. - La tcnica de comprensin torcica vara segn la edad del paciente: En recin nacidos y lactantes, se efecta rodeando el trax con ambas manos, comprimiendo el tercio inferior del esternn con ambos pulgares no ms de un tercio del dimetro anteroposterior del trax. En preescolares y escolares, se realiza apoyando la palma de la mano izquierda en el tercio inferior del esternn y sobre sta la palma de la mano derecha, manteniendo los dedos de ambas manos suspendidas y entrelazadas en el aire.

Lactante Preescolar Escolar Adulto

Ventilacin Frecuencia por minuto 24 20 16 12

Comprensin torcica Frecuencia por minuto 120 100 2 100 80

La relacin compresiones torcicas/ventilaciones en la ltima revisin de la AHA se estableci en 15:2. (Sin embargo, dado que la gran mayora de los paros cardiorrespiratorios peditricos son secundarios a hipoxia de debera mantener la relacin de 5:1) Se debe permitir que el pecho recupere completamente la posicin normal despus de cada compresin; la compresin y la relajacin deberan durar aproximadamente el mismo tiempo. RPC avanzada: A las medidas de la RCP bsica se agrega monitorizacin de las funciones vitales y mantencin de ellas con el uso de equipos y medicamentos. Va area y ventilacin. Usar cnula orofarngea o nasofarngea en caso de obstruccin de la va area por la lengua. Si el paciente no ventila espontneamente proceder a la intubacin endotraqueal. Siempre la va elegida ser la orotraqueal. Si el paciente no se puede intubar, tiene indicacin de cricotiroidostoma por puncin. Esto da tiempo (30 45 minutos) para que un cirujano realice una traqueostoma si fuera necesario. Circulacin. La va venosa perifrica (idealmente brazos) o intrasea, sern las va preferidas para la administracin de medicamentos y fluidos en el PCR. No es el momento para buscar una va venosa central. Despus de la inyeccin de la droga se dar un bolo de 2 5 mL de suero fisiolgico para acelerar la llegada a la circulacin central. Slo si lo relatado no fuera posible, se har uso de la va endotraqueal aumentando la dosis en 2 o 3 veces. El volumen total no debe superar los 5 mL por esta va, incluyendo el bolo de suero fisiolgico. Recordar frmacos que se administran por va endotraqueal: LEAN (Lidocaina, epinefrina, atropina y naloxona).

Monitorizacin. Todo paciente en esta situacin debe tener registro continuo de: Frecuencia cardaca y trazado ECG. Frecuencia respiratoria. Saturacin de oxgeno. Presin arterial. Exmenes de laboratorio de informacin inmediata. Medicamentos: Oxgeno: FiO2 100%. Adrenalina: de la solucin al 1: 10.000, administrar 0,1 mL/kg (0.01 mg/kg) repetir a los 5 minutos. Si no hay respuesta satisfactoria despus de 2 dosis, se usa una doble dosis. Atropina: su uso est restringido a la bradicardia, enfermedad cardaca primaria, 0,01 0,02 mg/kg con un mnimo de 0,1 mg y mximo de 2 mg para evitar efecto paradojal. 3

Bicarbonato de sodio: 1 mEq/kg, en aquel paciente ya ventilado y perfundido adecuadamente, que no se recupera, no responde bien a adrenalina y cuyo PCR se prolonga. Obtener gases arteriales antes de una segunda dosis, para evitar alcalosis metablica. Calcio: su uso est restringido a la hipocalcemia documentada o para contrarrestar los efectos de la hipokalemia o hipermagnesemia: gluconato de calcio 0,5-1 ml/kg en infusin lenta. Cloruro de calcio 0,2 ml/Kg. Tener sulfato de Mg al alcance. Glucosa: 0,5-1 g/kg. IV/IO en casos de hipoglicemia documentada. Lidocana: indicada en arritmias ventriculares graves (taquicardia o fibrilacin ventricular): 1mg/kg bolo inicial. Luego infusin continua con 30 50 mcg/kg/min. Amiodarona: Indicada tambin en arritmias ventriculares graves. Dosis de 5 mg/kg IV/IO en bolo lento. Sulfato de Mg: En especial en Torsades de pointes. Dosis de 25-50 mg/kg max. 2grs. IV/IO. Fluidos: suero fisiolgico, Ringer lactato o coloides, para la mantencin de un volumen intravascular adecuado en la RCP avanzada y etapa de postreanimacin.

Defibrilacin elctrica y cardioversin: No es frecuente su utilizacin en pediatra. Slo debe emplearse frente a fibrilacin ventricular o y otro ritmo documentado por el trazado del ECG que as lo amerite. En el caso de la cardioversin, ka estimulacin debe ser sincrnica con el complejo QRS. Las paletas (dimetro 4 cm para lactantes y 8 cm para nios) se colocan una a la derecha del esternn, a nivel de la segunda costilla, y la otra en la lnea medio-clavicular izquierda, a nivel del xifoides). Dosis de desfibrilacin: 2 Joules/kg- 4 joules/kg (Ver algoritmo correspondiente en Anexo 1), mximo 200 Joules primera dosis, 360 Joules 2 dosis. Si no se obtiene xito se duplica la dosis. Revisar A B C. El uso previo de un dosis de adrenalina aumenta la posibilidad de xito. Dosis de cardioversin: 0,25 0,5 joules/kg. Duplicar si no hay xito. Desfibrilador externo automtico (DEA): es una alternativa al desfibrilador convencional en paro cardiorrespiratorio con arritmias ventriculares documentadas. CUIDADOS DE POST-REANIMACIN: El paciente que estuvo en PCR y requiri RCP avanzada, contina siendo crtico y siempre deber ser monitorizado por lo menos 24 horas en una UCI. El tratamiento definitivo depender del cuadro de base. Medicamentos: Oxgeno. para mantener saturacin ptima. Si el paciente requiri intubacin es preferible conectar a ventilacin mecnica hasta su estabilizacin y/o mejora definitiva. Fluidos: suero fisiolgico 10 20 mL/kg si el paciente contina hipoperfundido. Adrenalina: 0,05 0,1 mcg/kg/min. en infusin continua, en aquellos

pacientes que continan inestables con imposibilidad de mantener presiones adecuadas para la perfusin tisular. Actualmente est reservada para shock distributivo de origen anafilctico y en recin nacidos con inestabilidad circulatoria marcada. Dobutamina: 5 15 mcg/kg/min, para mejorar el inotropismo en presencia de elementos sugerentes de Shock cardiognico. Dopamina: 5-15 mcg/kg/min, para mejorar inotropismo, en especial en presencia de alteraciones del tono vascular no severas. Dosis ms bajas no han demostrado mejora en la perfusin esplcnica. Noradrenalina: 0.05- 0.3 mcg/kg/min. Considerar en pacientes post paro con gran alteracin del tono vascular y en especial en shock sptico vasodilatado. Milrinona: 0,38-0,75 mcg/kg/min.Dosis de carga 50 mcg/kg/ IV/IO en 2030 min. Se sugiere no utilizar dosis de carga a no ser que exista buena estabilidad hemodinmica. Su uso est indicado especialmente en disfuncin cardiaca con incremento de la resistencia vascular sistmica o pulmonar Manejo de dolor: Utilizar sedoanalgesia: Midazolam+ morfina o fentanyl.

Duracin de la RCP: Se acepta como prudente un plazo de 20 minutos de RCP avanzada efectiva, antes de abandonar las maniobras por falta de respuesta. Esto no es vlido para el paciente hipotrmico que debe ser reanimado hasta lograr eutermia. En pacientes recin nacidos se acepta que 10 minutos de maniobras sin respuestas son predoctores de mal pronstico vital. BIBLIOGRAFA 1. Part 11: Pediatric Basic Life Support en Circulation 2005;112;156-166; Originalmente publicado Nov 28, 2005. 2. Part 12: Pediatric Advanced Life Support en Circulation 2005;112;167-187; Originalmente publicado Nov 28, 2005. 3. Part 2: Ethical Issuesen Circulation 2005;112;6-11; Originalmente publicado Nov 28, 2005. 4. Rhythm Disturbances- Cardiovascular system. En The Pediatric Emergency Medicine Resource. American Academy of Pediatrics. 4 th Edition 2007. Pag. 126-133.

ALGORITMO PALS PARA EL PARO CARDIORESPIRATORIO (Actualizacin AHA 2005)


Algoritmo BLS: Evaluacin y soporte ABC segn necesidad Proporcionar Oxgeno Proveer monitor/defibrilador Evaluacin del Ritmo

FV/TV
Intentar defibrilacin Realizar un shock inicial.

AESP y asistola

Inicialmente 2 J/kg. Desfibrilador automtico en


mayores de 1 ao.

Sin pulso

Continuar RCP x 5 ciclos


Chequear el ritmo Ritmo desfibrilable?

Epinefrina IV/IO: 0.01 mg/kg (1:1.000;0,1 mL/kg)

Tubo Traqueal: 0,1 mg/kg Repetir cada 3 -5 minutos


(1:1000;0.1 mL/kg)

Continuar RCP mientras se carga Intentar 2 shock desfibrilacin 4 J/kg o DEA Epinefrina IV/IO: 0.01 mg/kg (1:1.000;0,1 mL/kg)

Con pulso Continuar con cuidados post- resucitacin

Tubo Traquea l: 0,1 mg/kg


(1:1000;0.1 mL/kg)

Continue RCP por 3 minutos

Durante RCP
Continuar RCP x 3 a 5 ciclos
Chequear el ritmo Ritmo desfibrilable? Intentar/verificar Intubacin traqueal y acceso vascular Compresiones 100 x minuto. Minimizar interrupciones en compresiones. Cambiar reanimadores (compresiones) cada 2 -3 minutos. Chequear Posicin y contacto de los electrodos Posicin y contac to de las paletas Proporcionar Epinefrina cada 3 a 5 minutos Considerar Medicacin Alternativa Vasopresores Antiarrtmicos (ver cuadro a la izquierda) Buffers (bicarbonato) Identificar y tratar causas Hipoxemia Hipovolemia Hipotermia Hiper/Hipokalemia y desrdenes metablicos Taponamiento cardaco Pneumotorax a tensin Toxinas/Venenos/Drogas

Intentar defibrilacin con 4 J/kg dentro de 30 a 60 segundos luego de cada medicacin

El patrn debe ser RCPdroga- RCP- shock (repetir )

Antiarrtmicos Amiodarona : 5 mg/kg en bolo IV/IO o Lidocana : 1 mg/kg en bolo IV/IO/PT o Magnesio : 25 a 50 mg/kg IV/IO para torsin de las puntas o hipomagnesemia (mximo: 2 g)

Tromboembolismo Trauma