HISTORIA CLINICA

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HISTORIA CLINICA
ES UN DOCUMENTO DE CARÁCTER LEGAL CON CRITERIO MEDICO CERTIFCADO.  SE INCLUYE TODO ES PROCESO DE SALUD Y ENFERMEDAD DEL PACIENTE.  ES UNA HERRAMIENTA CLAVE PARA EL MEDICO.

CONTENIDO
 Datos

generales  Síntoma principal ( motivo de consulta)  HEA  FOG  IOAS (ROAS)  Antecedentes personales patológicos.

 Antecedentes

hospitalarios, quirurgicos,traumatic os.  Antecedentes inmunoalergicos  Antecedentes no patológicos  Antecedentes familiares  Examen físico.

Datos Generales
 Nombre  Escolaridad

 Sexo
 Edad  Lugar

 Ocupación
 Informante  Credibilidad

y fecha de nacimiento  Lugar de residencia  Raza  Religión  Estado civil

 Fecha

y hora de elaboración  Historiador  Numero de expediente

 Actitud del paciente  Médicos consultados y resultado del tratamiento. duración. volumen.  . extensión o tamaño. numero.  Condición atenuante  Relacionado con otros síntomas.  frecuencia. grado de deterioro de la función)  Condición que lo produce Condiciones que lo agravan.Síntoma Principal Cronología  Sitio  Cualidad  Cantidad(intensidad.

Funciones Orgánicas Generales  Apetito  Sed  Micción  Defecación Peso o Talla o Perímetros corporales o  sueño .

INTERROGATORIO POR ORGANOS. APARATOS Y SISTEMAS .

SNC Paresia  Parestesia  Parálisis  temblor  Mareo  Vértigo  Lipotimia  convulsiones  .

Cabeza Cefalea  Alopecia  Traumas  Masas  ectoparásitos  .

Ojos Escotomas  Fosfenos  Fotofobia  Uso de lentes  Diplopía  Dolor  Lagrimeo (epifora)  .

Oídos Zumbidos( tinitus)  Otalgia  Otorrea  Hipoacusia  Vértigo  Traumas  otorragia  .

Nariz Traumas  Epistaxis  Rinorrea  Prurito  Alteraciones olfatorias  Obstrucción nasal  .

Boca y Garganta Disfonía  Disfagia  Odinofagia  prótesis  Gingivorragia  Halitosis  Queilitis  queilosis  .

Cuello Tumoración  Masas  Dolor  Bocio  Rigidez de nuca  .

Respiratorio Tos  Expectoración  Disnea  Dolor pleurítico  Disfonía  hemoptisis  .

Cardiovascular Palpitaciones  Disnea  Palidez  ortopnea  Dolor precordial  Edema  lipotimia  .

Digestivo Anorexia  Disfagia  Nauseas  Vómitos  Estreñimiento  Tenesmo  pirosis  Disfagia  Distensión abdominal  Hematemesis  Melena  Diarrea  Ictericia  acolia  .

Genitourinario Poliuria  Dolor lumbar  ETS  Polaquiuria  Disuria  Piuria  Hematuria  Masa inguinal  Nicturia  Oliguria  Anuria  Incontinencia  Traumas  Secreciones  Cálculos  prurito  .

Osteomuscular Calambres  Artralgias  Mialgias  Lumbalgias  Fracturas  Deformidad articular  rigidez  .

Hematológico Anemia  Palidez  Equimosis  Petequias  Epistaxis  gingivorragia  .

Piel y faneras Cicatrices  Alopecia  Ictericia  Petequias  Equimosis  Prurito  Alteración en las uñas  ulceras  .

endocrino Nerviosismo  Temblor  Poliuria  Intolerancia al calor  Intolerancia al frio  Polifagia  polidipsia  .

el numero de hospitalizaciones y la cantidad de veces que ha sufrido algún tipo de trauma .Antecedentes HQT  Se coloca información sobre las intervenciones quirúrgicas.

hipersensibilidad a medicamentos o alimentos .Antecedentes Inmunológicos Información sobre el esquema de vacunación. alergias de algún tipo.

APNP Nacimiento  Complicaciones  Grado de escolaridad  Ajuste temperamental  Ajuste social  Ajuste marital  Ajuste sexual  Ajuste laboral  Vivienda  Deposición de excretas  Agua potable  Animales en el hogar  Hábitos  dieta  .

ETV ETH HTA  Asma  Obesidad  Diabetes  Artritis gotosa  Cáncer  Epilepsia  Enfermedad cardiaca  TBC  ETS  Hepatitis  Neumonía  Paludismo   Enfermedad mental  Muerte en núcleo familiar Antecedentes Familiares .

EXAMEN FISICO .

Apariencia General Edad y sexo  Aspecto físico  Orientación  Estado nutricional  Biotipo  Colocación  Vestimenta  Higiene  cooperación  .

Signos Vitales Presión arterial  Pulso  Frecuencia cardiaca  Frecuencia respiratoria  Temperatura  .

cabeza Normocefalo  Color de cabello  Implantación  Alopecia  Masas  Hundimientos  Ectoparásitos  Dolor a la palpación  .

Ojos Simetría de las cejas  Ptosis  Edema palpebral  Simetría de los ojos  Conjuntivas palpebrales  Tinte ictérico  Isocoria. anisocoria  Reflejos  Movimientos oculares  Campimetría  Fondo de ojo  .

Oídos Simetría de las orejas  Pabellones auriculares  Implantación  Adenopatías  Cerumen   Descripción de la membrana timpánica .

Nariz Simetría  Rectitud  Tabique nasal  Secreciones  Cornetes  Dolor a la palpación de los senos paranasales  Frontales y maxilares  .

Boca Simetría  Hidratación  Comisuras labiales  Queilitis  Queilosis  Gingivorrea  Dentadura  estomatitis  Desviación de la lengua  Movimientos  Paladar duro y blando  Úvula  Reflejo nauseoso  Hiperemia en la mucosa  .

Cuello Simetría  Movilidad pasiva y activa  Regurgitación yugular  Adenopatías  Tráquea  bocio  .

respiratorio Simetría del tórax  Manchas y cicatrices  Signo de extravasación sanguínea  Movimientos respiratorio regular  Músculos accesorios      Expansibilidad torácica Percusión Murmullo vesicular Ruidos patológicos o adventicios .

Corazón Choque de punta  R1 Y R2  R3 Y R4  Soplos  Arritmias  .

riñones y bazo  .Abdomen Simetría  Plano o globoso  Masas  Circulación colateral  Cicatrices  Ruidos intestinales  Masas o adenopatías en región inguinal  Onda ascítica  Órganos. hígado.

Extremidades Simetría  Cicatrices  Masas  Ulceras  Petequias  Edema  equimosis  .

Examen Neurológico .

Examen Neurológico Conciencia( Glasgow)  Funciones corticales superiores  Pares craneales  Motor  fuerza  Tono  Sensibilidad  Pruebas vestíbulocerebelosas  Reflejos  Signos meníngeos  .

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