SALUD MENTAL EN MEXICO Ramé6n de la Fuente Maria Elena Medina-Mora Jorge CaraveoI. UN POCO DE HISTORIA Una revision somera de la historia de la salud mental en nues- tro pais pone de relieve dos hechos: uno, que hasta tiempos recientes todo se limitaba a proveer custodia tras los muros de un asilo a personas severamente perturbadas; otro, que nuestras Carencias y omisiones se explican por la necesidad de emplear los recursos de la salud publica en problemas con- siderados como més urgentes (1). Las practicas de la medicina prehispdnica Ilegaron a nos- otros a través de manuscritos del siglo xv1, particularmente el Cédice Badiano (2) y la Historia de las cosas de la Nueva Es- paiia, de fray Bernardino de Sahagiin (3), que contienen da- tos y relatos proporcionados por informantes, que afios des- pués de la Conquista, al fundarse el Colegio de la Santa Cruz de Tlatelolco, sirvieron de enlace entre la medicina europea y la indigena. Se sabe que entre los mexicas, grupo que dominaba en el territorio de Andhuac a la Ilegada de los conquistadores, se adiestraba desde su nifiez a quienes habrian de dedicarse al arte de curar; se les ensefiaba a reconocer las propiedades me- dicinales atribuidas a las plantas, hacer presagios y determi- nar si una deidad habia sido ofendida, y también a devolver el alma 0 tonalli a quien la habia perdido. Si bien resulta temerario hablar de una “psiquiatria prehis- panica”, no hay duda de que nuestros antepasados indigenas reconocieron y nombraron los desérdenes mentales mas seve- Tos, e incluso practicaron trepanaciones de craneos con fines mAgico-terapéuticos (4-6). También es sabido que algunas plantas que modifican la conciencia e inducen “experiencias re- veladoras”, como el peyotl, el hongo teonanacatl (Psylocibe me- xicana) y el ololiuhqui (Hipomea violacea), fueron usadas en algunas regiones por chamanes, sacerdotes y autoridades civi- les, tnicos a quienes les estaba permitido hacerlo para esta- blecer contacto con los dioses, percibir eventos a distancia, an- 13“ UN POCO DE HISTORIA ee pepe ee n,, a man es... ee tee ee establecidos en la Nueva Espafia en 1971 1°! ‘Nuestro pais se adelanté a otros de América en in tomar bajo su cuidado alos dementes que, mal sine ‘Smidesndoe- desmbulaban porlas ales cosets Iasedrcles. El primer hospital ene continentededcaecss dado detalesenfermos, el de San Hipdlito, ue funtats ‘en la iudad de Mexico por ray Bernardino Alvaes () En 1698, sobre la obra inicial del carpintero Jose Ss susesposa, quienes desde 1687 daban allergic on su cos cin ‘enfermas mentales abandonadas que vagaban en las clic. fue fundado el Real Hospital del Divino Salvador, ens ss ‘Posteriormente Hamada de La Canoa, que se martuvo acs ‘hasta que las enfermas fueron trasladadas al flamante Man. ‘omio General de La Castafeda en 1910 (10). ‘La orden de los hipdlitos fue suprimida por decrew dss Goce apts ld octubre de 1821, fecn ciel pital de San Hipelito pasé'a manos del ayuntamient,pet0!= esos enlaustradossigueron culdando de loses» ‘asa 83: Después quads bajo control gubernmens dit 1794 ce funds en Guadalajar el Honptl de Bel,» [Si se estableciron en esa cad don aes, uo pr" Bitsy olro para mujeres; mientras en Monterey, tl" so, funds el Hospital Civil, dentro del cual se dice 2h’ __snferms mentales uma secein. En 1898 se esableis 8 ‘Ricomio Esiatal en Orzaba, Veracruz, y en 1906 el Hospi! eo Leandro Lesn Ayala, en Mérida, Yuet (02) deveste siglo abrieron sus Puc y El sanatorio de! do Tlalpan, en 1898, y los hospitales de de Dios, en 1907, en Zapopan 5 esperar hasta 1910. En pe? ‘UN Poco DE HISTORIA 15 wfirlo Diaz inauguré en terre ‘ia Castaneda, en Mixcoac, el “manico- Sotuvo ala altura de las preferencias ‘esa clase de establecimien- jos eriterios médicos ¥ ad- 9 realidad, la atencion jados del manicomio ai que hemos de recordar como la cuna de se les pres- ‘carecia de gestacion do In Revolutin, Po fos dela hacienda de mos genera Su edifico sepnica do I época Para es yede decirse de I tos, ¥ lo mismo puc ‘de su enfermedad y no, comé Miu inexorable, dl avance a del aislamiento y el Thor sabemos, resultado en buena parte abandono. aay lama época y durante las dos décadas siguientes, attuciones privadas suplieron al Estado en su fun- ae eidar a los enfermos mentales y contribuyeron ta!m- Hee mpulsar el desarrollo de la psiquiatrfa como una espe tialidad de la medicina en nuestro pats (6,13). “A partirde 1930, otros sanatorios privados como el del doc- tor guunuel Ramirez Moreno (que cerré sus puertas en 1961) y {Sanatorio Floresta, del doctor Alfonso Millan, complemen arom en cierto grado la deficiente atencin de les enfermos Imentales que otorgaba el Estado. Tintre 1933 y 1935 se introdujeron en Europa nuevos me dos de uatamiento de los des6rdenes mentales “funcionales {nds frecucntes, como eluso de Ia insulin en las psicosis esa Gofrénieas la induceion de crisis convulsivas mediante el me- {razol, que posteriormente fue sustituldo por el electrochoque, {Finalmente el empleo de la psicocirugfa, tal como la joboto- fa prefrontal, en enfermos mentales crdnicos (14-17). Estas teenicas prevalecieron hasta 1952, cuando se inici6 el ‘uso de pucvos farmacos que, al actuar sobre estructuras sub (orticales del cerebro, modifican las funciones mentales y la conducta. ‘Coneurrentemente con estas tendencias, en México una 1 ‘ducida generacion de médicos se aboco entre 1933 y 1952 al tratamiento de desérdenes neurobiol6gicos y mentales, con lo16 UN POCO DE HISTORIA 1 la asistencia propiamente médica de los enfer ‘centros asistenciales pablicos y privados prictica estuvo influida prineipalmente que se inici ‘mos mentales en Enum principio, st renceptos tebricos de la neuropsiquiatria europea, prin. por los Pk mente de las escuela francesa y alemana, pero a ptr sin eegunda Guerra Mundial empez6 a hacerse notar la in. fiuencia de la piquiatria norteamericana. stor otra parte, a raiz de la Guerra Civil espaitola, en 1940 np nuestz pais algunos clinicos e investigadores, entre vfdones destaca Dionisio Nieto, quien permanccié en Mexico Peetu muerte en 1985 yque, con st trabajo en el Laborato. Ho de studios Médicos y Biol6gicos, hoy Instituto de Inves- Tasciones Biomédicas de la Universidad Nacional Autonoma te Mexico (UNAM), asf como en el manicomio de La Castaic ‘fe, desempefé un papel importante en el desarrollo de la ps. ‘guiatria biol6gica en nuestro medio. ‘De 1940 a 1950 se crearon los hospitales del sector puilico relacionados con las medicinas institcional y de seguridad “social, que abrieron posibilidades de estudio e investigacion Shee los problemas de salud mental en México y de préctica ica en hospitales generales y centros de salud. “Enize 1950 y 1970, los avances en la farmacologia tuvieron ‘en todo el mundo conseeuencias favorables en la atencion de Jes enfermos mentales. En nuestro pals, como en otros, las nue: cas estimularon el interés general en ‘on, por otra parte, un impulso poderoso para ‘ebro como sustrato de las funciones mentales y de la conducts, ‘Una consecuencia de estos avances terapéuticos fue un car “bio de actitudes hacia los enfermos mentales, expresado en unis ‘mejor disposicion de los médicos y del piblico. Muchos enter “mos fueron ya vistos individualmente con posiblidades de me Jjoria importante y reintegracion a la sociedad, y los nuevos ‘ratamientos estimularon también el interés en la atencion de ‘los enfermos como tarea de salud piiblica. Otra consecuencia de los avances terapetiticos fue ahondst Ja separacion, ya marcada desde el final de la quinta décads ‘del siglo, entre quienes se inclinaban a las explicaciones y los ‘tratamientos psicoanaliticos de-los desGrdenes mentales I UN POCO DE HISTORIA ” ‘ionales y quienes se abocaban a estos des6rdenes con un en- Foque médico-psiquidtrico (18, 19). En 1942 se cre6 el servicio de psiquiatria del Hospital Espa: fiol en la ciudad de México con 40 camas para hospitalizacion ‘yun amplio programa de consulta externa, terapia ocupacio- thal, seguimiento de los enfermos y participacién en la ense- Fhanza universitaria, todo en el seno de un hospital general de 4400 camas con buenas instalaciones y todas las especialidades. Este servicio semiprivado, que contintia operando con éxito, €5 tun ejemplo del papel que los servicios de psiquiatria en hospi- tales gencrales pueden desempefiar en la atencién psiquistrica de los enfermos mentales, Este servicio, con personal eficien- ey suficiente en todos los niveles, trata enfermos agudos y Subagudos y cuenta con un servicio abierto que, en muchos ‘Sentidos, se anticipé a los cambios que habrian de ocurrir en ‘varios paises avanzados en la década de 1960. ‘Se establecieron también en el pais 35 servicios de salud ‘mental en centros de salud operados por “equipos de salud men- tal” y programas proyectados a la comunidad, la mayoria de ‘ellos eel Valle de México, Solo se mantiene la mitad, con fun- ‘eiones reducidas y un personal de menor nivel profesional ‘que el inicial. “*Poxlemos decir que, en su sentido modemo, la reforma de In asistencia psiquidtrica en México se inicié en 1963 con la ‘lausura del viejo manicomio de La Castatieda. Para susti- tuirlo se construyeron hospitales-granja donde se alojé a los fenfermos desplazados. Los hermosos terrenos y el edificio fueron vendidos. “Entre 1960 y 1970, la Secretarta de Salubridad y Asistenci (esa) establecié una red de 11 hospitales, nueve de ellos he pitales-granja, para sustitulr el ya obsoleto y abarrotado ma~ hhicomio general, Las nuevas instalaciones representaron sin duda un avance, pero desafortunadamente no contaron con Jos recursos téenicos y econémicos necesarios para implantar ¥y continuar sus programas, Sin embargo, es digno de men- {ionar que dos de estos hospitales, el que lleva el nombre de Fray Bernardino Alvarez y el Juan N, Navarro, destinado a niifios y adolescentes, han tenido y tienen un papel impor- tante en la ensenanza de la psiquiatria_y que en ellos la asis-0 UN FOCO DE HISTORIA tencia de os enfermos ha alcanzado mejores niveles que en el 13) SI ronuuna innovacion acertada son las siguientes: /) La arquites. fara de sus eificaciones, con cardcter de granjas, no respondi¢ {las necesidades reales de terapia ocupacional y rehabilitacion de los enfermos. Las tierras fueron trabajadas por personas Sjenss y despues de wn tiempo pasaron a otras manos. 2) 5] srrawal que se ocupe de ls enfermen se abocd asus areas Sin adiestramiento adecuado. De hecho, personal del mani- Comio de La Castaneda se trasladé a Tos nuevos hospitales. 3) ‘Su cupo promedio fue de 300 enfermos, pero geosréficamente ‘stuvieron mal distribuides, alejados de las ciudades y algu- ‘nos de ellos sin facilidades para el transporte del personal y de oe familiares. Elcentralismo dominante determiné la localiza- ‘Gon de estas nuevas instalaciones, a las que no se dio el apoyo {enico y presupuestal mecesario, lo que redundd en una del ‘Gente atencién de los enfermos, y al cabo de pocos aiios el deverioro en algunos de estos hospitales era notorio. En 1978 ‘se procedié a su restauraciOn, se les dot6 de servicios de con- Sultaextema y de aulas alos que carecian de el ‘Mencién aparte merece el hospital-granja de San Pedro del ‘Monte de Leén, Guanajuato, funos fos antes que el resto'y que cont6 con ricas tierras de labranza que dieron buc- ‘os rendimientos, si bien no lleg6 a ser autofinanciable. Actua ‘mente es uno de los asilos psiquidtricos més deteriorados. ‘A partir de los aos setenta cobr6 aliento entre nosotros ls comiente que subraya el estudio de los problemas de los en fermos mentales en su contexto social. Como complement del interés en la interioridad del individuo, que por la influen ‘ia de Freud caracterizé a la psiquiatria en la primera mitad de este siglo, la atenciGn se dirigi6 hacia afuera: la familia, el ‘grupo y la sociedad. Entre los propulsores de esta corricnte ‘en México se cuentan Guillermo Calderon Narvie?, Rafael Velasco Femnéndez, Carlos Pucheu y Ramén de la Fuente: ‘Una nueva filosofia que haba recorrido el mundo occiden tal se expres6 en la Asamblea Mundial de la Salud en 1974, ¢” Ginebra, Suiza, cuando la mayoria de los pafses reconociero" Ja necesidad de prestar mas atencién a los aspectos psicoles! [UN POCO DE HISTORIA c08-y sociales de la salud, en vista del elevado costo social de su descuido (20). ‘Como en otras éreas de la salud, en el campo de la psiquia- trfa y la salud mental, el péndulo ha oscilado del interés en el Individuo aislado a la comunidad, y del acento en la curacion ala prevenci6n yla deteccién temprana. Estos cambios revelan tuna conciencia mas clara de la naturaleza plural de las enfer- ‘edades mentales, el reconocimiento del papel de las condicio- nes en las que se desenvutelven y a necesidad de su identifica- ‘ln preco2 y su manejo oporiuno para contender con ellas cefectivamente y Ta salud mental, antes considerada solamente como ausen- cia de patologia mental, fue definida —segtin vimos— como ln-armonta y el bienestar de la persona en sus aspectos co tivos, afectivos y conductiales, lo que abarca ambitos mis ‘tensos de la vida individual y social que son inseparables de la salud integral. Se hizo entonces patente la necesidad de pres tar los servicios de saltid mental por medio de la red de servi- ‘clos de salud general en todos sus niveles, aseguréndoseles fentonces un papel importante en los programas de atencién, pprimaria en los centros de salud y en los hospitales generales ‘yfomentando la participacion activa de la comunidad en pro- _gramas de orientacién preventiva (21) En 1976, las autoridades de salud decretaron que todos los hhospitales generales dependientes de Ia Secretaria de Salud de- dicaran cinco de sus camas a la atencién de enfermos psiquis- trices, disposicion que no surtié efecto en la practica En 1978 se establecieron servicios de psiquiatria en cinco hhospitales generales de la ssa con consulta externa y area des- tinada a hospitalizacion, Este fue wn paso imporiante, pero ‘puso de manifiesto una inesperada resistencia de los médicos aceptara los enfermos mentales. En 1979 abrié sus puertas el Centro Médico Nacional del Seguro Social, que desde su inicio cont6 con un piso con 40 ‘camas dedicadas a psiquiatria. Las instalaciones fueron ade- euadas y su funcionamiento muy aceptable, hasta que el ser~ vicio fue sacrificado en 1982 a las necesidades del servicio de cirugfa, Funcion6 con eriterios modemos y personal adiestra- do, si bien nunca fue visto con simpatia por el resto de los co-‘UNPOCO DE HISTORIA jcos de otras especialidades que ambicionaban 5, eects toe Iadiados » las instalaciones de un-viejo hospital privado en Tl, se ori Rafe avi mee: ee orientate cedie oi ig seston encod exe ee oopan carat a Gundaljre, Esau ene caracteristicas | a de oo yhan re. mejor opcion para a lazo eters oe eee nfermos, cuentan con consulta externa y uno de ellos tiene lun centro comunitario de sabe mental uno de los primeros establecidos en el pats. Se trata de instituciones privadas sin ‘Spirit mereantil, que atienden a enfermos privados agudos y ‘crénicos y como ‘aenfermos del sistema de segu. ridad social; el trato y tratamiento de los enfermos es amable Sia a | sistema de seguridad social se implanté en México desde. 1942 pero, no obstante su enorme desarrollo, s6lo cuenta ac- ‘tualmente con cuatro hospitales psiquidtricos, que son de te- ee oe iipetteren oscars mieten case ce atencién de buena calidad técnica y humana. En 1986 se decreté Ja descentralizacién de los servicios me- Soe ectealepeies mete testinena pare loa eee eE ieecsnrer sce recto de la Direccion General de Salud Mental de la Secreta ria de Salud, la cual se vio reducida a direccién de Area, con faccaoreutmntialvgtopariesscsbleata deter lizacion era y sigue siendo necesaria, este cambio tuvo con” penance tashias uteilpenmsignce no fsero0 = ‘Actualmente en el pais se cuenta con una red de 28 hosp tales psiquitricos pdblicos; algunos son modermos en su oriet tacién y otros conservan caracterfsticas de asilo, més que nada por Ja insuficiencia de sus recursos. Se cuenta tambie con servicios de psiquiatrfa en cinco hospitales generales, 4!" Tegas mi ‘operansatisfactoriamente, mientras que 20 hospitales genera- leseuentan con constltorios de paiquatria, También exstencentos exclusvamente dedicados ala salud Ital: En 1982, dos de esos cnrsofrecieon buenos sr ¥icios ala comunidad; uno de ellos, pertenccente Sepure Social, cesé de funcionar al cabo de scis aos y tro, depen. dente de la Secretaria de Salud, dedicado inicialmente al ta tamiento de enfermos alcohdlices se convrtié mas tarde en centro de salud mental general El Instituto Mexicano de Psiquiatria ha desarrolado mode Jos de rehabiliacion de enfermos mentales hooptalizados. Uno de estos programas, que se puso en operacién de 1980 a 1982 en el Hospital Pigulstrico Fray Bernardino Alvarer incluyé tratamiento inrahospitalari, participacion de la familia y se Galileo extrabooptalaro. (tra linea de investigacion s inicio en 1979, en colaboracion onila unin, en el hospitalgranjade La Salud Tazolteot, en el Extadocde México, Este programa, que concluyé en 1983, trad 4835 pacientes con diagnésticos de esquizorenia, retraso men- faliyleplepsin. El programa de tcatamiento y rehabiltacién incluyé la programaciOn del ambiente hospitalario para Pondermelora las necesidades dels enfermes yayudarles Adquirir habilidades para su funcionamiento independiente ¥ produetivo fuera del hospital. La primera fase del programa fe desarroll en un pabellon del propio hospital, el cual fue ‘modificado en su planta fisica. Incluyo sels reas: socal, de ftutoculdedo, vocacional, scadémico, de repertories conduciua. [es bésicos y de mantenimiento (por ejemplo, lavaro barrer). Los pacientes fueron transferidos ala fase de “comunidad te- ‘rapéatica” en un area especifica habilitada para este fin, que Jncluy6 cuatro apartamentos para residencia de los pacientes Secdisenaron actividades orientadas a preparara los pacientes para obtener y mantener un empleo y vivir fuera del hospital ‘Ips proyectos se completarony dieron lugar a varias publica- clones y manuales, pero este programa pilot no se reprodujo (elotros lugares, como era cl propécitoincia Uno de los problemas mas insatisfactoriamente manejados envel pals en materia de salud mental es el de los enfermos Ientales delincuentes que se encuentran en Sreas especialesUN FOCO DEMISTORIA cen Jos reclusorios y en pabellones en hospitals psiquitricos ee en bblece la inimputabilidad para personas que delinquen estand., mentalmente Derurbadas, que enferman durante wu juin iS durante el cumplimiento de una pena con reclusién. 3 eseet teers guanine ‘mental ha de permanecer recluido por un tiempo mayor que elcorespondiente a su condena, ya que para algunos de exon enfermos la inimputabilidad result6 ser una condena por ten ppoindefinido. En todo el pats, muchos enfermos mentales da, Tincuentes se encuentran internados en los hospitales psiqui tricos o permanecen en las cérceles y su atencion es my precaria, [La ENSENANZA DE LA PSIOUIATRIA ‘Aungue como rama de la medicina la psiquiatrfa a existido en el mundo desde hace 150 afios, su ensefianza formal en nues- tuo pals es mas reciente. ‘Se sabe que don Miguel Alvarado, director del Hospital para Enfermos Mentales de La Canoa, hacfa alguna forma de ense ‘ianza al lado del enfermo. Ramirez Moreno (12) consigna que ‘en 1880, poco antes de su muerte, Alvarado impartis en la Es: ‘cuela de Medicina, en las clases llamadas de “perfeccionamien- 10", algunas lecciones sobre enfermedades mentales. En los primeros afios de este siglo, Juan Pe6n del Valle, pa- dre, director del mencionado hospital, y algo mas tarde Enrique 0. Aragén, dieron clases, si bien no se les conocieron disetpu: Jos de relieve (12). Hacia 1922, la ensefanza de la psiquiatria cobré algtin in pulso con el doctor José Meza Gutiérrez, quien impartié un ‘curso en el sexto aio de la ¢arrera de medicina como materia rho sujeta a examen. Algunos afios después, la asignaturs se hizo obligatoria. ‘Durante la década que se inicié en 1924, la generacion de ‘médicos a la que nos hemos referido con anterioridad mostt® una dedicacién especial a los des6rdenes neurologicos y ™ “del expt’ ns Historia de a psiqutra en México. seiSeer ss ‘WY edicion 1976.24. México. UN Poco DE MisTORIA »” {6.Lyons AS, Petrucell RJ. Medicine, An ilusraed history. 19885. ary N. Abrams Ine. Times Mirror Books, EUA. 7,Somolinos DG. "Drogas, stimulants y alucindgenos. Aspeciox bistoricos y antropologicos’. Gac Med Mes 1970; (5)518-526 {8 Somolings DG. "La stenci a inocentes, locos y orates durante Ta administracion virenal” En: Historia dela psguiatria en Mé- ico, sn/Sctentas, 1 edicén 1976:37-122. Mézico 9, Muriel J. Hosptales de la Nueva Espana. 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