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ENCUESTA DE REPORTE DIARIO DE SINTOMAS-PREVENCION COVID - 19

FECHA SOLO MARQUE CON UN EQUIS (x) LOS SINTOMAS QUE HAYA PRESENTADO DURANTE LOS ULTIMOS TRES (3) DÍAS

DOLOR DE DIFICULTAD DOLOR CONSUME

NOMBRE TRABAJADOR DOCUMENTO HORA INGRESO T° FIEBRE
GARGANTA
TOS
PARA RESPIRAR
FATIGA ESCALOFRIO
MUSCULAR
ALGUN CUAL? FIRMA O HUELLA
MEDICAMENTO

FECHA SOLO MARQUE CON UN EQUIS (x) LOS SINTOMAS QUE HAYA PRESENTADO DURANTE LOS ULTIMOS TRES (3) DÍAS
DOLOR DE DIFICULTAD DOLOR CONSUME
NOMBRE TRABAJADOR DOCUMENTO HORA INGRESO T° FIEBRE
GARGANTA
TOS
PARA RESPIRAR
FATIGA ESCALOFRIO
MUSCULAR
ALGUN CUAL? FIRMA O HUELLA
MEDICAMENTO

DOLOR DE DIFICULTAD DOLOR CONSUME

NOMBRE TRABAJADOR DOCUMENTO HORA INGRESO T° FIEBRE
GARGANTA
TOS
PARA RESPIRAR
FATIGA ESCALOFRIO
MUSCULAR
ALGUN CUAL? FIRMA O HUELLA
MEDICAMENTO

FECHA SOLO MARQUE CON UN EQUIS (x) LOS SINTOMAS QUE HAYA PRESENTADO DURANTE LOS ULTIMOS TRES (3) DÍAS
CONSUME
DOLOR DE DIFICULTAD DOLOR
NOMBRE TRABAJADOR DOCUMENTO HORA INGRESO T° FIEBRE
GARGANTA
TOS
PARA RESPIRAR
FATIGA ESCALOFRIO
MUSCULAR
ALGUN CUAL? FIRMA O HUELLA
MEDICAMENTO

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