ENDOCRINOLOGIA DOC.

FIERRO
APROXIMACION AL PACUENRE CON ENFERMEDADES ENDOCRINAS
PARTE 12, SECCION 1, CAPITULO 369 EDICION 20 MEDICINA INTERNA DE HARRISON
El sistema endocrinológico, pertenece en el reino de los seres vivos, en el reino de los animales,
aun sistema de comunicación extracelular. Existen 3 grandes sistemas extracelulares,
inmunológico, nervioso y endocrino.

Primera señal de un sistema endocrino, se dio cuando una célula producía una sustancia que era
capaz de estimular o transmite una señal a una célula vecina.

El sistema endocrino, consiste esencialmente en un sistema de comunicación humoral, que

existen glándula que produce sustancias que se llaman hormonas, que se trasladan de un sitio a
otro, atreves del torrente sanguíneo, para transmitir una señal

FUNCION DE LAS HORMONAS

Encargado en el crecimiento, desarrollo, reproducción, metabolismo energético, mantenimiento

del medio interno y múltiples efectos en otros órganos.

GLANDULAS ENDOCRINAS CLASICAS

Pituitaria, tiroides, paratiroides, islotes pancreáticos, suprarrenales y gónadas

EXPANSION DEL CONCEPO GLANDULA-HORMONA

Angiotensina II = PULMON

Endotelina

Óxido nítrico

Péptido atrial natriuretico = AURICULA IZQUIERDA  En estado de sobre hidratación o fallo

cardiaco

Eritropoyetina = RIÑON

SITEMA ENDOCRINO, GASTROINTESTINAL DIFUSO

Péptidos gastrointestinales (CKK, CHRELIN, GASTRINA, SECRETINA, VIP, desde el estómago hasta el
colon, tiene segmento y grupos celular especializados que producen péptidos en respuesta a los
alimentos que ingresan atreves de la dieta

Incretinas= Se utilizan para el tratamiento de la diabetes , son péptidos que se producen en el

intestino y páncreas en respuesta a la ingesta de la comida, su función es ser secretado al
circulación, llega al páncreas y estimulan la producción de insulina, para que le sistema sea cazan
de controlar la subida de la glucosa de la comida. Hay análogos de esta incretina, en forma de
fármacos
Leptina

Las glándulas endocrinas clásicas se comunican extensamente con otros órganos a través del SNC,
hormonas citokinas y factores de crecimiento

SNC (Hipotálamo) ----- AVP, hormona antidiurética ( neuro péptido) ---- Riñón

SN periférico --- Medula suprarrenal --- Adrenalina

Cortisol ---- Sistema inmune ----- Inmunodepresión

Sistema inmune ----- citokinas/ ILs ------ Tiroides, hipófisis adrenal

Este sistema va en ambas direcciones, y puede dar lugar a enfermedades

MECANISMOS OATOGENICOS EN LAS ENFERMEDAD ENDOCRINAS

Exceso hormonal: Hipertiroidismos

Deficiencia hormonal: Diabetes, hipotiroidismos, hipogonadismo

Resistencia hormonal:

MECANISMOS PATOGENICOS EN LAS ENFERMEDAD ENDOCRINAS

Exceso hormonal:

 Crecimiento neoplásico de células endocrinas = Adenomas hiperfuncionantes

 Trastornos autoinmunes = Enfermedad de graves, suelen producir DEFICIT HORMONAL
 Mutaciones activadoras de receptores hormonales= CONGENITOS, EXCESO, activación de
todo el tiempo del receptor aunque no haya su activador
 Administración excesiva de hormonas, administración de fármacos con demasiadas
hormonas como mucha levotiroxina, da lugar a una arritmia, Cushing
 Inflamatoria o infecciosa

Neoplasias endocrinas funcionantes:

Pueden ser benignas, malignas y ectópicas. Pueden estar localizados en la misma glándula o
tumores que no tiene nada que ver con la glándula que produce la hormona y producen de forma
descontrolada la hormona

Exhiben una función autónoma- Resistencia a la retroalimentación negativa

Base molecular. Síndromes de neoplasia múltiple tipo 1 y 2

MEN-1:

Mutación de un gen supresor de tumores, El gen produce la Menina, que da lugar muta el gen
supresor y da lugar a tres tipos de tumores: Tumores en paratiroides, hipófisis e islotes
pancreáticos

Paciente nace con un alelo mutado y la mutación del alelo restante durante la vida del paciente da
origen a la enfermedad
MEN-2:

Aquí se da una mutación activadora de un alelo de un proto-oncogen RET, este oncogén activado
ocasiona la aparición de cáncer medular de tiroides, feocromocitoma y hiperparatiroidismo.
También da tumores benignos en las suprarrenales o paratiroides. Son pacientes que en la 2 y 3
década de la vida, debutan con la enfermedad, el más agresivo se traduce en Cáncer medular de
tiroides que es fatal. Es esencial realizar examen genético a toda la familia para detectar posibles
tumores. SE quita la tiroides como detección preventiva temprana en asintomáticos con riesgo de
men-2

CAUSAS DE UN EXCESO DE HROMOAS

Mutaciones en receptores hormonas (ACTIVACION SONTITUTIVA)

Mutaciones activantes en GPCR

 LG: Produce pubertad precoz exclusivamente en hombres, siendo autosómico dominante

 TSH: Hipertiroidismo, con la presencia de nódulos tóxicos

Mutaciones de Gs alfa

 Somatotropo: Tumor productor de GH ACROMEGALIA

 Síndromes de McCune-Albright: Mutación en la célula germinal de modo que la célula
ance y todas las células tienen a las mutaciones en los receptores a la proteína G

CAUSAS DE UNA DEFICIENCIA HORMONAL

En el libro una tabla

Tuberculosis suprarrenal ejemplo de enfermedad infecciosa

Defectos enzimáticos: Se ve en las suprarrenales, que es capaz de producir 3 tipos distintos de

corticoides, andrógenos, aldosterona y cortisol, a partir de un precursor que e se l colesterol, que
se transforma por múltiples enzimas que van modificando la estructura del colesterol para
producir las diferentes hormonas. Mutación que codifica para esta enzima afecta a las enzimas y
da un NO cortisol no aldosterona

Deficiencia vitamina D = Raquitismo, Deficiencia de yodo= Hipotiroidismo, bizoo, cretinismo.

Hemorragia o infarto de la glándula síndrome de Shigan, síndrome de wáter house, hemorragia de
glansulas suprarrenales en pacientes que reciben heparina

RESUITENICA HORMONAL

La mayoría de síndromes de resistencia hormonal severos, se deben a defectos heredados en

receptores de membrana, receptores nucleares o en las vías de transmisión de la señal
Entonces va a ver una evidencia clínica acción hormonal defectuoso mas niveles hormonas altos,
como se ve en el enanismo de Aron, son pequeños con una lata concentración de hormona de
crecimiento

También se puede dar el receptor de andrógenos, donde en la vida intrauterina se diferencian en

femenino y masculina. Y se evidencia un FENOTIPO FEMENINO EN VARONES GENETICOS (XY), no
tienen útero ni ovarios, y tiene una vagina ciega, CONSULTA POR AMENORREA, en ecografía se ve
que no tiene útero, y se evidencia testosterona aumentada o normal en los varones

Resistencia funcional adquirida reversible: Como diabetes mellitus-2 y GH- IGF1

EVALUACION CLINICA DE LAS ENFERMEDADES ENDOCRINAS

La historia clínica se orienta a las manifestaiones de un exceso o deficiencia horomonal y a la

palpación ( tiroideas, testículos. Es importante la hisotria familiar y social y la exposición a
medicmaentos que puede afcetar a la sistema

Las manifestaciones cluinicas endocrinas suelen ser inespecidfjcas especialmente en estadios

tempranos de la enfermedad

Siempre se requieren priebas objeticas ( nivel de hormonales y estdos de imagens ) para hacer el
diagnsotico

MEDICION HORMONAL Y PRUEBAS ENOCRINAS

Es una técnica que permite cuantificar de forma específica, la concentración en plasma o en suero
o en orina de las hormonas que se encuentran en concentraciones bastantes bajas que son desde
nanogramos hasta picogramos. Actualmente se utiliza dos anticuerpos uno fijo a la fase solida del
ensayo y un anticuerpo que está libre, pero que está marcado con una señal que se puede
cuantificar, de modo que al final a mayor señal, uno deduce que hay mayor hormona. En una
primera fase se incuba sangre del paciente con el tubo de ensayo del anticuerpo, al final de la
primera fase la prolactina está unida al anticuerpo, en segunda fase se da el anticuerpo detector
que se une a otro sitio de la prolactina y una tercera fase se mide la cantidad de señal que es
proporcional.

Son sensibles, específicos y cuantitativo. El inmunoensayo es la herramienta diagnostico mas

importante en ENDOCRINOLOGIA

Para conocer la concentración de prolactina en suero deben tener una curva estándar

Cuantificación, primer se hace una curva estándar con concentraciones conocidas de prolactina,
entonces se lleva acabo el ensayoi y concentraciones 5 de prolactina
HORMONA ANTIDIURETICA

Favorece la retención de agua a nivel de los túbulos colectores corticales y medulares, para que
haya una eficiente retención de líquidos, eran necesarios 2 mecanismos, el primero que haya ADH
y la otra es que la medula del riñón se mantenga HIPERTONICA, cuales son los mecanismos por los
cuales la medula del riñón se mantiene hipertónica

HIPERTONICO: Hay más concentración de solutos que de agua

Los intersticios de todas las partes del cuerpo tienen la misma tonicidad que la sangre excepto el
renal, donde tiene 1000 a 12000 mosmol/L, lo que es tremendamente hipertónico, esto lo explica,
el cotransporte de sodio, contratasporte de potasio, cloro y otros iones, que van a pasar hacia el
intersticio medular y una pequeña porción de difusión de agua, Importante retención de UREA, el
40% lo explica los transportes y un 60% lo explica la retención de urea

Los que tengan deficiencia de proteínas, no tienen esta retención de urea, por lo que tienen
dificultad de retener agua libre en una situación de emergencia.

Aparte de la osmolaridad y de una disminucio del volumen palsmatico i presión arterial, hay otros
estimulso que pueden hacer que en los nicleos supraoptios y para ventricular, liberen mas ADH,
estos son nausea, hipoglucemia aguda (libera acth, aumenta el cortisol y aumenta GH, prolactina y
tambein de AVP), la deficiencia de glucocorticoides (el cortisol, tiene un efecto supresor sobre la
síntesis de arginina vasopresina, pro lo que en deficienica de glucocorticoides, como enferemdea
de adison, insuficienica suprarrenal, se produce mucho AVP, lo que diluye el plasmya y explica que
los pacientes tengan HIPONATREMIA DILUSIONAL) y las personas fumadoras, tienen mayor
producción de AVP

DEFICIENCIA DE LA SECRECION O ACCION DE AVP

DIABETES INSIPIDA

Los pacientes con diabetes orinaban mucho y tenían una orina dulce, pero hay también pacientes
que orinan mucho, pero cuya orina no es dulce, es INSIPIDA. Se define como una deficiencia de la
secreción o acción de la arginina-vasopresina AVP (Central o nefrológico), cualquiera de ellas da
orinen a una diabetes insípida, que es lo que lo caracteriza: Disminución mayor al 70% de la
actividad de AVP, las conecusnicas clínicas son poliuria mas de 50Ml/kg de peso corporal, en 70kg
mas de 3.5l de orina al dia, orina diluida menos de 300 mosmol/L, la orina debe ser una orina
diluida, casi agua pura menso de 300 mosmol/l, en una diabtes mellitus, la osmolaridad de la orina
es mucho mayor, también tiene polidpsia compensadora, se da para evitar la hiperosmolaridad
palsmatica y por ultimo los pacientes tienen t5enedica a la hipernatremia ( contracción del
volumen), mientras tengo la polidpsia compesnadora, la hipernatremia y deshidratación franca es
inusual, peros si el paciente tiene un accidente, le llevan al hospital, entonces ese organismo
comienza a deshidratarse, pierde mucho volumen y allí encontramos como hallazgo hipernatremia
que evoluciona a un choque, que es muy difícil de sacar
FORMA DE CALCUALR OSMOLARIDAD PLASMATICA: 2(Na)+ (glucosa/18)+ (Nitrógeno ureico en
sangre/2.8), sirve para corregir la osmolaridad en casos de hiperglucemia, o elevación de la urea
sérica

CAUSAS DE DIABETES INSIPIDA

Hipofisaria o central

Se da por: Deficiencia de ADH

El traumatismo craneoencefálico, produce lesión a nivel de la silla turca, pacientes operados de la

hipófisis, neoplasias hipofisarias paraselares e hipotalámicas, granulomas e infecciones,
inflamatorias, vascular, IDIOPATICA (50% en los adultos), malformaciones congénitas y causas
genéricas por mutaciones que afectan al gen de AVP-NPII, hay formas autosómicas dominante,
recesivas y ligadas al X

Nefrogenica

Se da por: Hay ADH, pero tiene problemas para actuar a nivel del riñón

Drogas: Que interfieren con la acción de la AVP como litio, demeclociclina, metoxyfluorano,
anfotericna B, aminoglucosidos, cisplatino y rifampicina. El litio actúa a nivel del receptor, por lo
que interviene con la acción dela AVP, el mecanismo de los otros medicamentos no se conoce

Metabólica: Hipercalcemia afecta la capacidad de del riñón en retener agua pura (13 14 o más),
estos pacientes suelen ser evaluados a nivel de conciencia, profunda deshidratación, esta
deshidratación agrava la hipercalcemia, La hipocalcemia e hipocalciurea

Obstrucción: Uréter o uretra

Vascular: Anemia drepanocitica, se precipita en situaciones de hipoxia, precipita en lechos

capilares en varios tejidos, una zona vulnerable es la medula del riñón porque no tiene mucha
irrigación, por lo que hacen micro infartos por la precipitación que durante l curos de los años van
destruyendo la medula del riñón, tienen problemas para tener una medula hipertónica y hacen
diabetes insípida nefrogenica , por otro lado la necrosis tubular aguda, que se da por isquemia los
túbulos se afectan y el mecanismos de contracorriente esta afceadao, tubulos no funcionan
fisiolgicmante y pierdne su capacidad

SARCOIDOSIS

Amiloidosis

Idiopática

Genetia: Recesiva ligada al X del gen receptor AVP2, sutosomico recesivo gen AQP2, autosómico
dominante gen AQP2

Gestacional

Durante le embarazo se produce una enzima que es capaz de destruir la ADH, luego del parto
desaparece la enzima y el problema desaparece inmediatamente
En pacientes operados o con traumatismos en la silla turca, luego de la cirugía, se ve una
REPSUESTA TRIFASICA DEL VOLUMNE URINARIO, refleja alteración profundas en la producción de
hormona antidiurética, en la primera semana cuando del paciente hace esta complicación, se
produce un flujo urinario feroz de 8 a 9 litros de agua al día, al final de la primera semana y
durante otra semana desaparece la poliuria, y más bien el paciente puede INTOXICARSE DE AGUA,
lo que se llama balance positivo de líquidos, está retenido líquidos, está recibiendo mucho más de
lo que elimina y le seguimos hidratando , puede dar lugar a una intoxicación con una hiponatremia
que es muy grave, por lo que es la fase en la que baja el volumen urinario, se debe a que se da
SECRECION INADECIUADA DE LA HORMONA ANTIDIURETICA, los axones tratan de liberar hormona
antidiurética donde se pueda y lo hacen de una manera POCO ORDENADA dando lugar al exceso
de hormona antidiurética y luego de 1 semana más reaparece y aumenta el volumen urinario dado
lugar a diabetes insípida y debemos otra vez hidratar al paciente

POLIDPSIA PRIMARIA: Se da por una lesión a nivel hipotalámicos, es un trastorno de la sed, cuando
se afecta este centro, el paciente tiene sed todo el tiempo, NO ESTA DESHIDRATADO, NO
HIPERTONICO, si no que por ese tumor que esta afectando el paciente tiene sed todo el tiempo y
el riñón que es lo que hace, este elimina y tiene una POLIUREA COMPENSADORA y como está la
ADH, esta SUPRIMIDA, porque el paciente esta súper hidratado y segundo porque como
consecuencia del exceso de líquidos, el paciente esta con el sodio bajo HIPONATREMIA
DILUCIONAL, por lo que la HIPOSMOLARIDAD ES POTENTE INHIBIDOR DE ADH, y es por eso que
son capaces de orinar bastante. Paciente que bebe demasiada agua, consecuencia hace una
poliuria compensadora y tiene una supresión de arginina vasopresina, hay 3 tipos de polidipsia
primaria,

DI DIPSOGENICA: Lesiones estructurales en hipotálamo como la sarcoidosis, drogas que producen

boca seca

DI PSICOGENICA: Pacientes psiquiátricos

POLIDIPSIA YATROGENICA: Medico le recomienda bastantes líquidos, para que funcione bien su
reunión, paciente acude y se pasa tomado hasta 4 litros de agua, burrada de agua y hace polidipsia
primaria, hiponatremia, suprime AVP y tiene poliuria, paciente consulta por esto

DIAGNSOTICO DIFERENCIAL DE DIABETES INSIPIDA

Un paicente con poliuria, mas de 3 litros, polidispia, na sérica y osmolaridad normal, prueba de
restricción hídrica, al apciente se le hospitaliza y en condiciones contorladas, se le deja que siga
orinando y no se le permite que tome agua, entonces si el paciente tiene diabetes insípida en
pocas horas vamos a ver como la osmolaridad plasmática aumenta y la osmolaridad urinaria no
cambia, que es lo que se espera en un riñon normal, pues tendría que retenr liqudios, para diluir el
plasma que se encuentra con osmolaridad alta, pero en diabetes insípida se ve como la
osmolaridad URINARIA NO SE MODIFICA, entonces aquí se confirma una diabetes inspida, ahora es
saber si es por falta de antidiurética, o el riñon no funciona, entonces le inyectamos al paciente
2ug de demopresina, entonces nos fijamso en el volumen urinario y osmolaridad urinaria. Si
vesmos que tras la inyección, la osmolaridad comienza a aumentra, es decir retieneliquidos, es
una diabetes insípida severa. Si por otro lado tras la inyección no hay cambios en la osmolaridad
urinario, se da por una diabetes insípida nefrogenica severa

APROXIMACION SIMPLIFICADA AL DIGASNOTICO DIFERENCIAL DE LA DIABETES INSIPIDA

Depende de que podamos medir en plasma la cantidad de AVP, el paciente se queja de frecuencia
urinaria, se levanta en la noche a orinar e incluso amanece orinado en la cama, especialmente en
los niños, aquí debemos ver si el paciente relámete tiene poliuria, entonces medimos cual es el
volumen urinario en 24 horas, en condiciones en donde le paciente tome su agua, y medimos la
osmolaridad en la orina, si la osmolaridad es muy baja y existe mucha secreción de orina,
sospechamos de diabetes insípida. Después de estas 2 condiciones, medimos AVP en plasma si el
resultado es mayor a 1pg/Ml, es una diabetes insípida nefrogenica, si es menor a 1pg/ml se
entiende que es central, entonces haceos un estudio de imagen en donde nos fijamos en que no
hay alteración anatómica y en la resonancia magnética debemos fijarnos en presencia de puntos
brillantes que refleja a la neurohipofissis, si no vemos el punto brillante entonces esa ausencia, es
un caso de diabetes insípida pituitaria y si hay la presencia de la misma se habla de una polidipsia
primaria. PACIENTE CON HIPONATREMIA NUNCA VA ASER UN PACIENTE QUE TENDA DIABETES
INSIPIDA, ESTO ES CARACTERISTICO DE POLIDPSIA PRIAMRIA, porque tienen tendencia a la
hipernatremia

TRATAMIENTO PARA LA DIABETES INSIPIDA CENTRAL

Desmopresina: Dosis varía de acuerdo a la vía que se utiliza, Ampollas, para administración
subcutánea o intravenosa 1 o 2 ug cada día o 2 veces al día (DOSIS MINIMSAS. Spray nasal
(Mineurin) cada aplicación libera 10 ug, entonces se da 1 o 2 aplicación nasales 2 veces o 3 veces
al día y también hay desmporesina por vía oral 100 a 400 ug 2 o 3 veces al día

Los pacientes dejan de orinara y también desaparece la sed, la diuresis se normaliza y voy a saber
que estoy ante una DOSIS ADECUADA, cuando la osmolaridad urinaria en 24 horas: esta entre 400
a 800 mosmoles/L, diuresis en 24 horas: es de 15 a 30 Ml/KG peso corporal, menos de 2 litros

TRATAMIENTO PARA LA DIABTES INSIPIDA NEFROGENICA

Más difíciles de tratar, en la que se puede utilizar dosis atlas de desmopresina (costoso) o se
puede utilizar un diurético tiazida con o sin amilodire, dieta baja en sodio y añadir un inhibidor de
la síntesis de prostaglandinas. Esto lo que hace es que el paciente pierda NA a propósito y cuando
pierde NA, el organismo retine más NA y volumen en los segmentos proximales del nefrón y como
consecuencia manda menos volumen de NA a segmentos distales, por lo que mejora la poliuria y
la sed

SINDROME DE SECRECION INADECUADA DE LA HORMONA ANTIDIURETICA

Aquí el paciente esta produciendo demasiada hormona antidiurética y el resultado es una

HIPONATREMIA, recordando que xisten 3 tipos de hiponatremia,TIPO 1: hay pacientes que esatn
edematosos, típicos de síndrome nefrótico, cirrosis, insuficienica cardiaca, o insuficienca renal
crónica o aguda, por lo que están hipervolemicos. TIPO 2: profunda deshidratación, por perdida
renales o extrarenales, hipotensos, taquicardia, signo de pliegue positivo TIPO 3: Ni edematosos ni
deshidratados, Hipotiroidismos, estrés, algunos medicamentos y esta aquí el SIADH, que son
pacientes con hiponatremia

HIPONATREMIA: Puede ser mortal, depende con la manera en que se desarrolla, cuando lo hace
lentamente puede ser asintomática, un agua hace que la osmolaridad baje y hace que el agua vaya
al espacio intersticial y produce un gran edema, como edema cerebral, lo que explica la cefalea,
confusión, anorexia, nausea, vomito, coma y convulsiones, la hiponatremia por sus efectos en el
SNC puede ser fatal. Puede dar lugar a herniación del bulbo por la enorme presión que hay

CAUSAS DEL SINDROME DE SECRECION INAPROPIADA DE HORMONA ANTIDIURETICA

Neoplasias benignas: Timoma, mesotelioma, carcinoide, otros

Neoplasia maligna: Pulmón, duodeno, páncreas, ovario, vejiga

Trauma craneal

Infecciones: Neumonía, abscesos pulmonares/ cerebral, tuberculosis, meningitis, SIDA

Vasculares cerebrales

Enfermedades neurológicas

Pulmonares: Asma, neumotórax, respiración con presión positiva

Drogas: Inhibidores de la receptación de serotonina, carbamazepina, ciclofsofamida y otros

GENETICAS: Mutación del gen V2 (síndrome de antidiuresis inadecuada) LE ACTIVA DE FORMA

CONSTITUTIVA AL RECEPTOR, por lo que está funcionando todo el tiempo

DIAGNSOTCIO:

Hiponatremia, osmolaridad plasmática baja (poco sodio, por dilución), hay que calcular el sodio
corregido bajo FORMULA: Na medido en plasma + (Na plasma -90) /36, actividad de renina
plasmática suprimida, por estar sobre hidratados, péptido atrial natriuretico suprimido y pese a la
hiponatremia la AVP sérica esta aumentada

TRATAMIENTO

SIADH AGUDO SINTOMATICO:

--- Suero salino hipertónico 3%

--- Vaptan IV, fármacos que se unen al receptor de la hormona antidiurética e impiden funcionar,
inhibidores competitivos, salvan vidas

--- Restricción hídrica

--- Control seriado del sodio plasmático, hay que hacerlo despacio, ya que se ha visto que si no se
lo realiza así da lugar a mielinolisis pontina central, por corrección muy rápida del na plasmático

SIADH CRONICO:

--- Restricción hídrica

---Vaptan oral, inhibidores competitivos, que bloquean la hormona y corrigen

---Demeclociclina, interfiere con el funcionamiento de antidiurética

---Fludrocortisona, potencia la retención de sodio en el túbulo colector y túbulo contorneado distal

DESORDENES DE LA NEUROHIPOFISIS

Los núcleos paraventriculares (supra ópticos e hipotalámicos), estos núcleos emiten axones largos
que llegan hasta la hipófisis posterior y la ADH producida en los núcleos es transportada por
neuroficinas, en la hipófisis posterior la ADH es liberada para la circulación. Entonces su acción es
una horma que RETIENE LIQUIDOS y así ves estos núcleos, recibe información de núcleos cercanos
y de núcleos aferentes. Estos núcleos pueden producir o dejar de producir, dependiendo de las
necesidades de organismo, reciben información e integran esas señales y estimulan liberación de
ADH o dejan de producir ADH

Como fuente de arginina-vasopresina ADH, el núcleo para ventricular y suparoptico del

hipotálamo, son los brazos efectores de la regulación CENTRAL de la OSMOLARIDAD SANGUINEA,
BALANCE HIDRICO Y TENSION ARTERIAL

ESTRUCTURA DE ADH

Es un nonapeptido, que forma un anillo, debido a que hay un enlace disulfuro entre la cisteína en
la posición 1 y cisteína en la posición 6. La oxitocina tiene una estructura parecida, teniendo en
cuenta que se secreta en la neurohipofisis, siendo importante en el parto, solo existe un cambio
en la posición 3 y 6, por lo que son críticos para que la estructura se comporte como oxitocina o
ADH. Clínicamente cuando no hay ADH, se utiliza la DESMOPRESINA que hay oral, parenteral,
spray nasales, es una hormona sintetizada en el laboratorio a la que se le ha hecho una
modificación, quitando un nitrógeno y un hidrogeno y este cambio hace que la estructura sea MAS
RESISTENTE, dure más tiempo en el organismo, por lo que se puede administrar por vía oral

MODELO ESQUEMATICO CONTROL REGULATORIO DE LA NEUROHIPOFISIS

Las neuronas del núcleo paraventricular y del supra óptica, están las neuronas que producen
ARGININA-VASOPRESINA, estos núcleos sintetizan en los ribosomas, que traduce el código
genético en un código de aminoácido y el ribosoma ensambla los nonapeptidos y la hormona
intacta es transportada a través de axones largos hasta la neurohiposis en donde son liberadas al
plasma. Estas neuronas reciben influencias de diferentes partes, pero especialmente reciben
señales aferentes que se dirigen hacia osmoreceptores, que se encuentran en el hipotálamo
anterior, son centros que están midiendo la osmolaridad plasmática, cuando baja, se envía una
señal negativa, de modo que las neuronas dejan de liberar antidiurética, si los osmoreceptores
detectan un aumento de la osmolaridad, entonces activan una señal aferente de estimulación y se
libera hormona antidiurética, por lo que los controles están en el hipotálamo anterior. Las
neuronas hipotalámicas reciben señales aferentes no osmóticas, son señales del volumen
sanguíneo y de la presión arterial y entones estos receptores están en el corazón y en las grandes
arterias, son receptores trasnmurales de presión, le informan al hipotálamo sobre el volumen
circulatorio, estos receptores viaja como señales aferentes hacia el hipotálamo a través del nervio
vago y glosofaríngeo, por lo que en una hemorragia se activan los receptores y mandan señal
aferente positiva para que el organismo retenga toda el agua filtrada, para no perder agua. En
otras ocasiones en el curso de una cirugía, se le transfunde varios litros entonces los receptores
trasnmurales sienten la distención y activa señal inhibitoria para que el organismo deje de
producir hormona antidiurética y se deshaga el exceso de líquido que recibió en el pre operatio
El hipotálamo con sus núcleos son los brazos efectores de la regulación CENTRAL de la
osmolaridad y del balance hídrico y tensión arterial

LIBERACION ACTH

Ocurre en respuesta a cambios de osmolaridad o disminución de volumen o disminución de la

presión sanguínea. Cuál es el estimula más potente a nivel central, entonces la concentración
plasmática de arginina vasopresina es más alta, mientras que las de presión arterial son muy bajas.
Cuando sube la osmolaridad es cuando más se secreta la ADH, y esta sube cuando el sujeto a
perdido más agua que electrolitos y los cambios de presión que ocasiona un aumento de ADH, son
perdida en la presión arterial. Por lo que se ve que se secretan MAXIMAS CANTIDADES DE ADH con
10% de variación hacia arriba de la osmolaridad, en cambio un 10% de disminución del volumen
sanguíneo, no ocasión cambios en los niveles de ADH

Tiene que haber una pérdida del 20 al 30% del volumen de la presión para que se produzcan
cantidades, medio parecida de hormona ADH, por lo que el sistema es SENSIBLE PARA CAMBIOS
EN LA OSMOLARIDAD Y UN POCO AMS LENT ANTE CMABIOS DE PRESION O VOLUMEN, por lo que
el sistema está diseñado a responder a cambios de osmolaridad

Osmolaridad: cantidad de solutos, por unidad de volumen

CONTROL DE LA OSMOLARIDAD DE ADH

El sistema se cuenta en equilibrio cuando la osmolaridad plasmática esta alrededor de 280

mosmol/L lo que equivale a una concentración de sodio de 135 mEq/L. Cualquier aumento de la
osmoloardiad por encima de 280, inicia la liberación de adenosina-vasopresina, iniciando la
diuresis, que, en su máxima respuesta, conduce a que una persona produzca máximo 600ml al día,
con una orina ultra concentrada de 1200 mosmo/L, siendo la producción máxima de la hormona,
se debe a que el riñón necesito eliminar los desechos metabólicos el máximo que se puede llegar
es que debe diluir los desechos metabólicos en 600 ml, siendo perdida obligatoria

Lo contrario ocurre cuando la concentración de sodio o la osmolaridad comienzan a bajar de los

valores, se produce una supresión e ADH, con una supresión completa de ADH, se produce una
máxima diuresis acuosa de 20 L/día con una concentración de 50 mosmol/L

El paciente que no tiene ADH vive porque es capaz de tomar 20 litros al día, pero si cae en colapso,
y no se conoce la enfermedad puede morir de colapso vascular

La concentración de osomolaridad depende de la sed, que se da por estímulos eléctricos de la

corteza que nos hace consiente de tomar líquidos, en las mismas circunstancias que le pide al
organismo que pide que se secrete más AVP. El dintel para TENR SED es de 288 mmol/Kg, por lo
que la sed es un 2 mecanismo, para evitar que la osmolaridad suba demasiado, peor la sed
funciona a un dintel más alto que el de la hormona AVP. Los pacientes con diabetes insípida
DEPNEDE UNICAMNETE DE LA SED, para mantener la osmolaridad

EFECTO ANTIDIURETICO DE ARGININA VASOPRESINA AVP EN LA REGULACION DEL VOLUMEN

URINARIO
Interactúa con el receptor V2, receptor de hormona antidiurética, receptor tipo GPCL, con 7
dominios transmembrana , uno intracelular y la activación de la proteína G alfa, que activa a la
adenilato ciclasa, para producir AMPciclico, por lo que la unión de la hormona en los túbulos
colectores, aumenta la concentración de AMPciclico, el aumento de esta concentración produce
1.- Una mayor síntesis de acuaporinas 2 y las acuaporinas preformadas, son re-insertadas en el
lado apical de las células principales de los túbulos colectores. Que hace la acuaporina, es un canal
de agua que permite el paso el agua desde la luz del túbulo colector hacia el interior de las células
espacio extracelular y al plasma. Estas células principales del túbulo colector son impermeables al
agua, cuando NO HAY ACUAPORINAS, lo que pasa en diabetes insípida

Diferencia entre membrana semipermeables y membranas impermeables: Semipermeables

permiten el paso del agua entre dos compartimientos de diferente osmolaridad, paso del de
menor osmolaridad a mayor osmolaridad, MENOR ATRAE EL AGUA, esas membranas son así por
TENER ACUAPORINAS, por lo que el efecto de la AVP es aumentar la expresión de acuaporinas,
convirtiendo la membrana apical en membranas semipermeables, que deja pasar el agua.

Para que le riñón pueda retener agua, a través de la AVP, tiene que darse dos cosas 1.- Exista AVP
y 2.- La medula o intersticio medular del riñón (túbulos colectores) tiene que ser HIPERTONICO,
para que esa hipertonicdad arrastre el agua, hay enfermedades que afectan a la medula del riñón
como bacterias infecciosas repetidas de vías urinarias, pielonefritis, puede hacer que la medula
tenga fibrosis y la medula tenga problemas para mantenerse hipertónica, produciendo DIABTES
INSIPIDA NEFROGENICA

Otro ejemplo es en DIABETES, cuando los pacientes se quejan de poliuria y polidipsia, ya que se
está activando todo esto. POLIURIA: Se produce en diabetes descompensado, porque la glucosa
tiene capacidad de elevar la osmolaridad de los líquidos entonces la glucosa atare agua, le
convierte a la luz del túbulo en un espacio HIPEROSMLAR, que compite con la osmolaridad de la
medula, por lo que la potencia de AVP para retener líquidos se ve vencida, EL PODER DE
HORMONA ANTIDIURÉTICA DISMINUYE

¿De qué forma el riñón mantiene la medula HIPERTONICA?

Como van variando los volumen y la osmolaridad de los líquidos filtrados a través del riñón, el
riñón filtra al día 180L diarios con una osmolaridad aproximada de 290 mosmol/L, de esos 180 L,
160 retiene el riñón de forma automática y deja al túbulo colector, decidir si retiene o no retiene
los 20 litros, lo mismo pasa con el sodio, si las cantidades filtradas son inmensas, entonces el riñón
retiene en diferentes compartimientos agua y sodio, al túbulo COLESTRO llega apenas 20 litros, al
final del tubuloconteroneado distal, en el que ocurre una salida de agua y sodio parecida, llegan 36
litros, por lo que reabsorben 144 litros de agua al día rol del túbulo contornado distal y son
cantidades parecida de electrolitos, por lo que la osmolaridad es igual al líquido que se filtró, ósea
el plasma NO HAY CAMBIO EN LA OSMOLARIDAD, en el asa de HENLE se reabsorbe en un
segmento más AGUA unos 12 litros al día, y sodio muchísimo, ya que la osmlaridad del líquido que
entra tiene una osmolriad de 60, por lo que aquí se reabsorbe mas SODIO QUE AGUA, aquí es
donde actúan los DIURETICOS DE ASA, que IMPIDEN LA REABSORCION DE SODIO, ya que el sodio
arrastrar el agua y produce diuresis, por lo que todos los días llegan al túbulo contorneado distal
24 litros de agua con una osmoloraida baja, aquí funciona la ALDOSTERONA. El riñón retiene estos
20 litros o 18 litros, dependiendo de los líquidos que haya consumido, por lo que el riñón pierde 1
litro de agua pura

En hemorragia o diarrea severa, la ADH se vuelve clave para que no PIERDA LSO 20LITROS DE
ORINA, siendo un regulador del volumen plasmático
ADENOMAS PITUITARIOS NO FUNCIONANTES Y PRODUCTORES DE GONADOTROPINAS

No producen hormonas pituitarias o producen cantidades muy pequeñas como para ocasionar un
cuadro clínico reconocible

Los adenomas pituitarios más frecuentes, seguidos de los prolactinomas

Usualmente macroadenomas al momento del diagnóstico, por diagnosticarse de manera tarde

Por inmunohistoquimica, la mayoría parecen originarse en las células gonadotropas

No son capaces de ensamblar las hormonas glicoproteícas y secretarlas intacta es por eso que a
veces, puede haber elevación sérica de subunidad alfa, FSH beta o rara vez, LH beta, se pueden
medir, pero en laboratorios de referencia

OBJETIVO DE LA EVALUACION

Calificar el tipo de tumor, ante un adenoma hay que ver si produce o no hormonas, aunque las
lesiones de la silla turca, pueden parecer un adenoma

Identificar marcadores de actividad tumoral, medición de cadena alfa de interés, podría significar
que el tumor crece

Y en la evaluación detectar un posible hipopituitarismo

MANIFESTACIONES CLINICAS

Elevación sérica de la sub-unidad alfa libre en 10 al 15% de los pacientes

Puede verse una moderada elevación de gonadotropinas, más de FSH que LH

En varones, disminución de testosterona a pesar de un nivel normal o alto de LH, por lo que si esta
alto se puede confundir con un hipogonadismo primario

Administración de TRH estimula la secreción de LH beta (Respuesta no observada en personas

normales)

Diagnóstico: usualmente por inmunihistoquimca del tumor extraído quirúrgicamente

Una vez que se haya descartado todos los otros adenomas que pueden dar lugar

Se deberá tratar quirúrgicamente, se hace una resonancia magnética de seguimiento y es posible

que requiera radioterapia o alguna terapia sistémica o reemplazo hormonal

Si es MACRODENOMA NO FUNICONANTE: Se puede operar u observar, si en campimetría el tumor

esta afectando el quiasma óptico, el paciente es candidato quirúrgico, pero si la campimetría es
normal, se le puede observar. A veces la cirugía puede ser peor, después de la cirugía se hace la
resonancia magnética para controlar
ADENOMAS SECRETORES DE TSH

Son muy raros, con frecuencia son grandes e invaden localmente

Producen bocio + hipertiroidismo T4, T3 + TSH normal o aumentada con una RM con la presencia
de tumor pituitario. La mayoría de Hipertiroidismo, son primarios y en ese caso la TSH esta
SUPRIMIDA, por lo que cuando haya TSH normal o elevada, entonces hay PROBLEMA CENTRAL

Elevación de niveles de subunidad alfa y TSH beta en muchos pacientes

Diferenciar del síndrome de resistencia a las hormonas tiroideas, autosómico dominante,

mutación del receptor beta de las hormonas tiroideas, que se encuentran en todas las células el
organismo y como consecuencia de la mutación no permite la entrada de la hormona, pero el
diferencial con estos adenomas es que los adenomas tienen niveles de subunidad alfa elevado

TRATAMIENTO DE ADENOMAS DE TSH

Cirugía transesfenoidal para extirpar la mayor parte del tumor. NO HAY TERAPIA
FARMACOLOGICA, hay que tratar porque son tumores invasivos. Los 2/# normalizan los niveles de
hormona tiroidea, y si luego de la cirugía sigue hipertiroideo, se debe dar ABLACION TIROIDEA, con
cirugía o con yodo radiactivo

Los tumores expresan receptores de somatostatina, y estos análogos de somatostaina funcionan

con los adenomas secretores de TSH y que es lo que hacen:

Normalizar la hipersecreción de TSH y subunidad alfa, reduce el tamaño del tumor en un 50% de
pacientes, mejora campos visuales en un 75% de pacientes y pueden producir hipotiroidismo por
supresión de TSH
SINDROME DE CUSHING

El síndrome de Cushing es la patología que da por síntomas y signos que se deben al exceso
cortisol. Es una enfermedad rara, no frecuente pero peligrosa por difícil diagnóstico

ETIOLOGIA

La causa más frecuente es el síndrome de Cushing EXOGENO, que se refiere a un paciente que
tiene estigmas del síndrome que se da por exposición a glucocorticoides exógenos. Por lo que se
pregunta a exposición de glucocorticoides. Se puede dar por inyección cada 3 meses por vía
interarticular, o por meses una inyección intramuscular para calmar procesos dolorosos

Como se percata el médico, porque al medir el cortisol, el cortisol ESTAN SUPRIMIDOS, es una
paradoja, porque el cuadro clínico refiere un exceso de corticoides, el paciente tiene le CORTISOL
SUPRIMIDO, se debe a que el glucocorticoide que está recibiendo el paciente, hace
RETROALIMNTACION NEGATIVO, como consecuencia tiene las prerrenales, atrofiadas y NO
PRODUCE CORTISOL

CAUSAS DE SINDROME DE CUSHING

Si se descarta un síndrome de Cushing exógeno, se divide en grupos por etología, en ACTH

DEPENDIENTE tiene dos formas, la enfermedad de Cushing, que es el adenoma pituitario y el
síndrome de acth ectópico (raro), ACTH INDEPENDIENTE, se da por adenoma o carcinoma
suprarrenal. Ante un síndrome de Cushing endógeno, el 80% van a tener ACTH DEPNEDIENTE y el
otro 20% independiente. En el DEPENDIENTE, el adenoma hipofisario es el más frecuente

El síndrome de Cushing es más frecuente en MUJERES que en hombres, hasta 3 veces más.

La enfermedad de Cushing (Adenoma hipofisaria). El 90 a 95% de pacientes tiene

MICROADENOMAS, y 5 a 10% los MACROADENOMAS

CAUSAS DE ACTH ECTOPICO

Y la más frecuente se da con igual frecuencia en hombres y mujeres, la diferencia más importante
es que en la mayoría de mujeres, se da en TUMOR CARCINOIDE BRONQUIAL, otras causas, tumor
bronquial. En los hombres el CANCER DE PULMON Y MEDULAR es mucho más frecuente

MANIFESTACIONES CLINICAS DEL SINDROME DE CUSHING

Manifestaciones más específicas del síndrome de Cushing, en amarillo (Cuando está presente,
apoya el diagnostico de síndrome de Cushing): Obesidad centrípeta, que la obesidad se localiza en
el tronco, y las extremidades aparecen delgadas, o atrofia muscular, es una manifestación con alta
especificidad, Aumento de peso, cansancio y debilidad, HTA, pero esta no es una manifestación
específica, ya que es frecuente, el hirsutismo, amenorrea, estrías violáceas cutáneas gruesas más
de 1 cm, Cambios en personalidad, ansiedad depresión, psicosis, equimosis, miopatía proximal, se
debe a que el exceso de glucocorticoides produce catabolismo proteico y los aminoácidos son
llevado al hígado para involucrarle en la producción de glucosa o metabolismo energético, se
quejan de dificultades para peinarse colgar ropa, subirse a un bus, incorporarse al estar sentada en
un sofá, edema, poliuria, polidipsia e hipertrofia del clítoris.
MORTALIDAD EN SINDROME DE CUSHING

Eleva la mortalidad de los pacientes, cuando aún no se medía el cortisol en la sangre, los pacientes
eran diagnosticados con síndrome florido y la sobrevida era de 4 años y medio y la sobrevida a los
5 años era solo del 50%, las principales causas de muerte son Infecciones, ACV e infarto del
miocardio. En la actualidad la enfermedad es diagnosticado más temprano, pero pese al
tratamiento su tosa de mortalidad es 4 a 5 veces más alta que la población general

PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE

Enfermedad cardiovascular, incluyendo trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar

Infecciones graves

Suicidio

SINDROME DE CUSHING POR ACTH ECTOPICO

Aparición rápida de estigmas de hipercortisolismo (diabetes, estrías, acné, cara de luna llena, jibá
de búfalo)

Hiperpigmentacion cutánea

Hipertensión arterial con edema con alcalosis hipokalemica es TIPICA de los estados de
HIPERALDOSTERONISMO

Porque los pacientes con síndrome de Cushing ectópico, pueden tener estigmas de un estado de
hiperaldosteronismo,s se da porque en las células de los túbulos distales del riñón, hay una enzima
que es la 11 beta HSD2 que inactiva al cortisol y le convierte en cortisona e impide que el cortisol
estimule al receptor de aldosterona, el cortisol tiene una afinidad parecida al de la aldosterona,
por su receptor en el túbulo distal, siendo importante para evitar que la enzima de lugar a la
cortisona, remedando así un exceso de cortisona.

Pero que pasa, pues la cantidad de glucocorticoide es tan alta, que saturan la capacidad de esta
enzima, para inactivar el cortisol, entonces grandes cantidades de cortisol escapan y activan al
receptor de aldosterona, por lo que se da un estado de pseudo hiperaldosteronismo

Un estado de hipokalemia, con un potasio menor de 3.3 mEq/L, suele verse en el 70% de os
pacientes, pero este hipokalemia es raro en pacientes con enfermedad

DIAGNSOTICO

Evaluación del paciente con síndrome de Cushing se basa en:

1.- El eje hipotálamo-pituitario-supraadrenla, tiene un sistema de retrocontorl inhbitorio

exquisitamente sensible, en pacientes sanos el uamento de cualquier glucocorticoide, produce
retroalimentación negativa inmediata

2.- Los tumores pituitarios, son parcialmente autónomos, que si uno aumenta suficienctemente al
cantidad de un glucorticoide para hacer retroalimentación negativa, eventualmente se consigue
que el tumor responda con retrocontrol inhibitorio y deje de funcionar tnato. Pero se necesita
dossi mas altas
3.- Los tumores suprarrenales, exhiben una secreción hormona autónoma que es la ACTH, por lo
que el exceso de cortisol hace que se SUPRIMA la ACTH. Por lo que nunca se trata a este con
glucocorticoides, ya que la ACTH de por si esta suprimida

DIAGNSOTICO PRIMER PASO

Primero preguntarnos si nuestro paciente tiene síndrome de Cushing, por lo que debemos
documentar un exceso de glucocorticoides ENDOGENOS y es ESCENCIAL excluir el uso de
glucocorticoides de todo tipo, oral, inyectado, rectal, tópico e inhalado

SEGUNDO PASO

Establecer la localización del tumor. Pensar si es ACTH dependiente (adenoma) o independiente

(ectópico)

PRUEBAS PARA ESTABLECER EL PRIMER PASO

¿Tiene el paciente Cushing endógeno?

.. Cortisol libre urinario en 24 horas (GOLD ESTANDAR) excelente prueba para hacer el diagnóstico
de SC, se recomienda hacer en duplicado

.. Cortisol en salía a la noche (duplicado) NO ECUADOR. CORTISOL EN PLASMA A LAS 11 DE LA

NOCHE eso es PM

.. Prueba de supresión con 1mg dexametasona a las 11 de la noche en un vaso de aguda y mide el
cortisol al día siguiente a las 8 de la mañana. Como la dexametasona es potente, entonces la
dexametasona, hace una retroalimentación negativa a nivel central y como consecuencia al día
siguiente, el nivel de cortisol en personas NORMALES ES INDETECTABLE. Si el cortisol está en
rangos normales o altos es SUGESTIVO de SC. ESTA ES PRUEBA CLAVE ANTE SOSPECHA

.. Prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona se da al paciente 0.5mg de dexametasona

cada 6 horas, durante 2 días y en la mañana del 3 día, medimos el cortisol, si este cortisol NO SE
SUPRIMIE el paciente tiene SC, es decir producción no suprimible de cortisol

.. Cortisol sérico a media noche

Se haces estas pruebas para saber si el PACIENTE SUPRIME O NO EL CORTISOL

LA PRUEBA DE SUPRESIÓN CON 1MG DE DEXAMETASONA

Nivel de corte, cortisol sérico menor a 1.8 ug/Dl, tiene que ser para ser negativa, tiene una
sensibilidad de 98%, por lo que le paciente suprime a menos de 1.8 es IMPOSIBLE que tenga
Cushing y una especificidad del 70 al 80%, cuando el paciente no suprime a menos de 1.8 no
necesariamente tiene síndrome de Cushing. BUENA PARA DESCARTAR

CORTISOL SERICO A MEDIA NOCHE

Se suele utilizar después de la prueba de supresión con 1 mg de dexametasona, nivel de corte
menos de 7.5 ug/Dl, tiene una sensibilidad y especificidad mayores de 96%. Si sale negativo se
DESCARTA si sale positivo se CONFIRMA. EXCEPTO en pacientes obesos donde la especificada baja,
aunque si se puede descartar aún. Si sale positivo en obesos hay que hacer otra prueba

SEGUNDO PASO DIAGNSOTICO DIFERENCIAL Establecer la localización

Pruebas de laboratorio

ACTH sérica, es la prueba MAS IMPORTANTE, si es menor a 5 la ACTH es INDEPENDIENTE, si la

ACTH es mayor a 15 de ACTH es dependiente. Niveles de ACTH por encima de 300 es un dato a
favor de ACTH ECTOPICO

Otras pruebas para determinar la autonomía del eje: Distinguir entre un adenoma hipofisario o un
tumor ectópico de ACTH y se utiliza:

…Prueba de supresión con dexametasona con dosis altas, que es darle al paciente una mega dosis
de dexametasona, 2mg cada 6 horas durante 2 días y al 3 se mide cortisol urinario de 24 horas o
cortisol plasmático

…O una supresión con dexametasona 8mg a la noche

Por lo general los tumores ectópicos no suele suprimir, por no tener retroalimentación, aunque
algunos lo pueden hacer.

Con cualquiera de las dos pruebas si con la supresión el cortisol en orina ha disminuido más del
90% y el cortisol plasmático ha reducido más del 50% eso es ADENOMA HIPOFISARIO PRODUCTOR
DE ACTH, porque los ectópicos es raro que supriman

…Pruebas de estimulación con CrH o con DESMOPRESINA, consiste en inyectarle al paciente CrH o
desmopresina y medir los niveles de ACTH y CORTISOL PLASMATICOS, luego de la inyección, en
pacientes con ADENOMA, los tumores responden a la estimulación y ELEVAN la ACTH y CORTISOL,
en cambio un tumor ectópico no responde a la estimulación

Estudios de imagen

Para documentar los hallazgos bioquímicos, si demuestra ACTH INDEOENDIENTE, el próximo paso
es una Tomografía o resonancia de las suprarrenales

Si es compatible con adenoma hipofisario, resonancia magnética de la hipófisis

Si indica tumor ectópico, hay que examinar tórax (mayoría de tumores productores de ACTH) y si
no hay anda tomografía abdominal y pélvica para localizar

Si no hay nada en las imágenes anteriores se realizan gammagrafías de receptores de

somatostaina, para detectar los tumores ectópicos

ESTUDIOS DE IMAGEN
La mayoría de adenomas pituitarios secretores de ACTH tienen un diámetro menos de 5mm y
cerca de la mitad NO SON DETECTABLES con una Resonancia magnética sensible, porque no se
pueden detectar tumores menos de 2mm. Por lo que tendrían una resonancia normal y el
paciente debería de igual manera operarse. Cuando se den esta normalidad de la resonancia se
debe hacer una CATETERIZACION BILATERAL DE LOS SENOS PETROSOS INFERIORES, para medir
ACTH, mide ACTH en senos petrosas y circulación general y se hace una prueba de estimulación
con CrH o desmopresina y si los gradientes entre ACTH en Senos petrosos y sangre periférica, son
MAYORES A 2 o y después de la CRH menores, esa prueba indica que TIENE TUMOR PRODUCTOR
ACTH, Microadenoma. Siendo contundente para el adenoma hipofisario,

Los estudios de imagen se hacen solo cuando estás seguro de DONDE está el tumor.

En un ACTH indetectables, no se da la SUPRESSION, porque ya está siendo suprimido, es un caso

de TUMOR ADRENAL

En un ACTH elevado, que no suprime, es sugerente de síndrome ectópico

En un ACTH normal o elevado, y la prueba de supresión de dexametasona, disminuirá a50% la

basal del cortisol

TRATAMIENTO

Se divide en 3:

Quirugico: Es el tratamiento de elección, en enfermedad de Cushing y tumor ectópico visible,

problema en las suprarrenales.

Si no se cura luego de la cirugía de la hipófisis, se da lugar a la radiación que tiene como fin la
destrucción del tumor. Pero en NIÑOS la radioterapia va bien como primera elección del
tratamiento

La segunda opción en el tratamiento, cuando la situación no se controla, o por radiación no

controla la hipersecreción, entonces se da un tratamiento médico con el uso de Bloqueadores de
la producción de cortisol que incluye 3 fármacos
Los pacientes deben ser valorados cada año, por riesgo de recidivas

Otra opción ADRENALECTOMIA LATERAL, cura el Cushing en el 100% de los casos, pero el paciente
tendrá que tomar glucocorticoides y mineralocorticoides. Cuando se realiza esta adrenalectomía y
no se utiliza la radiación, da lugar a riesgo de síndrome de Nelson

SINDORME DE NELSO: Aparición de un tumor grande invasivo a nivel de la hipófisis, que ocasiona
síndrome de Cushing en pacientes que no fueron IRRADIADOS después de la adrenalectomía, por
lo que el tumor se quedó y siguió creciendo de manera maligna

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

PASIREOTIDE

Es un análogo de somatostatina, que puede reducir los niveles de ACTH sérica y normalizar el
cortisol urinario en 24 horas en el 25% de los casos, actúa sobre el tumor y lo reduce hasta el 40%
del tumor

Dosis: 600 a 900 ug/dia SC

Dentro de los efectos adveross, esat que puede producir hiperglucemia y diabetes y cuadors
gastrointetsinales

MIFEPRISTONA

Es un antagonista del receptor de GC, se utiliza para controlar la hiperglucemia en la enferemdfad

de Cushing, el cortisol y acth sigue elevada

Efectos adversos: Hipokalemia, hipoadrenalismo e HTA

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN EL SINDORME DE CUSHING

Inhibidores enzimáticos adrenales:

KETOCONAZOL, AMINOGLUTETIMIDE, MITOTANE, de estos el mas importantes es el
KETOCONAZOL, pero los 3 inhiben 2 enzimas, la más importante la 11 beta- hidroxidasa

Adrenoliticos: MITOTANE, tiene por función bloquear la síntesis y tiene capacidad destructiva
sobre las suprarrenales, se emplea en pacientes con cáncer de suprarrenales metastasico

METIRAPONA: bloqueador de los efectos del cortisol, bloquea la misma que el ketoconzaol
ACROMEGALIA

Es la consecuencia clínica, de un adenoma hipofisario de la hormona de crecimiento, debido a que

se produce de manera autónoma, no tiene mecanismo de control

Son la tercera variedad más frecuente

GIGANTISMO

El exceso de la hormona de crecimiento cuando ocurre durante la infancia, y antes de que los
cartílagos de crecimiento se fusionen, impidiendo crecimiento adicional, resulta en el
GIGANTISMO antes de los 12 o 13 años, sin embargo es inusual

Lo que si es frecuente es la ACROMEGALIA, exceso de hormona de crecimiento en persona

adultas, y en ese caso las personas no crecen en altura, peor los huesos si crecen en ancho y se
deforman

CAUSAS DE ACROMEGALIA

El 95% o más de pacientes con acromegalia gigantismo, tiene un adenoma pituitario secretor de
GH, hay casos raros de pacientes que tienen tumores de GH ectópicos, tumores hipotalámicos
como hamartomas, gliomas, etc. Que producen GhRh, por lo que estimulación a la hipófisis para
producir hormonas de crecimiento, En estudios de imagen se ve HIPERPLASIA DEL
SOMATOTROPO, en menos del 1%. También hay casos de producción ectópica neuroendocrinas
como carcinoides, cáncer de los islotes pancreáticos o feocromocitoma

FRECUENCIA DE LA ENFERMEDAD

Los pacientes en el que se produce con mayor frecuencia la acromegalia es de los 30 a 39 años,
por lo que se ve en adultos jóvenes, otro grupo significativo es el que va de 20 a 29 años, también
estará presente en el grupo de 40 a 49 año. Es una enfermedad de adultos jóvenes, paso en
hombres y mujeres de manera casi igualitaria

DIAGNOSITCO CON RETRASO

La acromegalia es una enfermedad difícil de diagnosticar en estadios tempranos por lo que pasan
muchos años antes de que le paciente llame la atención, por el grado de desfiguración que tiene,
por lo que hay que ser minuciosos en el examen físico que se realiza. La ACROMEGALIA ENVEJECE,
PRODUCE ARRUGAS FACIALES, AUMENTO DE TEJIDOS BLANDOS (nariz gruesa). Muchos pacientes
cuando se ven en fotos. Se ve un retraso de 10 años en el diagnóstico de la enfermedad

DIAGNOSTICO IMPORTANTE

Se llama acromegalia, porque acro en latín es distal, se caracteriza por un crecimiento de las
estructuras distales del organismo (manos y pies) los dedos son enormes, parecen salchichas,
carnosos, anchos, es evidente exceso de tejido blando, estos pacientes refieren que el anillo de
matrimonio tuvo que romperlo porque ya no salía, solo contaría un paciente con ACROMEGALIA,
siempre ver las manos de los pacientes y cuando dicen si es algo nuevo el tamaño tan grande de
sus dedos o manos. Otro dato importante es el crecimiento de los pies, es decir la medida de los
zapatos cambia (es inusual, porque a los 18 años deja de crecer, nadie cambia de numero de
zapatos, excepto los pacientes con acromegalia) Se ven tanto las manos como los pies

El aumento de los tejidos blancos produce también MACROGLOSIA, hay que ver el espacio que
queda atrás cuando el paciente abre la boca y saca la lengua, en acromegalia es un espacio muy
cerrado y explica que los pacientes tengan APNEA DEL SUEÑO, ya que no permite el paso del aire,
por lo que experimenta episodios de apneas largas que produce estado de acidosis que tiene
efecto deletéreos en el sistema cardiovascular, por lo que roncan, se mueven, se despiertan
desesperados, por no ventilar bien, suele ser una CAUSA FRECUENTE DE HIPERTENSION ARTERIAL,
también se ve una NARIZ GRUES,A PABELLONES AURICULARES GRANDES, LABIOS GRAMNDES,
CANITDAD DE ARRUGAS, MAXILAR GRUESO, por lo que tiene una mala oclusión, porque los del
maxilar superior no empatan con los de abajo, los de abajo sobresalen frente al maxilar superior,
debido a este crecimiento anormal de maxilar inferior, el paciente tiene una inflamación de la
articulación temporomandibular (dolor al masticar en la región temporomandibular) Se les ve muy
tucos, pero realmente son pacientes cansados, débiles, las manos se vuelven toscas, débiles, se
hace una prueba poner sobre la mesa una moneda pequeña y hacen coger la moneda y los
pacientes tienen problemas para coger la moneda. PARALISIS DEL MOTOR OCULAR EXTERNO VI,
por tumor de la misma acromegalia que llega a será tan grande e invasivo que puede dar lugar a
compresión, que explica esta parálisis.

Estos tumores suelen ser MACROADENOMAS, por demora en el diagnóstico, por lo que llegan
agrandar a la silla turca, antes se pedía radiografía de las manos para ver la EPIFISIS DE LA
FALANGE DISTAL, el engrosamiento del mismo era sugerente de acromegalia, pero ya o se utiliza

MANIFESTACIONES CLINICAS MAS COMUNES

Primero está la desfiguración (crecimiento manos y pies), se encuentra entre el 60 y 100%, luego
está la excesiva sudoración (cuando los pacientes se operan y se curan, la sudoración desaparece,
si esta persiste después de la cirugía, la misma no fue exitosa), también hay alteraciones
menstruales por compresión, cefaleas por distención de la duramadre, artritis de las rodillas y de
la articulación temporomandibular, también da lugar a túnel carpiano, produce un estado de
resistencia a la insulina y como consecuencia provoca intolerancia hidrocarbonada, o diabetes
franca, da lugar a impotencia o bajo libido, hipertensión arterial, trastornos de campo visual,
apnea del sueño, galactorrea y enfermedad coronaria que suele ser inusual, por ser pacientes
jóvenes

ASPECTOS GENERALES DE LA ENFERMEDAD

No hay mucha diferencia entre hombres y mujeres, un poco más frecuente en mujeres edad
promedio de diagnóstico está en los 41 años. La mayoría como 75 % son MACROADENOMAS. La
tolerancia a la glucosa, el 37% de los pacientes tenía una tolerancia normal, un 30% tenían
diabetes tipo 12, 18% intolerancia y 14% de alteración de glucosa en ayunas

La hipertensión es súper frecuente 1 de cada 3, son hipertenso

Las manifestaciones más frecuentes son el crecimiento distal (manos y pies), cefaleas y el
cansancio
CONSECUENCIAS DEL EXCESO DE GH

Ocurre sobre todo en el aparato cardiovascular, dando lugar a cardiopatía coronaria,

cardiomiopatía con arritmias, hipertrofia del VENTRICULO IZQUIERDO, disfunción diastólica e
Hipertensión

Cuando se compara la sobrevida de pacientes con población general y acromegalias, la conclusión

es que en pacientes no tratados la sobrevida, se reduce en 10 años, comparados con una
población control de edad similar. Como es un diagnóstico tardío, como a los 14 años de
diagnóstico se han muerto el 100% de los pacientes con acromegalias. La acromegalia es una
enfermedad que ACORTA la vida del paciente

CORMOBILIDADES ASOCIADAS A LA ACROMEGALIA

Hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, osteoartritis, apnea del

sueño, mayor riesgo de pólipos en colon y de mortalidad por cáncer de colon

Uno de los objetivos de manejo integral es la realización de una COLONOSCOPIA para detectar y
tratar los pólipos que se encontraran

DIAGNSOTICO

Los niveles de IGF-1 pueden ayudar a diagnosticar acromegalia, porque nos informa sobre la
SECRECION INTEGRADA de la GH en un ciclo de 24 horas, porque tiene una vida más larga, por lo
que la IGF-1 casi siempre esta elevada o equívocos de IGF-1, este tipo de examen es de TAMIZAJE,
pero si los niveles salen altos entonces hay que hacer una prueba de CONFIRMACION, la prueba de
oro para el diagnóstico es la prueba de supresión con glucosa 75gr, es decir igualita a la prueba de
diabetes e intolerancia hidrocarbonada, en pacientes NORMALES Se tiene niveles detectables de
GH, y en pacientes con ACROMEGALIA, por otro lado se detecta niveles altos. Entonces lo que hay
que denostar es que después de la prueba de supresión de glucosa la GH se debe SUPRIMIR, si la
hormona no se suprime después de la carga de glucosa, el paciente tiene ACROMEGALIA, hasta
que digan lo contrario.

Después de realizar estas pruebas se hace una prueba de imagen, la ideal es la resonancia
magnética de la pituitaria en cortes coronales, con el propósito de concomer el TAMAÑO del
TUMOR, si invade el seno cavernoso, y hasta que tan arriba llega el tumor

Por otro lado, cuando se trata de macroadenomas, tenemos que hacer un estudio formal para
saber si existe compresión del quiasma óptico y estudios para ver grado de hipopituitarismo, por
lo que se debe hacer la campimetría y estudios de la función hipofisaria están indicados cuando la
RM indica un macroadenoma

CUANDO MEDIR IGF-1, AUNQUE NO TENGA LA CARACTERISTICA DE ACROMEGALIA, PARA

DIAGSNOTICAR ANTES DE LA DESFIGURACION

Cuando deberíamos descartar un exceso de GH, en pacientes sin rasgos de acromegalia, es decir
sin la desfiguración característica de la misma, pero la medición de IGF-1 en pacientes sin rasgos
de acromegalia, pero que pueda tener las siguientes condiciones: Síndrome de apnea del sueño,
diabetes mellitus-2, artritis debilitante, síndrome de túnel carpiano, hiperhidrosis e hipertensión
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Normalización de los niveles de IGF-1

GH sérica medida al azar < 1ng/ml (INDETECTABLE)

Reducción del tamaño del tumor

Detección y control de las comorbilidades

Restablecer la tasa de mortalidad a lo normal

Corrección de cualquier déficit hormona

TRATAMIENTO

CIRUGÍA

TERAPIA FARMACOLOGICA

Análogos de somatostatina

Agonistas dopaminergicos

Antagonistas del receptor de GH (PEGVISOMANT)

RADIOTERAPIA

Todavía sigue siendo la CIRUGIA la terapia de PRIMERA ELECCION, por otro lado, la terapia
farmacológica sirve como un coadyuvante

Hay un subgrupo de pacientes que si puede utilizarse como de primera elección la terapia
farmacológica

CIRUGIA TRASNESFENOIDAL

INDICACIONES DE TRATAMEINTO PRIMARIO

En la mayoría de pacientes en el tratamiento de elección es la cirugía esfenoidal con micro y

macroadenomas

En pacientes con un tumor residual luego de la primera cirugía, se recomienda reoperar

COMO SABER SI SE CURO: Que tenga una IGF-1 normal y una GH basal <1ng/Ml o GH tras la
prueba de supresión oral con glucosa, sea <1ng/ml, según esto criterios se dan:

La tasa de remisión de los microadeomas es del 70% y la tasa de remisión de macroadenomas es

menos del 50%

La tasa de recurrencia, que el tumor vuelva, es de 3 a 10% de pacientes con cirugía inicial exitosa

También se ha observado que hasta un 15% de los pacientes desarrollan un hipopituitarismo

La compresión del quiasma óptico suele ser reversible, pero llega a un punto en el que se da una
degeneración del axón, que ya se vuelve irreversible, es por eso que la cirugía se debe realizar de
manera inmediata

TERAPIA FARMACOLOGICA

ANALOGOS DE SOMATOSTATINA

Recordando que la somatostaina es un neuropeptido, producido en el hipotálamo y lo que hace es

INHIBIR la síntesis y liberación de la GH por parte del somatotropo.

Por lo que se sintetizo Octreotido y lanreotido de depósito, que se pueden administrar por vía I.M
cada mes

Actualmente hay Lanreotido autogel vía subcutánea cada 4 a 6 semanas

Estos análogos estimulan los receptores de somatostatina tipo 2 y 5, por lo que los tumores que
tienen bastantes de estos receptores en la superficie son los que mejor responden y los que
menos receptores de ese tipo, son los que menos responden a la terapia farmacológica

EFECTOS DE LOS ANALOGOS DE SOMATOSTAINA

Reducen GH y IGF-1, también presenta una mejoría de las manifestaciones como las cefaleas,
crecimiento de tejidos blandos, síndrome de túnel carpiano, apnea obstructiva, hiperhidrosis o
fallo cardiaco o una disminución del tamaño del adenoma hasta en un 50% de los pacientes

INDICACIONES DEL USO DE ANALOGOS DE SOMATOSTATINA

Primario: Macroadenomas sin efectos compresivos que no son completamente resecables y

pacientes que no requieren o no pueden operarse

Luego de la cirugía si no hay curación

Reducción preoperatoria de macroadenomas invasivos

Reducción inmediata de síntomas debilitantes, como el fallo cardiaco

Control de síntomas mientras la radioterapia hace efecto

OCTEOTRIDO: Subcutánea. Disminuye el aumento de tejidos blandos

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE GH (PEGVISOMANT)

Antagoniza la acción de GH endógena, bloqueando la unión de GH periférica a su receptor, por lo

que suprime los niveles de IGF-1 y reduce los efectos deletreos del exceso de GH

Se debe inyectar subcutánea diaria (10 a 20mg), normaliza niveles del IGF-1 en el 70% de los
pacientes y no hace nada con la GH, la GH se sigue produciendo

Es importante monitorizar el tamaño del tumor

El tratamiento combinado de análogos de somatostatina mensuales e inyecciones de pegvisomant
semanal o dos veces por semana resulta efectivo en pacientes resistentes

RADIOTERAPIA

Es un tratamiento que se demora en normalizar los efectos de GH sérica, produce niveles menores
de 2.5ng/ml a los 2 años en menos de 22%, a los 10 años en 60%. Después de la radioterapia la
IGF-1 se normaliza hasta en un 63% de los pacientes a los 10 años. Es eficaz, pero se demora años

Radiocirugía estereotactica: Gammaknife: Curación de 46 a 60% a los 5 a 10 años

La radioterapia produce hipopituitarismo en el 50 al 75% dentro de los próximos 36 meses

HIPERPROLACTINEMIA

Causas fisiológicas de esta hiperprolactinemia

Embarazo, posparto, recién nacido, tratamiento con estrógenos, estrés, sueño, hipoglucemia, acto
sexual, estimulación del pezón y ejercicio

Lo primero que se hace es descartar que este embarazada

CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA

DESORDENES PITUITARIOS: Como tumor de prolactina (CAUSA MAS FRECUENTE, DESPUES DE

MEDICAMENTOS), acromegalia, enfermedad de Cushing y síndrome de la silla vacía

SECCION DEL TALLO PITUITARIO: Dopamina no llega para inhibir la prolactina

ENFERMEDADDES IFILTRATIVAS O DESORDENES DEGENERATIVOS COMO: Craneofaringiomas,

meningiomas, gliomas, linfomas, metástasis cáncer de seno, tuberculosis, sarcoidosis, radiación

CAUSAS NEUROGENICAS: Activan la vía de señalización que va desde el busto hasta el hipotálamo,
como traumas lesiones, herpez zoster

MEDICACION:

Antipsicóticos: Típicos, atípicos (Risperidona, Quetiapina), antidepresivos tricíclicos, inhibidores de

la monoaminoxidasa, fluoxetina, Antihipertensivos: Verapamilo, metoclopramida, cimetidina,
metildopa, bloqueadores de canales de calcio, cocaína. Si están tomando medicamentos hay que
hacer investigación para saber si tiene relación, Bloqueadores H2

OTRAS: Enfermedades sistémicas, como insuficiencia renal, enfermedad hepática, hipotiroidismo

primario severo, TRH también es capaz de estimular la secreción de prolactina y las convulsiones

Es bueno confirmar la hiperprolactinemia, por error de laboratorio, la prolactina normal rara vez
pasa de 20 a 25, pero en fase luteinica, antes del periodo, la prolactina puede elevarse 30 a 40 y
luego del periodo baja a menos de 20. Por lo que la muestra se toma en FASE FOLICULAR

CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA

Debe realizarse una resonancia magnética en todo paciente con hiperprolactinemia patológica

Los niveles de prolactina entre los diferentes prolactinomas

Microprolactinomas elevan la prolactina modestamente y rara vez pasan de 200 ng/ml

Macroprolactinomas elevan la prolactina de 200 hasta 10000 ng/ml

Por lo que entre más grande, mayor es la cantidad de prolactina

Por toro lados hay otros tumores, supraselares o selares, que producen hiperprolactinemia,
porque comprimen el tallo pituitario o afectan a la producción de prolactina en los núcleos
(DISGERMINOMA), por ejemplo, un MACROADENOMA NO FUNCIONANTE es el más frecuente y
puede comprimir el tallo produciendo hiperprolactinemia. Cuando se da por compresión del tallo
los niveles de prolactina son menos de 100 ng/ml

Por lo que no se debe dar dopamina a no ser que se haga la resonancia magnética, ya que se
puede estar dejando de lado una lesión grave como disgerminoma, meningioma o macroadenoma
no funcionante

El estrés eleva hasta 60, en el embarazo niveles de 800, macroadenomas mas de 200,
microprolacitinomas, no pasan de 200 y otras enfermedades pituitarias no funcionante o lesiones
hipotalámicas le elevan, pero no más de 100

PROLACTINOMAS PATOLOGIA ASOCIADA

El prolactinoma es el tumor pituitario más frecuente en el síndrome de neoplasia endocrino

múltiple tipo 1 MEN-1:

Tumores de paratiroides (hiperparatiroidismo primario e hipercalcemia) 95%

Tumores enteropancreaticos (Producen gastrina Síndrome de solinger elison, insulinoma,

hipoglucemia) 50%

Tumores pituitarios 15 a 90% más frecuentes prolactinomas

50% de probabilidad de heredar el síndrome

Los prolactinomas hacen el 40% de los adenomas pituitarios, la prevalencia de

Microprolactinomas son 20 veces más frecuentes en las mujeres que en los hombres y los
macroprolactinomas, son igualmente frecuente en hombres y en mujeres, se van en hombres y
son raros en mujeres, porque los hombres se demoran más en darse cuenta en la esfera sexual,
pero en las mujeres da lugar a galactorrea

FUNCIONES D E PROLACTINA

Estimular la producción de leche en el seno materno y el segundo efecto es que interfiere con la
esfera reproductiva a nivel hipotalámico, disminuye la producción de GnRH, a nivel pituitario, que
sea resiste a la GnRh, a nivel del ovario y bloquea la ovulación, el origen de una fase lútea,
interfiere con a la fecundación del espermatozoide al ovulo. Por lo que pretende que la mujer este
dando de lactar no se quede embarazada.

PRESENTACION CLINICA

Mujeres: Pubertad retrasada, Trastorno menstruales como amenorrea, oligomenorrea, infertilidad

con ciclos regulares y galactorrea en un 30 a 80%

Hombres: Impotencia, disminución de libido, infertilidad, oligospermia, signos de hipogonadimos,

infertilidad aislada en un 4%, trastornos visuales en 41%, la galactorrea es muy rara

CONSECUENCIAS A ALRGO PLAZO DE LA HIPERPROLACTINEMIA

Disfunción gonadal con infertilidad

Riesgo de crecimiento del tumor con efectos adversos sobre el sistema visual (CRECIMIENTO)

Efectos adversos sobre la densidad mineral ósea (osteoporosis) por tener repercusión en el
hipogonadismo

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Control de la hiperprolactinemia (Mejora fertilidad, ciclos menstruales y galactorrea)

Reducción del tamaño del tumor (Especialmente en macroprolactinomas grandes)

TRATAMIENTO MEDICO

No se trata quirúrgicamente ni radioterapia, si no únicamente con medicación

Agonistas dopaminergicos

Bromocriptina (Parlodel 2,5mg)

Cabergolina (Dostinex 0,5mg) Vida media larga y muy potente. Se administra 1 vez a la semana
Efectos secundarios: Menos frecuentes

Pergolide, Lisuride, Quinagolida

A las 6 semanas ya se observan los niveles bajos de prolactina

APROXIMACION GENERAL AL PACIENTE CON HIPERPROLACTINEMIA

1.- Descartar embarazo, medicinas, hipotiroidismo y fallo renal

2.- Si no hay una explicación fisiológica o farmacológica, hacer una Resonancia magnética pituitaria

3.- Evaluación de hipopituitarismo y campos visuales no es necesario con MICROADENOMAS, pero

en los macro, si es súper importante

ASPECTOS TERAPEUTICOS RELACIONADO CON MICROADENOMAS

1.- Los pacientes con microadenomas o hiperprolactinemia idiopática se trata con fármacos por las
siguientes razones:

Fertilidad, Amenorrea y secuelas de hipogonadismo que es la osteoporosis, galactorrea molesta y

la posibilidad del aumento del tamaño del adenoma en pacientes no tratados. Hay mujeres con
microadenomas, que no necesitan tratamiento, por ejemplo, mujer de 60 años con prolactina de
100, no tiene problemas de fertilidad, ni amenorrea, ni galactorrea porque no hay estrógenos,
pero si se debe repetir la resonancia en 1 año, para asegurar que el tumor no ha cambiado de
tamaño, porque si crece hay indicación de tratamiento. Mujer de 30 años ligada, con
prolactinemia de 90, tiene un microadenoma, si la señora tiene ciclos regulares, y galactorrea que
sale 1 gotita al aplastar el busto, la paciente no necesita tratamiento farmacológico.

2.- Una vez que los microadenomas rara vez crecen, pueden no necesitarse tratamiento si el
paciente esta asintomático y no desea fertilidad

ASEPCTOS TERAPEUTICOS EN MICORADENOMAS

El tratamiento médico es la modalidad terapéutica de primera elección, sin importar que tan
grande sea el tumor o graves sean las secuelas neurológicas. Porque puede verse reducción de los
niveles de prolactina y del tamaño del tumor en días o semanas, por lo que NUNCA DEBEN SER
OPERADOS COMO TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCION

Pacientes con pérdida de campo visual pueden tratarse inicialmente con fármacos y no se reduce
el tamaño del rumor ahí se PUEDE CONSIDERAR CIRUGIA

Después de una cirugía la mitad de los pacientes se han curado con prolactina de 250 a 500 y
nadie se cura en prolactina mayor a 1000

INDICACIONES DE CIRUGIA EN MACROPROLACTINOMAS

Incapacidad para tolerar terapia farmacológica y que sin embargo necesitan el tratamiento

Falta de respuesta al tumor, que se da en lesiones quísticas (2 a 3 meses)

Aumento del tamaño del tumor, pese al tratamiento médico. Siempre medir el tumor

Perdida visual persistente y compresión quiasmatica pese al tratamiento farmacológico

Hemorragia (apoplejía) de la pituitaria

NO TRATAR EN AQUELLAS MUEJRES QUE NO DA MOLESTIAS, estos tumores por lo general se

mantiene del mismo tamaño o disminuyen

SUSPENSION DEL TRATAMIENTO CON AGONISTAS DOPAMINERGICOS

En pacientes con hiperprolactinemia idiopática o microadenomas o macroadenomas, que

eventualmente desaparecieron en la resonancia magnética y han mantenido niveles bajos de
prolactina durante más de dos años con dosis bajas de agonistas dopaminergicos, se puede
suspender el tratamiento y observar

Medir prolactina en 3 meses y luego cada año. Si los niveles son mayores a 100 ng (ml,
especialmente en pacientes con macroadenomas, se puede repetir la resonancia magnética
RESUMEN TRATAMIENTO

Todos los macroprolactinomas requieren tratamiento, haya o no síntomas compresivos.

Tratamiento de elección: Farmacológicos

No todos los mciroprolactinomas requieren tratamiento, como mujeres posmenopáusicas

Los prolactinomas son los UNICOS TUMORES PITUITARIOS que su primera elección es
farmacológico y o quirúrgica

El tratamiento de los prolactinomas consiste en agonistas dopaminergicos (bromocriptina o

cabergolina)

La mayoría de pacientes responden en semanas con un alivio de los síntomas y reducción de los
niveles de Prolactina. La mayoría experimenta una reducción mayor del 25% del tamaño del
adenoma

PROLACTINOMAS Y EMBARAZO

Riesgo de expansión del tumor: es menor del 3% en micropolactinomas y 30% en

macroprolactinomas, por aumento de la secreción por lo que puede aumentar de tamaño

SE RECOMIENDA LA SUSPENSION DEL MEDICAMENTO EN MICROPROLACTINOMAS

No se ha reportado aumento de efectos adversos fetales con el uso de bromocriptina o

cabergolina, la experiencia con bromocriptina es mayor, por lo que es la droga de elección en el
embarazo

Microprolactinomas: Si hay embarazo suspender la droga

Macroporlactinomas: Si hay embarazo, se recomienda discontinuar la bromocriptina y vigilar los

síntomas de aumento del tamaño del tumor y realizar campimetría periódica. Si es el caso realizar
una resonancia magnética y si está aumentando de tamaño, iniciar bromocriptina a la mínima
dosis efectiva. Si la visión continúa agravándose hay que pensar en cirugía o adelantar el parto
CIRUGIA TRANSESFENOIDAL

Es la aproximación quirúrgica que se da en pacientes que tienen tumores y adenomas en la

hipófisis, se hace una incisión en la base de la nariz, entra por la nariz, seno esfenoidal, perfora el
suelo de la silla turca y llega a la hipófisis, y con una especie de cuchara pequeña va sacando
pedazos, pedazos hasta quitar en lo posible el adenoma

INDICACIONES

Corrección de la hipersecreción hormonal

Compresión de estructuras vecinas por una masa expansiva y causas: Cefalea persistente, defectos
visuales progresivos, parálisis de pares craneales, hidrocefalia, y apoplejía pituitaria (hemorragia
pituitaria))

RECUPERACION DE LA FUNCION HIPOFISIARIA

En un total de 234 pacientes, 52 pacientes desarrollaron una nueva deficiencia, mientras que el
48% de los pacientes que tienen evidencia de hipotituarimos, recuperar uno a tres ejes
previamente afectados

Importante ver si el problema ha desaparecido o su aparecido un nuevo problema

COMPLICACIONES

Deficiencias hormonales como:

..Hipopituitarismos o diabetes insípida transitoria, se ve en 20% de los pacientes

..Diabetes insípida permanente entre 2 y 7%

..Síndrome de secreción inadecuada de ADH transitoria

Daño a estructuras paraselares

.. Escape de LCR en 4%

--Dalo de pares craneales en menos del 10%

--Lesión de la carótida interna

--Perdida de la visión

--Meningitis

Mortalidad en 1%

RADIOTERAPIA

Terapia primaria para tumores pituitarias o masas paraselares

Terapia complementaria a la cirugía o farmacoterapia (Más frecuente)

Radiación de megavoltaje localizada

Se trata de aceleradores lineales que usan radiación ionízate de rayos X focalizados al tumor y se
administran de forma fraccionada (RADIOTERPIA CONVENCIONAL) por lo que el paciente recibe
180rad diarios por 6 semanas. Al final del tratamiento ha recibido 5000 rad o 50 Grays

RADIOCIRUGIA ESTEREOTACTICA

Dosis única altísima de radiación de alta energía, se pueden utilizar con Gammaknife (cobalto 60),
Cyberknife (acelerador lineal) o haz de protones (partículas)

Es más conveniente para el paciente y hay un control más rápido de la hipersecreción hormonal, la
eficacia de bastante parecida y talvez superior a la radioterapia convencional

RADIOTERAPIA

Inicio de acción lento, se demora años en normalizar la secreción de las hormonas

Como ayudante de la cirugía sirve para tratar un tumor residual y para prevenir que un tumor
vuelva a crecer

Es la única opción para poder tratar un tumor no funcionante residual significativo, luego de la
cirugía

COMPLICACIONES

Principal complicación de la radioterapia da Hipopituitarismo, en los próximos 10 años de la

radioterapia, la mitad de los pacientes desarrollaron hipopituitarismo por daño del hipotálamo

Daño del nervio óptico (neuritis óptica) con trastorno visual en un 2%

Daño de pares craneales (raro)

Riesgo acumulado de desarrollar un segundo tumor 1-,3% a los 10 años y 1.9% a los 20 años
ESPECIALMENTE gliomas en la radiación

Aumento del riesgo de enfermedad cerebrovascular, por la radiación que recibe la carótida

MASAS EN LA SILLA TURCA

Lesiones hipotalámicas

CRANEOFARINGIOMA: La más sobresalientes son los craneofaringiomas, estos son tumores

benignos, usualmente SUPRASELARES, son lesiones parcialmente quísticas y que por su tamaño y
localización producen alteraciones visuales y grados variables de hipopituitarismo por compresión
del infundíbulo y de la hipófisis. Muchos de estos están parcialmente CALCIFICADOS y es aquí
donde se pide TOMOGRFAIA, que ve las calcificaciones parciales

La mitad de los craneofaringiomas se presentan antes de los 20 años y suelen ser de los tumores
más frecuentes en la infancia, dando síntomas de hipertensión intracraneal como vomito en
proyectil
También se pueden localizar INTRASELAR, Son tratos quirúrgicamente cuando son lesiones
grandes el tratamiento quirúrgico nunca es exitoso en retirar todo el tumor, por lo que se necesita
tratamiento complementario, que es la radioterapia

Son difíciles de tratar, al estar en una zona critica, que es la base del cerebro

Se puede dar síntomas como polifagia y obesidad CUADNO ES SUPRASELAR

QUISTES DE RATHKE: Son malformaciones congénitas, son restos embrionarios de la bolsa de

rathke de la cual origina la hipófisis anterior que debe bajar a su posición permanente, hay veces
que este conducto no se cierra completamente y esa lesión da lugar a los quistes, que están llenos
de un líquido y que pueden variar de tamaño, suelen tener menos de 5 mm, son asintomáticos y
son un hallazgo casual. Pero pueden creer y llegar a medir 1 a 2 cm y producir compresión de la
hipófisis o del infundíbulo, produce diabetes insípida o hiperprolactinemia, ya que comprime el
infundíbulo e impide la llegada de la dopamina a la hipófisis anterior. Está bien delimitada, suele
ser asintomática, pero en ocasiones puede dar diabetes insípida

Cordomas selares

MENINGIOMAS: Son raros, aspecto HIPERINTESNO DIFUSO, sin medio de contraste, difícil de
distinguir de adenoma hipofisario, adenoma no funcionante, pueden causar erosiono sea y
síntomas compresivos de quiasma óptico, afectación de los pares craneales

METASTASIS PITUITARIAS: Las que son de origen hematológico, casi siempre se colocan en la
hipófisis posterior, dando lugar a diabetes insípida, la causa más frecuente es en cáncer de seno, el
diagnóstico definitivo necesita de una biopsia

HAMARTOMAS HIPOTALAMICOS Y GANGLIOCITOMAS: Pueden originarse de astrocitos,

oligondendrocitos o neuronas. Cuando son NEURONAS, pueden producir neuropeptidos
hipotalámicos como GHRH, CRH Y GnRH, este último da lugar a pubertad precoz, se puede tratar
con análogos de GnRH, siempre y cuando sean pulsos discretos, pero si le da altas dosis se
producen una insensibilización de la misma, y no responderá a la GnRH y dejara de producir
gonadotropinas

TUMORES DE CELULAS GERMINALES (DIGERMINOMAS, GERMINOMAS, TERATOMAS Y

CORIOCARCINOMAS): Pueden asociarse a diabetes insípida, trastornos visuales, pubertad precoz,
trastornos de la sed y grados variables de hipopituitarismo. Muchos pacientes tienen talla corta y
deficiencia de GH

GLIOMAS HIPOTALAMICOS Y GLIOMAS OPTICOS: Principalmente en la infancia y usualmente se

presentan con pérdida de la visa, se da más en niños. 30% de los casos están asociados con la
NEUROFIBROMATOSIS (enfermedad genética)
El 72% de masas selares y paraselares son el ADENOMA PITUITARIO, seguido de QUISTES (Rathke,
craneofaringioma), luego meningioma, cordomas, hipófisis linfocitarias, metástasis: cáncer de
mama, apoplejía con masa, aneurisma carotideo, silla turca vacía y masas no diagnosticadas

ADENOMAS PITUITARIOS

Causa más común de hipopituitarismo y síndromes de hipersecreción hormonal en adultos

Hacen el 15% de las neoplasias intracraneales

Son raras 80 casos por 100mil habitantes

En la Autopsia el 25% d casos albera un microadenoma insospechado

Estudios de imagen el 10% de personas tienen un microadenoma inaparente, menor a 6mm

ADENOMAS PITUITARIOS

Se les llama mciroadenomas, cuando miden menos de 1 cm y macroadenomas cuando miden 1 cm

o mas

Estos tumores en 99% benignos

Origen en uno de los cinco tipos de células de la hipófisis anterior

Se caracterizan por manifestación de resistencia a la retroalimentación, por lo que funcionan de

forma AUTONOMA, se les llama así porque no se pueden regular

Estos adenomas son tumores monoclonales (Todas las células que forman parte del tumor, se
originaron de 1 células que sufrió 1 o 2 mutaciones genéticas)

Entre todos los adenomas, los MAS FRECUENTES son los PROLACTINOMAS y los ADENOMAS NO
FUNCIONANTES, la célula que da origen al no funcionante son las células que producen
Gonadotropinas, pero estos no consiguen ensamblar la subunidad alfa y beta correctamente por
lo que no consiguen secretar los heterodimeros a la circulación, se demoran en ser diagnosticados,
cuando son diagnosticados, ya provoca perdida visual y grados variables de hipopituitarismo y el
tercer tipo más frecuentes es EL QUE PRODUCE HORMONA DE CRECIMIENTO, el que da lugar a
acromegalia, luego viene el ADENOMA PRODUCTOR DE ACTH y son los que dan lugar a la
enfermedad de Cushing, que no es lo mismo que el síndrome de Cushing que se da por exceso de
cortisol y finalmente el tumor más raro ADENOMA PRODUCTOR DE TSH que produce
hipertiroidismo, con elevación de T4 y T3 y cuya TSH puede estar normal o elevada

SINDROMES GENTICOS ASOCIADOS A TUMORES PITUITARIOS

Es importante porque si se diagnostica un tumor pituitario hay que sospechar en estos síndromes,
por la manifestación de otros problemas endocrinológicos y que cuando es algún gen afectado,
también se debe investigar a los familiares del paciente
MEN1 (Neoplasia endocrinos múltiple 1): Posee el gen mutado MEN1 y las manifestaciones
clínicas son hiperparatiroidismo, tumores neuroendocrinos pancreáticos, carcinoides intestinales,
adenomas adrenales y presenta tumores pituitarios en un 40%, por lo general PROLACTINOMA. Se
pide niveles séricos de CALCIO para descartar hiperparatiroidismo, si tiene elevados los niveles, lo
más seguro es que tengo MEN 1, se hereda de manera autosómico dominante, todos los hijos
deberán ser valorados

MEN4 (Neoplasia endocrina múltiple 4): Posee el gen mutado CDKNIB y las manifestaciones
clínicas son hiperparatiroidismo y adenomas pituitarios

COMPLEJO CARNEY: Posee el gen mutado PRKAR y la manifestación clínica son adenomas
pituitarios (funcionantes o no funcionantes), mixomas atriales, Schwanomas y la hiperplasia
adrenal

ADENOMAS PITUITARIOS FAMILIARES: Gen afectado AIP y se manifiesta clínicamente como

acromegalia
SINDROMES TUMORALES DE LA PITUITARIA ANTERIOR (3 capitulo)

La causa más común de hipopituitarismo son los tumores en la hipófisis anterior, o consecuencia
del tratamiento de la hipófisis

Lesiones pares craneales, cerca de la hipófisis

ANATOMIA DE LA HIPOFISIS

Descansa sobre la silla turca, que se encuentra en el esfenoides, formando parte del esfenoide a
cada lado de la silla turca está el seno cavernoso, se encuentra cruzando la carótida interna y hacia
los músculos extra oculares (3 pares craneales, motor ocular externo, patético y motor ocular
común) También pasa la primera y segunda rama del V par craneal.

Un tumor INVASIVO del seno cavernosos, puede comprimir a la carótida o los pares craneales y
producir síntomas específicos

Quiasma óptico se encuentra por encima de la hipófisis, relativamente cerca, por lo que un tumor
que crezca y comprima el quiasma óptico puede producir un cuadro clínico

Rara vez los tumores invasivos pueden llegar a presionar el lóbulo temporal, y produce epilepsia
psicomotora

PRESENTACION CLINICA EFECTOS DE MASA

Quiasma Óptico: Perdida de la percepción del color ROJO, hemianopsia bitemporal, defecto
temporal superior, escotomas y ceguera

Hipotálamo: Desregulación térmica, desordenes de la sed/apetito (pacientes hemodiluidos),

obesidad, diabetes insípida

Lóbulo Frontal: Desordenes de personalidad y anosmia

Seno cavernoso: Oftalmoplejia con o sin ptosis o diplopía, amortiguamiento facial

Cerebro: Cefaleas, hidrocefalia y demencia

ESTUDIOS DE IMAGEN

Resonancia magnética nuclear: Tiene una resolución superior, no utiliza radiación ionizante, si no
unos imanes sobre el campo magnético, convierte esa señal en una imagen, otra diferencia es que
no se utilizan medios de contrastes yodados, sino paramagnéticas como el GADOLINIO. La
resonancia NO VISUALIZA ESTRUCTURAS OSEAS. Valor elevado. Es la que se emplea actualmente.

Tomografía axial computarizada: Son rayos X utiliza como medio de contraste el YODO, medios
yodados, se puede dar diferentes tipos de reacciones alérgicas al yodo. Si se realiza con mucha
frecuencia puede afectar al CRISTALINO. Ve y se grafican los huesos. Cuesta menos
CORTE CORONAL: Especifico para ver la hipófisis (MEJOR) Se ve una hipófisis un poco hundida,
piso convexo = lesión en la hipófisis

Corte AXIALES: Lesiones a nivel de la convexidad

Corte Sagital: Bueno corte para la hipófisis, en la hipófisis posterior normalmente sin contraste se
ve una zona HIPERINTENSA, se debe a la presencia de proteínas que transportan la hormona
antidiurética

Entre el 10 y 38% de voluntarios sanos tienen una lesión selar, la mayoría menor de 10mm
denominada MICROADENOMA, no es raro

MACROADENOMA, tiene más de 1 cm de tamaño, nace de la hipófisis y se expande hasta arriba

comprime el quiasma, pero no el seno cavernoso

CRANEOFARINGOMA: Respeta la hipófisis, todo el tumor se expande para arriba, es una lesión
grande SUPRASELAR, puede producir diabetes insípida y alteración de campos visuales

EVALUACION NEURO-OFTALMOLOGICA

Aquí se medirá la agudeza visual, motilidad ocular, examen de fondo de ojo, edema de papila,
nervio óptico está sufriendo y valoración cuantitativa de los campos visuales CAMPIMETRIA

Ya que la pituitaria tiene mucha relación con la pituitaria por estar en relación con el nervio óptico,
el tercer par craneal

Lesión típica del quiasma óptico es hemianopsia bi-temporal, siendo la más característica en
tumor hipofisario

Lesión del nervio óptico es una ceguera unilateral

PRESENTACION CLINICA

Hipopituitarismo

Deficiencia de GH en un 87%

Deficiencia de LH/FSH: 72%

Deficiencia de ACTH: 30%

Deficiencia de TSH: 24%

La deficiencia más frecuente es la de GH, que en adultos puede pasar desapercibida, por lo que en
los adultos la MANIFESTACION mas frecuente es deficiencia de LH/FSH

Si hay más de 2 deficiencias de hormonas como LH/FSH y ACTH, lo mas probable es que TAMBIEN
tenga deficiencia de GH
EVALUACION HORMONAL

Hipopituitarismo

Hipoadrenalismo: Cortisol am y ACTH. Cortisol am bajo de 3 es casi seguro de Insuficiencias

suprarrenal. Entre 3 y 18 no descarta que el paciente pueda tener deficiencia parcial de ACTH. Más
de 18, no tiene deficiencia. CORTIOSL BAJO mas ACTH normal o bajo = HIPOADRENALISMO
CENTRAL. Descartar deficiencia parcial, se hace pruebas de estimulación. En la prueba de
estimulación con insulina se puede evaluar tanto GH como ACTH

Hipotiroidismo: Tiroxina y TSH. TIROXINA BAJO y normal o bajo de TSH: Hipotiroidismo central

Hipogonadismo: Testosterona y LH, FSH, Estradiol y LH/FSH. Varones: Testosterona baja, con
gonadotropinas bajas o normales = Hipogonadimso central. Mujeres: Estradiol bajo con
gonadotropinas bajas o normales = Hipogonadismo central, en mujeres pre menopaúsicas con
amenorrea. Si no tiene amenorrea, no tiene sentido valorar hipogonadismo. En mujeres post-
menopaúsicas se sospecha si las gonadotropinas están normales o bajas, ya que las
gonadotropinas en estas mujeres están elevadas

Deficiencia de GH: Pruebas de estimulación de GH

PRESENTACION CLINICA

Hipersecreción hormonal

Prolactinomas (Mujeres: amenorrea, galactorrea) Hombres: Hipogonadismo

Adenomas productores de GH (INFANCIA: gigantismo, ADULOTS: acromegalia)

Adenomas productores de ACTH (Enfermedad de cushing)

Adenomas productores de TSH (Hipertiroidismo)

Adenomas no funcionantes (Productores de LH/FSH) Mas clínica tipo efecto de masa

Atención con las elevaciones de la prolactina, porque cualquier tumor selar o paraselar que
compriman el tallo pituitario e impida la llegada de la dopamina, produce HIPERPROLACTINEMIA,
es característico concentraciones menores a 100 y rara vez niveles más altos de 100,
uniformemente menos de 200. Cuando prolactina esta elevada a más de 200 estamos seguros de
que es un adenoma productor de prolactina , pero están elevadas entre 60 y 100, eso no
necesariamente es un prolactinoma, ya que puede ser por compresión del tallo pituitario

EVALUACION HORMONAL

Prolactinoma: Prolactina sérica, mayor a 200 es un prolactinoma

Acromegalia: Primero los niveles de IGF-1, si están aumentados, entonces la prueba que confirma
la acromegalia es la prueba de tolerancia oral a la glucosa, se le da al paciente una carga de
glucosa de 75gr y se mide la hormona de crecimiento a los 0, 30 y 60 minutos, la GH normalmente
en la carga de glucosa se suprime completamente, por lo que en pacientes con acromegalia al
minuto 0 tiene GH alta y no baja con el tiempo, este resultado es diagnóstico de adenoma

Enfermedad de Cushing: El cortisol libre urinario en 24 horas y una prueba de supresión con
dexametasona de 1mg a las 23:00 es una prueba para conocer si el exceso de cortisol, se suprime
con dexametasona, los tumores hormonales se caracterizan por ser resistentes a la
RETROALIEMNTACION, si al día siguiente el cortisol sigue alto, pese a la dexametasona se piensa
en enfermedad de Cushing

OPCIONES TERAPEUTICAS

CIRUGIA TRANSESFENOIDAL
VALORACION DE LABORATORIO

Respuesta de GH a estimulos provocativos es menor a 7ng/ml

No es útil medir la GH al azar

Antes de llevar acabo los estimulos, se debe descartar que haya una deficienica de TSH o ACTH,
porque la deficiencia de TSH provoca un hipotiroidismo y en este hiportiroidismos cualqueira que
sea los niños no responden al estimulo provocativo, dando lugar a un falso positivo

Los niveles séricos de IGF-1 ( hromona que se produce en repsuesta a la hormona de creciemitno)
no es útil para el diagnsotico. Las concetraciones séricas de esat hroomoa son MUY BAJAS, por lo
que no permite discriminar niveles bajos de normales bajos

CONFIRMACION DE DEFICIENCIA DE GH

Resonancia magnética de la pituitaria, Negativa es decir normal, se puede pensar en hacer

estudios moleculares, por numerosas mutaciones genéticas

Varias pribeas de estimulos provocativos

Pruebas de tamizaje, poco invasicas y simples y si el niño pasa las pruebas, se puede descaratra la
deficiencia de igf-1 y aquí están el ejericico, levodopa y cloninina. La cloninina se realiza en el paisa
es un antihipertensivo. Al niño se le da 1 dosis por kg de peso y la repsuesta NORMAL ES
ELEVACION DE GH, si pasa la prueba midiendo a 30, 60, 90, etc. Si en todod estos es mayores a
7ng/ml se DESCARTA la deficiencia de IGF-1. Si no pasa la preba de clonidina, se pasa a realizar los
tests definitivos

La prueba de ejercicio, es que ttars un ejericico intenso se provoque un aumento de los niveles de
hromona de crecimeitno

En los test definitivos están la Arginina, glucagón e insulina. Se realiza en el Ecuador la prueba de
insulina

Cuando se Diagnsotico con deficiencida de GH, aparte de investigar la causa, se debe comenzar a
tratar con hormona de crecimiento (hrGH = hormona de crecimiento humana recombinante) de
0.02 a 0.05 mg/kg/ dia via Subcutanea

Se administra hasta que el niño deja de crecer o la edad osea es la de una persona adulta ( aprox
15 en mujeres y 17 en hombres)

En el síndrome de Turner se puede usar como traqtamiento a la hrGH, donde las niñas lograron
crecer hasta 16cm mas

INDICACIONES AUTORIZADAS DE HORMOA DE CRECIMIENTO

Deficiencia de hormona de crecimiento

Sindrome de Turner

Sindrome de Prader-willi

Talla corta asociada a Insuficiencia renalc roñica

Talla corta asociada a retaso de crecimiento intrauterino

Talla corta idiopatia ( EN EE.UU) Sin tarstiorno hormonal, ni enfermedad importante RESULTADO
MENOS ALENTADORES, no mas de 5 o 6 cm

DEFICIENCIA DE HORMOA DE CRECIMEINTO EN ADULTOS

Tumor enla hipófisis en la edad adulta, por el tumor o tratameinto da lugar a deficienica. Algunos
de los audltos ya fueron diagnsoticado en niños de esta deficiencia

La deficieincia de GH en el adulto es causado por un daño adquirido en el hpotalamo o la pituitaria

Orden de afeccion: GH, FSH/LG, TSH y finalmente ACTH

Los adultos que fueron diagsnoticado en la infancia deben se reevaludaos para confirmar, el 20%
de estos adultos no confirman el diagsnotico

INDICACIONES PARA EVALUAR GH EN EL ADULTO

Cirugia de hipófisis

Tumor pituitaria o hipotalámica

Historia de irradiación craneal

Evidnecia radiológica de lesión pituitaria

Deficiencia de GH en la infancia

CONSECUENCIAS DE LA DEFICINICA DE GH EN EL ADULTO

Alteracion de la calidad de vida ( Cansancio, falta de energía)

Cmabios en la composición corporal ( Aumento del porcentaje del tejido adiposo, Efecto lipolitico
de la GH, dificultad para bajr de peso y desahacer de tejido adiposo)

Reduccion de la capacidad para el ejercicio

Factores de riesgo de CardioVascular (DIsminucuon del HDL)

Mortalidad CVX3

PRUEBAS DE ESTIMULACION

Prueba de hipoglucemia insulinica, se toman muestras cuando la glucemia baja a los 40mg/dl,
valor que indica una hipoglucemia franca, la respuesta de esta hipoglucemia es plana no pasa de
5ng/dl, siendo llo normal mayor a 10

TRATAMIENTO DE LA DEFICIENCIA DE GH EN EL ADULTO

El tratamiento es de 0.1 a 0.2 mg/dia subcutatena hasta un máximo de 1.25 mg/dia. Se comienza
con dosis bajas y se monitorea para mantener un equilibrio
Contraindicaciones: Neoplasia activa, Hipertension intracraneal, Diabetes mellitus masl controlada
y retinopatía

BENEFICIOS DEL TRATAMEINTO

Aumento de la masa corporal magra

Disminucion de la amsa corporal grasa

Aumento de HDL

Mejora densis osea

Mejoria calidad de vida

Mejora en la tasa de mortalidad

EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO

30% retención de liquidos, dolor articular y síndrome de tuner carpiano

40% mialgias y parestesias

Calibracion de la dosis de insulina (Mas dosis de insulina)

Raro: Cefaleas, aumento de la presión intracraneal, HTA y tinnitus

DEFICIENCIA DE ACTH

Insuficienica suprarenal secundaria o central

Se porduce Cansancio, debilidad, anorexia, nauseas y vomito, perdida de peso, hipoglucemia

típicos síntomas de DEFICIENCIA DE CORTISOL

No hay hiperpigmentacion ( NO hay exceso de ACTH, que es la que causa hiperpigmentacion)

No hay deficiencia de mineralocorticoides (Potasio normal y no presiona rterila baja, porque la

aldosterona NO ESTA CONTROLADA POR LA ACTH)

DEFICIENCIA AISLADA DE ACTH

Es la supresión brusca de tratameinto en pacientes tratados con dosis farmacologixas de

glucocorticoides EJEMPLOS: En paciente con lupus eritemaoso sistémico, si por alguna razón no
puede recibir las dosis farmacológicas, pero no se puede SUPRIMIR ( Supresion del eje HPA)
Cuando el eje esta bajo este tratameinto farmacológico, el eje esta suprimido, y este puede estar
suspendido por meses, por lo que no hay ue suspenderlo NUNCA de manera brusca, por lo que se
debe dar dosis farmacológicas (dosis normales que el cuerpo produciría) Dosis de mantenimiento
no farmacológica: CORTISOL: 20-25 mg diarios. PREDNISONA: 5mg diarios, nunca se les quita el
tratamiento a los pacientes por hacer la Deficienica de ACTH

Luego de cirugía de un adenoma pituitario productor de ACTH osea luego de la ENFERMEDAD DE

CUSHING. Si la cirugía es exitosa y se saca el adenoma, el paicnte va hacer una insuficieica
suprarrenal, porque las células están suprimidas y se van a demorar depsetar meses. Por lo que
neceista tratamiento on dosis fisiológicas hasta que la hipófisis se despierte y cumpla su funcion

DEFICIENCIA COMBINADA CON OTRAS HORMONAS PITUITARIAS

Efectos de masa de tumores pituitarios

DEFICIENICA PARCIAL DE ACTH

Se ve en paicentes con una lesión en la hipófisis o hipotálamo. La deficineica parcial signifca que el
paciente produce un poco de ACTH es capaz de hacerle trabajar a las suprarrenale,s para que estas
produzcan cortisol talvez que sea normal. Pero la hipófisis no puede SUBIR LA ACTH EN
SITUACIONES DE ESTRÉS, por lo que no puede subir los niveles de cortisol a niveles de estrés

SE evidencia cuando en presencia de una enfermedad medica o quirugica aguda, produce un

hipocortisolismo con síntomas, pone de manifiesta la disminución de la resevra de ACTH

DIAGNSOTICO DE LA DEFICIENCIA DE ACTH (SECUNDARIA)

Niveles bajos de cortisol y nivels ACTH inapropiadamente bajos o normal. ES SECUNDARIA

Ausencia de respuesta de cortisol a la estimulación de ACTH, Disminución parcial. NO aumenta

porque la ausencia de ACTH, hace que la suprarrnela se atrofia y no responde al estimulo de ACTH

Respuesta anormal de cortisol a hipoglucemia inducida por insulina. En condiciones normales una
hipoglucemia induce aumento de nivels séricos de cortisol mas de 18 a 20 ug/dl

Respuesta anormal de cortisol a metirapona o CRH, bloquea una enzima de sisntesis de cortisol en
las suprarrenales

Cortisol am

Menor de 3ug/dl: Deficienica definitiva

Mayor de 18 ug/dl: No hay deficiencia

Mas de 3 y menos de 18 ug/dl: Sospechoso Evaular reserva, es decir con la prueba de metirapona,
hipoglucemia o prueba de estimulación con ACTH. Tiene niveles de cortisol que pueden ser
considerados normal porque va desde 3 a 25, ¿pero con esa cantidad va a responder al estrés?, si
puede tener una deficienica PARCIAL
PRUEBA DE METIRAPONA, impide que la 11 decoxycortisol, se convierta en cortisol, en als
suprarrenales, por lo que al dar metirapona, baja el cortisol y aumenta la ACTH que estimula los
procesos y se porduce aumento de la 11 decoxycortisol, por lo que la prueba mide los niveles de
11 decoxycortisolm a la final refelja lo que pasa con la ACTH, si aumenta el 11 aumenta el cortisol
si hay deficiencia de 11 hay deficienica de cortisol

TRATAMIENTO DE DEFICIT DE ACTH

Tratamiento con glucocorticoides mejora la mayoría de las manofestaciones de la deficicinecia de

ACTH

HIDROCORTISONA: Vida media corta, de no ams de 8 horas por lo que debe tomar en dosis
dividaida . Dosis diaria es de 25mg/dia divida en 2 a 3 dosis. Remedar el ritmo circadiano. 15mg a
las 7 u 8 am, 5mg a las 2 de la tarde y 5mg a las 5 de la tarde

PREDNISONA: 5mg/dia, se adminsitra diariamente, sineod la dosis máximo al de 5 mg, auqnue en

algunos pacientes puede ser dosis farmacológica.

La dosis diaria debe aumentarse varais veces durante eriodos de enfermedad aguda o estrés fisicio
o emocional

DEFICIENCIA DE GONADOTROPINAS

Es la forma de presentación ams frecuebte de hipopituitarismos en adultos. En las mujres produce

amenorrea, por lo que se consulta inmediiatamnete, por lo que la defiicniea de esta es la
presentación clínica ams frecuente

Lad deficineia de esta es una señal de lesión pituitaria o hipotalamia o de una hiperprolactinemia,
porque estatiene efecto inhibidor de impulsos hipotalámicos y a nivel ovárico

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO AISLADO

-Congenitos: Tales como el síndrome de Kallma el ams freceunte que es la deficiencia de las
neuroans que producen GnRH, que no migraron del bulbo olfatorio aporpoiadamente. Mutaciones
en el gen del receptor de GnRH, o mutaciones en los genes de la cadena beta de LH o FSH

-Adquiridos: Que son freceuntes y se dan por anorexia nerviosa, estrés, ayuno prolongado,
ejericcio extremo e idiopático. Se dan vías que inhiben a los pulsos hipotalámicos, por lo que la
hipófisis deja de trabajar y los ovarios dejan de trabajar. Los debios al estrés son reversibles

MANIFESTACIONES CLINIAS

Depende en quien y cuando ocuure

En mujeres premenopuasicos: SE observa una función ovárica disminuida, clinicmanete se observa
como

Oligomenorrea: ciclos mayores a 40, Amenorrea ciclos que durna ams de 3 meses

Infertilidad

Sequedad vaginal, por flat de etsres

Disminucion de la libido

Atrofia de las mamas

Osteoporsisis. Por déficit de hormonas

En varones adultos: Se da lugar insuficienica testicular secundaria, que clinicmanete se ve como

Disminucion de lalibido/potencia

Infertilidad

Disminucion de la masa muscular

Diminucion de la masa muscular

Dimsinucion de la barba y vello croporal

Testículos suaves

Arrugas faciales finas

Osteoporosis

EXAMENES DE LABORATORIO

Niveles de Testossternoa o estrógenos bajos como repsuesta a una Lh/ FSH bajos o
inapropioadamente noramles, da lugar a deficienica de gonadotropinas central o secundario

La prueba de estimulación con GnRH, para medir la repsuesta de LH y FSH, rara vez se hacen
porque al falta de repsuetsa no necesariamente indica un problema pituitario, porque la hipófisis
se puede demorar un tiempo a responder a GnRH

En el síndrome de Kallman, la estimulación continua con GnRh hace que la hipófisis depsierte, con
varios tiempo de evolución, pero incialmente es plana

Es importante hacer una resosncia magnético nucelar en sospecha de esta deficienica de

gonadotropinas

TRATAMIENTO
Hombres: Testosterona (Consigue mantenimiento de genitales externos, vello pubiano,
erecciones, caracteres sexuales secudnarios, comportamiento sexual masculino, efectos
anabólicos como función msucular y masa osea)

Inyeccion Intramsucular cada 1 a 4 semanas (PRIMOTESTON DEPOT) Enantato de testosterona

Gel de testosterona, administración diaria

Mujeres: Reemplazo cíclico de estrógenos y progesterona (mantenimiento de los caracteres

secundarios, integridad de la mucosa del tracto genital urinario

Reciben estrógenos desde el 1er dia ahsta el dia 28 y la proegetseorn los ultimso 15 dias del ciclo.
El dia 28 se suponde el tratameinto de estrogenso y progesterona y esto ocasióna un
desprendimeitnod el endometria es decir la menstruación. De esa forma se tiene menstruación
regular. Ya que si no hay menstruación es un FCATOR DE RIEGSO DE CANCER DE ENDOMETRIO

Con la progesterona conseguimios que se trasnforme en un endometrio secretor

Cuanod tratamos la infetrtilidad le tratamiento con estrógenos y porgesteron ciclcicos no

funciona, por lo que en caso de hombres, se debe estimualr la proliferación de celuals germinales
y en las muejres debemos provoar la ovulación, ya que el tratameinto con los etsrogenos y
progesterona provoca una mestruacion falsa. Por lo que para mejorar la fertilidad se tiene que
inducir la ovulación

INDUCCION DE FERTILIDAD

-Terapia con gonadotropinas

Mujer Administracion de gonadotropinas menopausicas hMG (Hormonas purificadas de mjeres) o

FHS recombiante humana (mas cara), esta produce maduración folicular, primera se adminitra
inyecciones diarias, se monitorea la progresión y maduración folicuar con ecografía y al dia 15 se
utiliza Gonadotropina coriónica gumana que tiene actividad LH o hrLH , induce la ovulación y se
puede producir la fecundación. Una vez que haya dado a luz se vuelve al tratameitno de
mantenimeinto

Varon: Se utiliza primero la gonadotropina coriónica humana que tiene actividad LH estimula a las
células de Leyding para producir testosterona intratesticular, que es crucial para que se estimula la
espermatogénesis. La admitracion de esta hormoan se llega a estimular bein la espermatogénesis,
2 o 3 meses de taratmeinto funciona bien, si el trataeinto no songigue estimular bien la
espermatogensis solo ahí se debe asociar gonadoptoina menopausica humana que induce la
MADURACION de los espermatozoides

DIFERENCIA DE TESTOSTERONA EXTERNA Y TESTOSTERONA INTARTESTICULAR: Cuando le

inyectamos testosterona por via parenteral de modod que las concetraciones séricas de
testosteorna se nromalizan, pero las intratesticulares no son alta. Por el otro lado cuadno damos
gonadotprinas las concetraciones intratesticulares serán enormes, por lo que el incio de la
espermatogensis demando de cantidades altas de testosterona intratesticualr
En pacientes con una hipófisis intacta, peor tiene hipogonadismo, por ejemplo el síndrome de
Kallman, que no producen Grh, pero con hipófisis INTACTA, la terapia PULSATIL CON GnRH, con
bomba de infusión, produce una estimulación suficiente de la hipófisis, la cual estimula al ovario a
funcionar