FORMATO Codigo: ADEM-UN17-PTZC

PERMISO DE TRABAJO EN ZONAS DE ALTA Versión: 0

Página 1 de 1
CONCENTRACION DE CIANURO

ZONAS DE TRABAJO CON CIANURO

SI NO SI NO
TUBERIAS DE TRANSFERENCIA TANQUES
VALVULAS MANHOLE
UNIONES, BRIDAS MANIFOLD
BOMBAS, SELLOS PURGAS

TUBERIAS DE DOSIFICACION FLUJOMETRO, SENSOR PH, NIVEL

MOTIVO DEL TRABAJO

NOMBRES Y APELLIDOS FOTOCHECK ZONA ESPECÍFICA DEL TRABAJO

1.
2.
3.
4.
5.
_
TRABAJO AUTORIZADO PARA EL DIA / / (Máximo 1 día)

HORARIO DE INGRESO: DESDE hrs. (a.m. p.m. ) HASTA hrs. (a.m. p.m. )

EMPRESA A LA QUE PERTENECE:

RESPONSABLE (de la Contratista): _Firma:

SUPERVISOR DE GUARDIA OPERACIONES: Firma:

SUPERVISOR DE MANTENIMIENTO: Firma:

PREVENCIONISTA: Firma:

FECHA DEL TRÁMITE : DE DEL 2,0 .

==========================================================================

Este documento no será controlado en formato impreso